Sinusbodenelevation mit einem gesinterten, natürlichen Knochenmineral

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Einleitung: Implantatgetragene, prothetische Versorgungen des seitlichen Oberkiefers bedürfen nicht selten einer Anhebung des Kieferhöhlenbodens, um Implantate ausreichender Länge langzeitstabil aufnehmen zu können. Dieses als Sinusbodenelevation oder Sinuslift bezeichnete Verfahren stellt die häufigste Therapieform vertikaler Knochendefizite der Maxilla dar.

Zielsetzung: Ziel der vorliegenden Untersuchung war die histologische und klinische Bewertung eines xenogenen Knochenersatzmaterials (BEGO OSS, BEGO Implant Systems, Bremen) für die Indikationen ein- und zweizeitige Sinusbo-
denelevation.

Material und Methode: Bei zwölf Patienten wurden insgesamt 15 simultane oder zweizeitige Sinusbodenelevationen durchgeführt. Sie wurden klinisch sowie bei zweizeitiger Vorgehensweise auch histologisch und histomorphometrisch nachuntersucht. Die Heilungsperiode betrug sechs Monate.

Ergebnisse: Klinisch zeigte sich bei allen Patienten nach komplikationsloser primärer Wundheilung eine gute knöcherne Konsolidierung des fazialen Kieferhöhlenfensters. Resorptionen oder Dislokationen des Materials ließen sich nicht feststellen. Röntgenologisch wurde eine deutliche Volumenstabilität beobachtet. Histologisch zeigte sich regelhaft eine vollständige knöcherne Integration der Augmentate. Dabei betrug der Anteil neu gebildeten Knochens innerhalb der augmentierten Bereiche 25,8–49,6 %. Der Anteil an Knochenersatzmaterial betrug 28,6–38,5 %.

Schlussfolgerung: BEGO OSS als osteokonduktives Augmentationsmaterial im Sinus wird innerhalb von sechs Monaten volumenstabil ossär integriert und ist für die ein- und zweizeitige Sinusbodenelevation geeignet.

Schlüsselwörter: Augmentation; Knochenersatzmaterial; Sinuslift; Hartgewebsmanagement; bovin; Hydroxylapatit

Einleitung

Die Sinusbodenelevation gehört heute zu den am häufigsten durchgeführten regenerativen Maßnahmen in der dentalen Implantologie. Sie basiert auf dem Prinzip der Anhebung der basalen Kieferhöhlenschleimhaut und Einlagerung einer Matrix, die im weiteren Heilungsprozess knöchern regeneriert wird [18, 21].

Während vor einigen Jahren der patienteneigene Knochen noch uneingeschränkt den Goldstandard repräsentierte, haben sich in der jüngeren Vergangenheit gerade bei ausgedehnter oder mittelgradiger Restknochenhöhe auch mit Knochenersatzmaterialien gute Ergebnisse erzielen lassen. Dabei ist zu beachten, dass allein das autogene Transplantat vitale Knochenzellen enthält und somit zur direkten Osteogenese befähigt ist [12, 16, 25]. Autogener Knochen steht jedoch nicht unbegrenzt zur Verfügung und muss zumeist an anderen Operationsstellen gewonnen werden. Dies führt zu einer erhöhten Patientenmorbidität [4, 13].

Seit vielen Jahren sind diverse Knochenersatzmaterialien erhältlich, die sich nach unterschiedlichen Gesichtspunkten klassifizieren lassen. Weit verbreitet ist die Einteilung nach der Herkunft, bei der sich natürliche Knochenmatrizes von synthetisch hergestellten Materialien abgrenzen. Bei den natürlichen Materialien sind menschliche (allogene) und tierische (xenogene) Knochenmineralien etabliert. Eine Sonderrolle spielen pflanzliche (phykogene) Gewebe. Chemisch betrachtet bestehen die natürlichen Materialien überwiegend aus Hydroxylapatit. Synthetisch hergestellte Materialien sind Trikalziumphosphate, synthetisch hergestelltes Hydroxylapatit und die bioaktiven Gläser. Gerade die ß-Form der Trikalziumphosphate hat eine vollständige Degradierbarkeit gezeigt [24]. Die Biodegradation war jedoch auch mit einem Volumenverlust des Augmentates vergesellschaftet, wenngleich sich die Regeneration im Vergleich zu autogenem Material kaum unterscheidet [19, 25].

