Kritische Rückschau für den Blick nach vorn

25. Jubiläums-Kongress der DGI

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Rund 2500 Teilnehmer konnte DGI- und Kongresspräsident Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, Kassel, auf dem 25. Jubiläumskongress der Deutschen Gesellschaft für Implantologie begrüßen, der vom
24. bis 26. November 2011 in Dresden stattfand. Experten beleuchteten auf der Tagung etablierte Verfahren ebenso kritisch wie die neuesten Trends.

Zahnimplantate sind heute ein fester Bestandteil der modernen Zahnheilkunde. Sie erhalten die Kaufähigkeit und Lebensqualität. „Die Implantologie ist keine Newcomer-Methode mehr“, betont DGI- und Kongresspräsident Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, Kassel. „60 Jahre nach den grundlegenden Forschungsarbeiten, die zeigten, dass Titan sich fest mit Knochen verbindet, verfügen wir in der Implantologie über ein solides Fundament an gesichertem Wissen.“

Nicht zuletzt deshalb befindet sich die Implantologie auf dem Weg von einer Spezialistendisziplin zur Breitenmethode. „Implantate sind heute eine Methode der ersten Wahl mit gesicherten Überlebensraten, die genauso gut sind wie jene von konventionellen Brücken und Prothesen“, stellte Prof. Terheyden fest. In Deutschland werden derzeit jährlich schätzungsweise eine Million dieser künstlichen Zahnwurzeln als Träger für Kronen, Brücken oder Prothesen implantiert. Diese Zahl dürfte in der Zukunft steigen – zum einen aufgrund des demographischen Wandels, aber vor allem auch deshalb, weil Patientinnen und Patienten danach fragen und häufig einer implantatgetragenen Versorgung den Vorzug geben.

Dass die Implantologie zu den innovativen Gebieten der Zahnmedizin gehört, wurde auf dem Kongress deutlich. In 136 Präsentationen berichteten die Referenten über ihre Erkenntnisse, stellten neue Methoden und Materialien vor. Doch gleichzeitig standen das Erreichte sowie die neuen Trends auch auf dem Prüfstand. „Die Qualitätssicherung der Behandlung und der Materialien ist eine wichtige Aufgabe der DGI“, betont Prof. Terheyden.

Die Kongressbesucher waren in bester Stimmung. Auch die begleitende Fachmesse, die internationale Implant-expo war gut besucht, im großen Raum mit den Tischdemonstrationen drängten sich die Zuhörer um die Experten.

Die Zukunft liegt in
Nanostrukturen

Zum Auftakt des Kongresses skizzierte der MKG-Chirurg Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner, Mainz, den Weg von der Entdeckung der Osseointegration bis heute. Der schwedische Orthopäde Per Ingvar Brånemark entdeckte das Phänomen der Osseointegration von Titan im Jahr 1952, also vor 60 Jahren. Er definierte seine Entdeckung als strukturellen und funktionellen Verbund zwischen Knochen und der Oberfläche eines belasteten Implantats. Dieser folgt der primären Stabilisierung, die zum Beispiel durch eine geeignete Gewindegestaltung und die Präparation des Knochenlagers erreicht wird. Die Oberfläche von Brånemarks geschlossen einheilenden Titanschrauben war maschiniert, also weitgehend glatt. Die im Jahr 1976 von André Schroeder vorgestellten transgingivalen ITI-Hohlzylinder-Implantate hatten eine additive Titan-Plasmaspray-Beschichtung.

Aktueller Standard sind dagegen ablativ, also abtragend behandelte Oberflächen mit definierter Rauigkeit im Submikron-Bereich. Diese wirken hydrophil und fördern die Anlagerung knochenbildender Zellen. Wie eine Arbeitsgruppe unter Beteiligung von Prof. Wagners Abteilung nachweisen konnte, tragen diese Oberflächen außerdem in unterschiedlichem Ausmaß dazu bei, dass Vorläuferzellen zu Osteoblasten reifen und Schlüsselfaktoren für die knöcherne Einheilung synthetisiert werden.

