Sinuslift mit simultaner Implantation bei einem Restknochenangebot von unter 5 mm

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F.E. Preusse1 , F.A. Preusse1, H. Eymer2, Ph. Streckbein3

Einleitung: Das simultane Einbringen von enossalen Implantaten beim Sinuslift wird üblicherweise bei einem vertikalen Restknochenangebot des Sinusbodens von über 5 mm durchgeführt. Bei einem Restknochenangebot unter 5 mm besteht ein erhöhtes Risiko für Implantatverluste aufgrund einer nicht ausreichenden Primärstabilität.

Zielstellung: Ziel vorliegender Studie ist die Vorstellung einer einzeitigen Operationsmethode beim Sinuslift mit einem Restknochenangebot von unter 5 mm sowie die retrospektive Analyse der entsprechenden Implantat Misserfolgsrate.

Material und Methoden: In einem Zeitraum von 1998 bis 2005 wurden bei 39 Patienten 55 Sinuslifts mit simultaner Insertion von 78 Implantaten (Semados S und RI Implantate, BEGO Implant Systems GmbH & Co. KG, Bremen, Deutschland) bei einem Restknochenangebot unter 5 mm in einer Sandwichtechnik durchgeführt. Um die Primärstabilität zu erhöhen, erfolgte eine laterale Knochenkondensation mit Osteotomen. Der subantrale Raum wurde mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Partikulierter, autogener Knochen wurde mit thrombozytenreichem Plasma (PRP) versetzt und durch den Insertionsstollen implantatnah appliziert. Abschließend erfolgte die Insertion der mit PRP benetzten Implantate. 2010 erfolgte eine klinische und radiologische Nachuntersuchung.

Ergebnisse: Bei Freilegung hielten 75 der 78 inserierten Implantate einer mittels Drehmomentratsche auf 30 Ncm definierten Kraft stand, was einer initalen Überlebensrate von 96,2 % entspricht. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung war ein Patient mit einem Implantat verstorben, zwei weitere Implantate wurden aufgrund einer bisphosphonat-assoziierten Knochennekrose entfernt. Alle übrigen 72 Implantate waren reizlos in situ und kaufunktionell zufriedenstellend versorgt. Die Überlebensrate der Implantate nach bis zu 12 Jahren (Median 8 Jahre / Mittelwert 8,12 Jahre; n = 78) lag somit bei 92,3 %.

Schlussfolgerung: Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass unter Anwendung des beschriebenen chirurgischen Protokolls eine simultan durchgeführte Augmentation und Implantatinsertion im stark reduzierten knöchernen Sinusboden zu vorhersehbaren und guten Ergebnissen führt. Das simultane Vorgehen ermöglicht eine erhebliche Beschleunigung der implantologischen Therapie, erspart dem Patienten einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff und senkt damit die Kosten der Behandlung.

Schlüsselwörter: laterale Sinusbodenelevation; simultane Implantatinsertion; Sandwichtechnik; thrombozytenreiches Plasma (PRP); laterale Kondensation; geringer Restknochen

Einführung

Die simultane Insertion von enossalen Implantaten beim Sinuslift wird üblicherweise ab einem vertikalen Restknochenangebot des Sinusbodens von über 5 mm durchgeführt. Liegt ein Restknochenangebot unter 5 mm vor, besteht das Risiko einer bindegewebigen Einheilung mit konsekutivem Implantatverlust aufgrund einer erhöhten initialen Mobilität [2, 29]. Um diesem Risiko entgegenzuwirken, können intraoperativ unterschiedliche konditionsverbessernde Maßnahmen durchgeführt werden. Eine laterale Knochenkondensation mit Osteotomen nach Summers kann die primäre Stabilität eingebrachter Implantate verbessern [20, 25]. Unterschiedliche Verfahren (z. B. Knochenersatzmaterial, partikulierter autogener Knochen mit und ohne thrombozytenreiches Plasma [PRP]) zur Auffüllung des subantralen Raums wurden in der Literatur bereits mehrfach diskutiert [3, 13].

Ziel dieser retrospektiven Studie ist es, einen Überblick über die mehr als zehnjährige klinische Erfahrung beim Sinuslift mit einem Restknochenangebot von unter 5 mm und dem Einsatz von thrombozytenreichem Plasma (PRP) zu geben. In allen Fällen erfolgte eine simultane Insertion der Implantate, wobei eine Kombination von autogenem Knochen mit unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien in einer Sandwichtechnik appliziert wurde (Abb. 1).