Prinzipiell gibt es vier unterschiedliche Reaktionsmöglichkeiten, wie ein Körper auf ein nicht-vitales, keramisches Knochenaugmentat reagiert: Als ossäre Organisation wird der Umbau in vitales Knochengewebe mit vollständiger Resorption des Knochenersatzmaterials bezeichnet. Ihr steht die Ausbildung eines keramo-ossären Regenerates gegenüber, bei dem das Ersatzmaterial zunächst knöchern eingeschieden und im Rahmen des natürlichen Remodelings nur sehr langsam resorbiert wird. Je nach Resorptionskinetik lassen sich daher bei einigen Knochenersatzmaterialien auch nach vielen Jahren histologisch noch Anteile der Granulate nachweisen. Diese erscheinen meist reizlos in die neu gebildete Hartsubstanz eingebettet. Als Misserfolg ist die fibröse Einscheidung des Materials im Sinne einer Fremdkörperreaktion zu sehen, ebenso wie eine Infektion mit nachfolgendem Verlust des Augmentates.

Welche dieser vier Möglichkeiten tatsächlich eintritt, hängt neben einer Vielzahl anderer Faktoren von der Wahl des eingesetzten Materials ab [14]. Zudem ist zu beachten, dass alle genannten Materialien – solange sie nicht mit Wachstumsfaktoren kombiniert werden – nur osteokonduktiv wirksam sind und damit lediglich als Leitschiene für die Knochenneubildung dienen [3, 10].

Ziel der vorliegenden Fallstudie ist die klinische und histologische Untersuchung eines natürlichen xenogenen Knochenersatzmaterials BEGO OSS (BEGO Implant Systems GmbH & Co. KG, Bremen, Deutschland) für die Indikationen ein- oder zweizeitige Sinusbodenelevation.

Material und Methoden

In die Studie eingeschlossen wurden zwölf gesunde Patienten (n = 12; Durchschnittsalter 54,4 Jahre). Alle Patienten wiesen bei guter Mundhygiene mindestens eine implantologisch zu versorgende Freiend- oder Schaltlückensituation im seitlichen Oberkiefer auf. Die Grenze zwischen ein- und zweizeitigem Sinuslift wurde in Anlehnung an die zu erwartende Primärstabilität der einzubringenden Implantate auf 5 mm Restknochenhöhe festgelegt. Zum Teil erfolgten die Eingriffe unter Augmentation weiterer Bereiche. Insgesamt fanden neun simultane und sechs zweizeitige Sinusbodenelevationen statt.

In Lokalanästhesie wurde nach krestaler Schnittführung ein Mukoperiostlappen gebildet und die faziale Kieferhöhlenwand dargestellt. Das Kieferhöhlenfenster wurde mit rotierenden Instrumenten oder Piezosurgery angelegt und die Schneider‘sche Membran kranialisiert. Bei zweizeitiger Vorgehensweise folgte nun das Einbringen des Knochenersatzmaterials BEGO OSS der Partikelgröße 1–2 mm bei einem Volumen von 1–5 ml. Auf eine Beimischung von autogenem Knochen wurde verzichtet. Bei einzeitiger Vorgehensweise erfolgte zeitgleich das Einbringen eines oder mehrerer Implantate entsprechend dem Protokoll des jeweiligen Herstellers. Dabei wurde die Schneider‘sche Membran mit einem Raspartorium geschützt. Zuletzt wurde das Kieferhöhlenfenster mit einer nativen Perikardmembran (BEGO Collagen Membran, BEGO) abgedeckt und das Weichgewebe speicheldicht vernäht. Eine postoperative Röntgenkontrolle schloss die Behandlung ab (Abb. 1–5, Abb. 11–16).

Nachkontrollen erfolgten in der Regel einen Tag sowie 7–10 Tage postoperativ sowie sechs Monate später im Rahmen der Freilegungsoperation bzw. Implantateinbringung und erneuter Röntgenkontrolle (Abb. 6, 17). Im Rahmen des klinischen Re-Entrys wurde die faziale Kieferhöhlenwand erneut dargestellt und visuell und taktil hinsichtlich der knöchernen Regeneration beurteilt (Abb. 7, 18). Bei zweizeitiger Vorgehensweise wurden, das Einverständnis der Patienten vorausgesetzt, zudem die Primärbohrungen zur Positionierung eines Implantates durch eine Trepanbohrung ersetzt. Anschließend erfolgte die weitere Implantatinsertion nach dem Protokoll des jeweiligen Herstellers (Abb. 7–9, Abb. 19) und die Anfertigung einer Röntgenkontrolle (Abb. 10, 20). Die Biopsien wurden in 4 %iger Formalinlösung fixiert und hartgewebshistologisch in Semidünnschlifftechnik nach Donath [6] aufbereitet. Die histologische Beurteilung erfolgte nach Toluidinblau-Färbung anhand eines Lichtmikroskopes (Olympus BX50) unter Zuhilfenahme einer CCD-Kamera. Zusätzlich zu der allgemeinen histologischen Beurteilung wurden unter Zuhilfenahme eines computerbasierten Auswertungsprogramms (Cell D, Soft Imaging System, Münster) die augmentierten Bereiche als „region of interest“ definiert (Abb. 21) und der hierin enthaltene Flächenanteil an neu gebildetem Knochengewebe (Abb. 22) sowie verbliebenem Knochenersatzmaterial (Abb. 23) bestimmt.