Wie Prof. Wagner berichtete, habe Per Ingvar Brånemark für das Jahr 2011 in einer Vorschau auf mögliche Weiterentwicklungen eine „biologische“ Zeit angekündigt. Aktuelle Forschungsziele sind laut Prof. Wagner osteo-induktive, adhäsive und antiinfektiöse Eigenschaften. Diese und andere Methoden sollen die Osseointegration schneller und damit sicherer machen, was vor allem bei schwachem Knochen und Risikopatienten relevant sein kann.

So tragen experimentelle Oberflächen Signalmoleküle für die gezielte Anlagerung von Proteinen. Antiinfektiöse Effekte werden hingegen interessanterweise nicht durch aufgetragene Wirkstoffe, sondern wiederum durch Nano-strukturierung erreicht. Prof. Wagner schlussfolgerte, dass die Zukunft biologischen Modifikationen, aber auch physikalisch oder chemisch wirksamen Nanostrukturen gehören könnte.

Sofortimplantation und Kamm-Erhaltung

Nach Extraktionen gehen bei spontaner Abheilung bis zu 50 % des knöchernen Kieferkammvolumens verloren. Sofort-implantationen oder regenerative Maßnahmen sollen dies verhindern. Implantationen in frische Extraktionsalveolen können den physiologischen Verlust an Kieferknochen allein nicht verhindern. Der Göttinger MKG-Chirurg und DGZMK-Präsident Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake zeigte anhand der Literatur, dass der zahnbezogene Bündelknochen in jedem Fall verloren geht. Da in einigen Fällen pathologisch bedingte Defekte hinzukämen, müsse eine Sofortimplantation mitunter auch mit regenerativen Maßnahmen kombiniert werden. Beides zusammen trage in ausgewählten Fällen dazu bei, dass das Kieferkammvolumen erhalten bleibt.

Prof. Schliephake betonte, dass nach Sofortimplantationen das Verhalten insbesondere der Weichgewebe nicht ohne Weiteres vorauszusehen sei. Selbst bei dickem Biotyp müsse zum Beispiel bei einem Drittel der Fälle mit einer Rezession des bukkalen Gingivarandes von mehr als 1 mm gerechnet werden. Dies sei im ästhetischen Bereich hoch relevant. Daher werde an seiner Abteilung nur in Ausnahmefällen sofort implantiert. „Wer diese Option dennoch wählen will, sollte die Ausgangssituation nach der Zahnentfernung immer sorgfältig evaluieren“, empfiehlt Prof. Schliephake.

Der Verlust wertvollen Hart- und Weichgewebes nach Extraktionen ist laut Prof. Dr. Christoph Hämmerle, Zürich, durch geeignete kammerhaltende Maßnahmen zum Teil vermeidbar. Diese könnten als Baustein eines gewebeschonenden Konzepts verstanden werden, das sich zum Beispiel in der Füllungstherapie oder in der festsitzenden Prothetik bereits etabliert hat.

Prof. Hämmerle zitierte präklinische und klinische Studien, bei denen das Einbringen von stützendem Knochenersatzmaterial in die Alveole, in Kombination mit freien Schleimhauttransplantaten, zu sehr guten Ergebnissen geführt hat. In einer noch nicht publizierten Studie aus Prof. Hämmerles Klinik wurde das Kieferkammvolumen nach unterschiedlicher Therapie der Extraktionsalveolen mithilfe computergestützter Überlagerung verglichen. Mit der oben genannten Technik, alternativ unter Verwendung eines Bindegewebs-Ersatzmaterials anstelle der frei transplantierten Schleimhaut, konnte der Volumenverlust am wirksamsten reduziert werden. Entscheidend könne, so Prof. Hämmerle , wie nach Sofortimplantationen, der weichgewebige Verschluss sein. Eine in Dresden präsentierte systematische Literaturübersicht der DGI bestätigt den Nutzen von kammerhaltenden Maßnahmen nach Extraktionen. Der in Millimeter gemessene horizontale Knochenabbau lässt sich demnach gegenüber der unbehandelten Kontrolle um durchschnittlich 59 % reduzieren, vertikal ist sogar ein Gewinn an Knochenhöhe von 9 % erzielbar. Empfehlungen für einzelne Techniken können aber aufgrund der aktuellen Datenlage noch nicht ausgesprochen werden.