PRP Literatur und Fakten

Die in anderen Bereichen der Medizin verbreiteten Kenntnisse zur Verbesserung der Wundheilung durch in PRP enthaltene Wachstumsfaktoren fanden 1997 erst relativ späten Eingang in die Kieferchirurgie [33]. Erste kontrollierte klinische Studien führte 1998 Marx et al. [14, 15] bei Unterkieferkontinuitätsdefekten durch. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe war die Knochendichte beim transplantierten, partikulierten Beckenspongiosaknochen versetzt mit PRP signifikant erhöht. Im deutschsprachigen Raum wurde der Einsatz von PRP in der Implantologie in zunehmendem Maße ab 1998 diskutiert. Erste klinische Erfahrungen wurden 1999 publiziert [4]. Die Industrie erweckte zum Teil den Eindruck, dass mittels PRP die Einheilzeiten für Implantate durch beschleunigte Osseointegration und Knochenaugmentationsreifung dramatisch verkürzt werden könnten. Die zunächst erhobene These, PRP würde sich günstig auf das Wachstum von aus Knochenersatzmaterial hergestellten Augmentaten auswirken, wurde aber nicht bestätigt [12, 26]. Die nach der Aktivierung und Degranulation der Thrombozyten in das frische Koagulum freigesetzten Wachstumsfaktoren wirken nach dem heutigen Kenntnisstand nur auf vitale Zellen proliferativ. In autogenen Knochentransplantaten befinden sich teilungsfähige differenzierte Knochenzellen, die durch endogene Wachstumsfaktoren des PRP stimuliert werden können [26]. Eine knocheninduktive Wirkung wie beim rhBMP-7 lässt sich bei Wistar-Ratten mit PRP nicht nachweisen [19]. Die Heilung standardisierter Unterkieferdefekte im Mini-Schwein zeigte ebenfalls keinen statistisch signifikanten positiven Effekt von Platelet Concentrate (PC) [10]. Unter der Zugabe von PRP zu partikuliertem, autogenem Knochen wird allerdings von einer positiven Tendenz bei der Knochenneubildung berichtet [4]. Es konnte weiterhin in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass die Verwendung von PRP die knöcherne Regeneration und Heilung in den ersten Wochen beschleunigt [6, 7, 23, 28, 34]. Autoren der Wiener Schule
[5, 35] berichten von einer durch PRP verbesserten initialen Osseointegration im ortsständigen Knochen. In-vitro-Untersuchungen zeigten, dass PRP in den ersten Tagen die Proliferation von Osteoblasten und Fibroblasten stimuliert [8, 24, 30]. Es konnte auch gezeigt werden, dass PRP die Regeneration von Kapillaren stimuliert und die Wundheilung verbessert [11, 18]. In der Ophthalmologie heilen Makuladefekte deutlich schneller und vollständiger mit Thrombozytenkonzentraten [35]. Tetsch et al. beobachten einen geringeren Analgetikaverbrauch im Rahmen operativer Eingriffe nach Einsatz von plättchenreichem Plasma [27]. Eine Übersicht über die aktuelle Literatur und die gebräuchlichsten Verfahren geben Weibrich et al.
[31, 32].

Material und Methode

In einem Kollektiv von 39 Patienten wurden insgesamt 78 Implantate, die simultan mit einer Sinusbodenaugmentation (n = 55) bei einer residualen Knochenhöhe von weniger als 5 mm inseriert wurden, analysiert (Abb. 2, 3). Alle zwischen 1998 und 2005 nach dem beschriebenen Protokoll (siehe Operatives Vorgehen) operierten Patienten wurden in das Untersuchungskollektiv aufgenommen. Als Erfolg wurden lediglich Implantate gewertet, die länger als ein Jahr prothetisch versorgt und kaufunktionell belastet wurden. Es erfolgten eine prä- und drei bis fünf Monate postoperative radiologische Auswertung mittels Orthopantomogramm (OPG) und/oder Computertomographie (CT) sowie regelmäßige klinische Untersuchungen und Hygienekontrollen. Alle Patienten wurden im Mai 2010 zur erneuten Kontrolle einbestellt und klinisch sowie radiologisch mittels OPG nachuntersucht (Abb. 4). Es ergibt sich für alle Patienten des Kollektivs ein Langzeituntersuchungszeitraum von 5–12 Jahren.

Operatives Vorgehen

Nach Inzision auf Kieferkammmitte mit anteriorer Entlastung und Bildung eines Mukoperiostlappens wurde ein klassisches laterales Knochenfenster zum Sinus maxillaris mittels rotierenden Instrumenten angelegt. Die Schneider’sche Membran wurde zur Vermeidung von Perforationen distal beginnend atraumatisch nach medial präpariert, mobilisiert und angehoben (Abb. 5).