Ergebnisse

Bei allen Patienten zeigte sich ein unauffälliger Heilungsverlauf. Es traten keine Nahtdehiszenzen, länger anhaltende Schwellungen oder Wundinfektionen auf. Im Rahmen der postoperativen Röntgenbilder nach Freilegung bzw. vor Implantatinsertion zeigte sich in allen Fällen eine deutliche Volumenstabilität der Augmentate. Die faziale Kieferhöhlenwand war klinisch bei allen Fällen knöchern regeneriert, während sich die einzelnen Granula noch schemenhaft vom umliegenden neuen Hartgewebe abgrenzen ließen. Zwischen und auf den einzelnen Partikeln hatte sich ein neues Hartgewebe gebildet, welches bei der taktilen Beurteilung eine deutliche Festigkeit, ähnlich wie Knochen, zeigte. Es ließ sich keine Dislokation oder Resorption der Augmentate feststellen. Bei den zweizeitigen Vorgehensweisen war bei allen Implantaten eine ausreichende Primärstabilität zu erzielen.

Histologisch zeigte sich in allen sechs Trepanen die Ausbildung eines vollständig knöchern regenerierten Augmentates (Abb. 11). Die Knochenersatzmaterialgranula (grau) ließen sich aufgrund ihres unterschiedlichen Färbeverhaltens deutlich vom neu gebildeten Hartgewebe (blau) abgrenzen. Die einzelnen Knochenersatzmaterial-Partikel waren zum überwiegenden Teil von einer dünnen Knochenmatrix umgeben und zeigten sich zudem durch neu gebildete Knochenbälkchen miteinander verbunden. Zwischen dem Hartgewebe war ein regelrechtes Knochenmark ersichtlich. Es ließ sich keine Fremdkörperreaktion feststellen. Eine Resorption des Materials war nach sechs Monaten maximaler Einheildauer nicht zu beobachten (Abb. 21). Übersichtsaufnahmen der Trepanhistologien sind in Abbildungen 24–29, die Patientendaten und Ergebnisse der histomorphometrischen Auswertungen in Tabelle 1 aufgeführt.

Diskussion

In der vorliegenden Arbeit wurde anhand einer Fallstudie ein nicht resorbierbares, granuläres Knochenersatzmaterial auf seine Eignung für die Sinusbodenelevation bewertet. Nach sechs Monaten Heilungsperiode zeigte sich bei allen Patienten klinisch und histologisch eine gute knöcherne Konsolidierung der Augmentate.

Betrachtet man die aktuelle Literatur, so lässt sich eine Vielzahl an Studien zu den unterschiedlichsten Augmentationsmaterialien bei der Sinusbodenelevation finden. Dabei zeigen sowohl autogenes Gewebe als auch die alloplastischen und xenogenen natürlichen Knochenmineralien vorhersagbar gute Ergebnisse. In einer aktuellen Übersichtsarbeit wird autogener Knochen als „Goldstandard“ allein für die Sinusbodenelevation sogar in Frage gestellt, da sich gerade im Sinus allein mit Knochenersatzmaterialien eine vollständige Regeneration erzielen lässt [9].

Im direkten Vergleich xenogener und allopastischer Knochenersatzmaterialien zeigte eine Mischung aus Eigenknochen und ß-TCP (1:1) nach zwölf Monaten Heilungsperiode im Sinus histologisch einen signifikant niedrigeren Anteil (32 %) neu gebildeten Knochens als eine Mischung von Eigenknochen mit xenogenem Knochenmineral (46 %). Die Autoren führten dies auf eine bessere Leitschienenfunktion des xenogenen Materials zurück [2]. In der vorliegenden Arbeit wurde ein Flächenanteil neu gebildeten Knochens von 25,8–49,6 % beobachtet. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Augmentationen ohne die Beimischung von autogenem Material und somit ohne weitere Patientenmorbidität durch die hiermit verbundene Eigenknochengewinnung erfolgte. Eine Übersichtsarbeit über 5128 Implantate, welche bis zu 102 Monate nach Einbringung nachuntersucht wurden, stellte in diesem Zusammenhang eine bessere Langzeitüberlebensrate von Implantaten nach externer Sinusbodenelevation mit alleiniger Anwendung von xenogenem Granulat als mit autologem oder alloplastischem Material fest [1].