Für Implantate gibt es
keine Altersgrenze

„Epidemiologische Studien zeigen, dass die natürlichen Zähne immer häufiger bis ins hohe Alter erhalten bleiben. Da gleichzeitig die Lebenserwartung steigt, sind wir immer häufiger mit Patienten konfrontiert, die im hohen Alter erstmals mit einer Totalprothese versorgt werden“, erklärte Prof. Dr. Frauke Müller von der Abteilung für Gerodontologie und Prothetik der Universität Genf. „Bei richtiger Indikationsstellung“, so die Expertin, „kann implantatgetragener Zahnersatz insbesondere bei zahnlosen Patienten die funktionellen, psychologischen und psychosozialen Beeinträchtigungen des Zahnverlusts mildern und die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität bis ins hohe Alter signifikant erhöhen.“ Darum nehmen, so Prof. Müller, „implantatprothetische Versorgungen im hohen und auch sehr hohen Alter inzwischen einen unumstrittenen Platz im Behandlungsspektrum für zahnlose Patienten ein.“

Die Verankerung einer unteren Totalprothese mit Implantaten kann die Schrumpfung des peri-implantären Knochens verlangsamen, die Kaueffizienz signifikant steigern und somit indirekt sogar einen positiven Einfluss auf die Ernährung haben. Auch die Kaumuskeln werden durch die erhöhte Kauaktivität besser trainiert. Das belegen Untersuchungen von Prof. Müller und ihren Kollegen. „Aus der Literatur ergibt sich keine Altersgrenze für die Insertion von Implantaten, die Überlebensraten sind gleich oder sogar besser als bei jüngeren Patienten“, sagt Prof. Müller. Allerdings sollten nach Meinung der Expertin die klassischen Kriterien für einen Implantaterfolg überdacht werden, da alte Patienten möglicherweise nicht mehr mit einer „komplizierten“ Deckprothese zurechtkommen. Wenn Implantatpatienten zum Pflegefall werden und die Mundhygiene nachlässt, kann auch dies Probleme verursachen. „Darum sollten Behandlungskonzepte unbedingt reversibel sein“, fordert Prof. Müller.

In Deutschland sind in der Altersgruppe zwischen 65 und 74 Jahren 22 % der Senioren zahnlos. Multimorbidität ist häufig. Der damit verbundene Medikamentenkonsum kann Mundtrockenheit verursachen und damit Sprach-, Kau- und Schluckprobleme sowie Prob-leme mit dem Sitz der Prothese. Schrumpft der Kieferknochen, entstehen besonders im Unterkiefer oft anatomisch ungünstige Verhältnisse, die die Verankerung einer Totalprothese erschweren. Weil im Alter auch die muskuläre Koordinationsfähigkeit nachlässt, fällt den Menschen zudem auch die muskuläre Kontrolle einer Totalprothese schwer. Dann sichern Implantate die Lebensqualität.

Augmentation stark
atrophierter Kiefer

Auch Patienten mit extrem atrophierten Kiefern können durch Knochenaufbauten und Zahnimplantate behandelt werden. Vor- und Nachteile verschiedener Methoden der Augmentation mit Beckenkammknochen beleuchteten mehrere Experten in Dresden. Ein Problem ist die Resorption des aufgebauten Knochens. Diese ist nach vertikaler Auflagerung von Knochenblöcken (Onlay-Osteoplastik) größer als nach horizontaler Auflagerung. Die Einlagerung von Knochen (Inlay-Osteoplastik) zeigt laut Prof. Dr. Dr. Dieter Weingart, Stuttgart, die besten Ergebnisse. Obwohl Beckenkammknochen eine höhere Entnahmemorbidität als zum Beispiel intraoral gewonnener Knochen aufweist, sei er bei großem Augmentationsbedarf und begrenztem regenerativem Potenzial des Knochenlagers nicht zu ersetzen.
Prof. Weingart betonte, dass die Grenzen von Ersatzmaterialien sorgfältig beachtet werden müssten, um Misserfolge zu vermeiden.