Die in der vorliegenden Arbeit gewonnenen Histologien lassen auf eine gute Osteokonduktivität des eingesetzten Materials schließen (Abb. 24–29). Histologisch zeigt sich ein ähnliches Bild wie bei anderen xenogenen Materialien (vgl. [23]), wenn man die faziale Kieferhöhlenwand mit einer Kollagenmembran abdeckt. In dieser Studie waren die Granula eines anderen xenogenen Ersatzmaterials nach sechs bis zehn Monaten Heilungsperiode ebenfalls über neu gebildete Knochenbälkchen miteinander verbunden und zeigten keinerlei entzündliche Reaktion im Stroma.

In der vorliegenden Untersuchung wurde auf eine Beimischung von Eigenknochen verzichtet. Aus diesem Grunde konnte eine Regeneration nur von den basalen Kieferhöhlenanteilen bzw. der Schneider'schen Membran ausgehen.
Gerade hier erscheint die Abdeckung des lateralen Fensters mit einer Kollagenmembran im Sinne der gesteuerten Knochenregeneration als sinnvoll, um ein Einwachsen von Weichgewebe in den knöchernen Defektraum zu verhindern [5]. Zudem werden Sinusbodenelevationen gerne mit anderen augmentativen Verfahren kombiniert, bei denen eine
ggf. zusätzlich durchzuführende Periostschlitzung eine weitere Exposition von Bindegewebe bedingt. In der Literatur führte eine Abdeckung des lateralen Fensters zu einer signifikant gesteigerten Überlebensrate von Implantaten [7, 20, 22].

Das in dieser Studie verwendete Knochenersatzmaterial unterscheidet sich von anderen xenogenen natürlichen Knochenmineralien (z. B. BioOss, Geistlich Biomaterials, Schweiz) vor allem dahingehend, dass es im Rahmen einer Hochtemperaturbehandlung gesintert wird. Zusätzlich wird die Oberfläche durch eine Säurebehandlung angeraut. Die Anwendung hoher Temperaturen soll ein zusätzliches Maß an Sicherheit gewährleisten, während die Säurebehandlung die Hydrophilie der Oberfläche erhöht. Auf der anderen Seite hat die Sinterung bei hohen Temperaturen eine Erhöhung der Resorptionsstabilität zur Folge. Für andere xenogene Materialien hat sich zeigen lassen, dass auch ohne Sinterungsprozess Anteile des Knochenersatzmaterials zehn Jahre nach Augmentation histologisch nachweisbar sind [15]. Inwieweit das in der vorliegenden Studie verwendete Knochenersatzmaterial in das natürliche Remodeling des Knochens eingebunden wird und sich somit langfristig in vitalen Knochen umwandelt, kann erst durch noch durchzuführende histologische Langzeitstudien aufgedeckt werden.

Die guten histologischen und klinischen Ergebnisse von xenogenen Knochenersatzmaterialien können auf eine Vielzahl von Faktoren zurückgeführt werden. Zum einen sind diese Materialien aufgrund ihrer biologischen Herkunft sehr biokompatibel und weisen ähnliche biochemische Eigenschaften wie die menschliche Spongiosa auf. Zudem ist ihre Porengröße dem des menschlichen Knochens ähnlich. Es konnte für synthetische Hydroxylapatite gezeigt werden, dass Porengrößen unter 100 µm das Einsprießen von Blutgefäßen und damit die Knochenneubildung behindern können [8, 11]. All dies mag die gute Osteokonduktivität und somit eine schnelle Regeneration von xenogenen Augmentaten unterstützen. Zusätzlich ist aufgrund der langsamen Resorption eine deutlich verbesserte Volumenstabilität im Vergleich zu autogenem Knochen gewährleistet [17].

Schlussfolgerung

Es lässt sich feststellen, dass das untersuchte Knochenersatzmaterial BEGO OSS nach Anwendung bei der Sinusbodenelevation vorhersagbar knöchern integriert. Es zeigt innerhalb des Untersuchungszeitraumes von sechs Monaten keine wesentliche Resorption und eine gute Volumenstabilität. Für den direkten Vergleich mit anderen Knochenersatzmaterialien bedarf es der Durchführung weiterer klinischer Studien.

Korrespondenzadresse

PD Dr. Dr. Daniel Rothamel

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Plastische Gesichtschirurgie

Uniklinikum Köln

Kerpener Str. 62, 50937 Köln

Tel.: 0221/ 47887576

E-Mail: daniel.rothamel@uk-koeln.de

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Fussnoten

1 Universitätsklinikum Köln, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische
Gesichtschirurgie, Orale Chirurgie und Implantologie

2 Universitätsklinikum Düsseldorf, Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und
Aufnahme

3 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Nordwestdeutsche Kieferklinik,
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

4 Zahnarztpraxis, Münster

5 Zahnarztpraxis, Ra'anana, Israel

DOI 10.3238/ZZI.2011.0060


(Stand: 21.03.2011)

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