Indikationen für Beckenkammknochen sieht auch Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller, Köln. Mit modernen Entnahmetechniken können diese Transplantate heute wesentlich schonender entnommen werden als früher. Mit einer speziellen Verschalungsmethode baut er stark resorbierte Kieferabschnitte mit kortikalen und spongiösen Knochenanteilen dreidimensional auf. Besonders anspruchsvoll sei eine sorgfältige Weichteildeckung von aufgelagerten Knochentransplantaten. Bei ausreichender Alveolarkammbreite bevorzugt er die Distraktionsosteogenese, eine Methode, die die Weichgewebsdeckung und Vaskularisierung weitgehend intakt lässt.

DGI-Präsident Prof. Terheyden, Kassel, präsentierte die Interpositionsosteoplastiken: im Oberkiefer die Le-Fort-I-Interposition und im Unterkiefer die Sandwich-Osteoplastik. Diese Techniken erlauben auch bei stark atrophierten Kieferabschnitten eine Implantatversorgung. Doch auch bei weniger stark atrophierten Kiefern können durch die vertikalen Knochenerhöhungen im Zuge einer Interpositionsosteoplastik bessere Bedingungen für die Zahnprothetik geschaffen werden. Für die umfangreiche Le-Fort-I-Operation im Oberkiefer wird meist ebenfalls Beckenkammknochen verwendet. Durch Verwendung von Knochenersatzmaterial für den Interpositionsraum kann aber dessen Menge im Vergleich zu früher deutlich reduziert werden. Die Indikation zu umfangreichen Augmentationen stellt nach Prof. Terheyden der Prothetiker. Der Kieferchirurg prüft dann, ob dies medizinisch umgesetzt werden kann. Um den Patienten optimal beraten zu können, sollte der Prothetiker die Augmentationsmöglichkeiten kennen und ansprechen.

Den Patienten ihr verlorenes Gesicht zurückgeben

Patienten mit Tumoren im Kiefer-Gesichts-Bereich leiden nicht nur an einer zumeist bösartigen, lebensbedrohlichen Erkrankung. Hinzu kommen erhebliche biopsychosoziale Einschränkungen: Ihr Gesicht kann äußerlich deutlich verändert, sogar entstellt sein. Essen und Sprechen machen Probleme. Ist nach der Operation eine Bestrahlung erforderlich, verursacht diese Mundtrockenheit – dann schmerzt jede Berührung. Im Laufe der Erkrankung verlieren die Patienten viele oder sogar sämtliche Zähne. Im Schnitt dauert es 3,5 Jahre, bis sie wieder Zähne besitzen.

„Die intraorale Rehabilitation dieser Patienten kann nur multidisziplinär gelingen“, erklärt Priv. Doz. Dr. Eva Engel von der Poliklinik für Prothetik der Universität Tübingen. „Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen zusammen mit dem prothetischen Behandlungsteam aus Zahnarzt, Zahntechniker und zahnärztlicher Assistenz können nur gemeinsam die vielfältigen, oft sehr individuellen Probleme lösen.“ Dabei gelinge, so Dr. Engel, in diesen schwierigen Situationen nicht immer ein vollkommen zufriedenstellendes kaufunktionelles Ergebnis, doch ließe sich die Lebensqualität durch die Eingliederung von Zahnersatz immer verbessern.

Auf dem 25. Kongress der DGI demonstriert Dr. Engel an Hand einer Auswertung der Therapieergebnisse von 75 prothetisch versorgten Tumorpatienten, wie komplex die prothetische Rehabilitation bei diesen Patienten sein kann. Zwei Drittel der Patienten hatten Mundhöhlenkrebs, ein Drittel andere Tumoren. Die Experten hatten die Patienten mit 90 Prothesen versorgt, gestützt auf ca. 340 Implantate. Rund 10 % des Zahnersatzes gingen innerhalb von fünf Jahren verloren. „Hier spielen verschiedene Gründe eine Rolle“, sagt Dr. Engel . Der Verlust von Implantaten, die teilweise auch aufgrund erneuten Tumorwachstums entfernt werden mussten, ist ein Grund. Ein anderer ist der Verlust von Zähnen, die als Pfeilerzähne in die prothetische Konstruktion miteinbezogen waren, was eine Erneuerung des Zahnersatzes notwendig machte. Insgesamt waren bei den untersuchten Patienten binnen fünf Jahren 20 % der Implantate verloren gegangen. Das Risiko, ein Implantat zu verlieren, erhöhte sich um den Faktor 3,5, wenn ein Patient bestrahlt worden war.

Die Auswertung lieferte noch ein überraschendes Resultat: „Die Überlebenswahrscheinlichkeit dieser Patienten war mit 100 % nach fünf Jahren etwa doppelt so hoch wie sie üblicherweise für Patienten mit einem Mundhöhlenkrebs angegeben wird“, berichtet Dr. Engel. Dies sei jedoch wahrscheinlich eher auf die Patientenselektion als auf den Zahnersatz zurückzuführen.

Prognose dimensionsreduzierter Implantate

Bei natürlichen Zähnen sollte die Höhe von Kronen und Brückengliedern die Wurzellänge nicht überschreiten. Für Implantate scheint diese Forderung nicht zu gelten, wie einige Präsentationen belegten. Ein ungünstiges Längenverhältnis zwischen Implantat und Restauration scheint die Implantat-Überlebensrate nicht zu beeinträchtigen. Das gilt auch für die Prognose der auf ihnen verankerten Versorgungen. Einzelne Studien sprechen laut Prof. Dr. Matthias Kern, Kiel, sogar dafür, dass der krestale Knochenabbau um lange Implantate herum größer ist als um kurze. Dies gilt offenbar auch für einzelne, nicht verblockte Implantate.

Wie der Kieler Prothetiker betonte, beziehen sich die zuletzt genannten Beobachtungen auf einzelne Implantatsysteme mit spezieller Konstruktion. Sie ließen sich daher nicht ungeprüft auf andere übertragen. Zudem werden in den meisten Literaturübersichten Faktoren wie Restaurationstyp und funktionelle Belastung nicht getrennt ausgewertet. Die aktuellen Ergebnisse machen aber laut Prof. Kern Mut zu neuen Untersuchungen, die detailliertere Daten liefern könnten.

Optionen zur Vermeidung von Augmentationen präsentierte Dr. Dietmar Weng , Starnberg. Implantate mit weniger als 10 mm Länge in resorbierten Kieferarealen haben zum Beispiel nach einer neuen Übersichtsarbeit eine Erfolgsrate von über 99 % – durchschnittlich 3,2 Jahre nach der Versorgung. Ein Vergleich der Prognose von längeren Implantaten im augmentierten Knochen mit kurzen Implantaten ohne Augmentation spricht – zumindest im Unterkiefer – tendenziell für die letztere Option. Allerdings wurde in der Untersuchung, so Dr. Weng, nicht dokumentiert, ob die kurzen Implantate verblockt oder unverblockt versorgt worden waren.

Zu durchmesserreduzierten Implantaten gibt es kaum Studien mit höherem Evidenzgrad, bemängelt Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas , Mainz. Das bedeutet, dass Empfehlungen für Implantate mit weniger als 3,5 mm Durchmesser nur sehr eingeschränkt möglich sind. Bei Einzelversorgungen ist der Seitenzahnbereich durch den Hersteller in der Regel nicht freigegeben. Ebenfalls noch nicht ausreichend dokumentiert sei, so Prof. Al-Nawas , der Einsatz so genannter Mini-Implantate mit weniger als 3 mm Durchmesser, die für zahnlose Kiefer indiziert sind.

Dr. Jan H. Koch, Freising, und
Barbara Ritzert, Pöcking


(Stand: 21.03.2012)

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