In Abhängigkeit von der Knochendichte und Höhe wurde die initiale Knochenperforation mit einem Pilotbohrer (Durchmesser: 1,8 mm) oder bei extrem dünnen knöchernen Verhältnissen (Knochenhöhe: < 2 mm) mit einem Mikroskalpell (Aesculap SM 63, B. Braun AG, Melsungen, Deutschland) kreuzschlitzartig durchgeführt. Mit konischen Osteotomen aufsteigender Größen 1 bis 5 (BIOMET 3i Deutschland GmbH, Karlsruhe, Deutschland) wurde der knöcherne Sinusboden lateral kondensiert und ein untermaßiger Insertionsstollen präpariert. Die angewandte Technik führte zu einer Verdichtung des Knochens und zu einer von uns nicht quantifizierten minimalen, manchmal quadrikuspid aussehenden Invagination des Knochens. Die Kontaktfläche zwischen Implantat und ortständigem Knochenlager konnte auf diese Weise vergrößert und die Primärstabilität erhöht werden.

Für die Implantationen wurden ausschließlich Titanschraubenimplantate mit mikrorauen Oberflächen, einem verdrängenden Gewindedesign und einer polierten Implantatschulter (Semados S und RI-Implantate, BEGO Implant Systems GmbH & Co KG, Bremen, Deutschland) verwendet. Bedingt durch den ansteigenden Kerndurchmesser der Implantate führte die terminale Insertionsrotation zu einer weiteren lateralen Knochenkompression und damit zu einer zusätzlichen Fixierung bzw. Erhöhung der mechanischen Stabilität. Zur Vermeidung eines Friktionsverlusts wurde bei sehr dünnen Restknochenschichten darauf geachtet, die Fläche des polierten Implantathalses nicht vollständig zu versenken. Die Verschraubungen zwischen Implantaten und Einbringpfosten wurden vorgelockert, um beim Lösen der Implantate vom Einbringpfosten eine Mobilisierung des fixierten Implantats zu vermeiden. Alternativ wurde der Einbringpfosten des Implantats mit dem Konteranteil des Führungsschlüssels in seiner Position fixiert und die Schraube gelöst. Die Implantate wurden nur dort mit einer Ratsche oder maschinell inseriert, wo zu erwarten war, dass eine kaum zu vermeidende exzentrische Drehmomentschlüssel- oder Winkelstückführung nicht zu einer Aufweitung des Knochenlagers führen würde. Ansonsten wurden die Implantate vorsichtig manuell bidigital kontrolliert inseriert. Es ist anzunehmen, dass die so erzielte „Primärstabilität“ bei einer residualen Knochenhöhe von weniger als 4 mm kaum 5 Ncm erreichte. Eine Messung der Primärstabilität mittels Periotest oder durch die Kontrolle des Ausdrehmoments wurde nicht vorgenommen. In einem hohen Prozentsatz hätte der Vorgang vermutlich zur irreversiblen Mobilität und damit einem Misserfolg geführt. Eine ausreichende Fixierung der Implantate bei Insertion glich eher einer „Ruhigstellung“ als einer „Primärstabilität“ und erfolgte rein empirisch. Implantate, die nicht minimal fixiert werden konnten, wurden nach erfolgreicher Augmentation zweizeitig, also zu einem späteren Zeitpunkt, inseriert und nicht in das Untersuchungskollektiv eingeschlossen.

Die Augmentation erfolgte nach einer Sandwichtechnik, bei der zunächst durch den lateralen Zugang der Raum zwischen der Schneider’schen Membran und dem knöchernen Sinusboden mit Knochenersatzmaterial (KEM) aufgefüllt wurde. Das verwendete KEM wurde hierfür mit venösem Patientenblut und Resten des aktivierten PRP vermischt (Abb. 7, 8). In einem zweiten Schritt wurde durch den Implantat-Insertionstollen partikulierter autogener, mit aktiviertem PRP versetzter Knochen appliziert. Diese Technik gewährleistet eine räumliche Nähe des autogenen Knochens zur Implantatoberfläche (Abb. 1). Unmittelbar vor der Insertion eines mit PRP benetzten Implantats (Abb. 6) wurde die Kavität des Insertionsstollens erneut mit einem untermaßigen Osteotom vorgeformt und mit aktiviertem PRP gefüllt. Der autogene Knochen wurde intraoral aus dem Bereich des Kieferwinkels, der Kinnregion, dem unbezahnten Alveolarfortsatz, implantationslagernah und bei ausgedehnten Augmentationen vom anterioren Beckenkamm entnommen.

Alle Patienten wurden postoperativ mit jeweils zwei Einzelgaben eines seinerzeit handelsüblichen selektiven COX-2-Hemmers behandelt (Rofecoxib 12,5 mg / Vioxx, Firma MSD Sharp & Dome, USA).

Knochenersatzmaterialien und Herstellung des PRP

Als Knochenersatzmaterialien wurden überwiegend bovines Granulat Bio-Oss (n = 66 / 84,6 %) (Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden-Baden, Deutschland), synthetisches Hydroxylapatit Cerasorb (n = 3 / 3,8 %) (Curasan AG, Kleinostheim, Deutschland), Ossatura (n = 1 / 1,3 %) (Isotis Orthobiologics, Irvine, USA) und DFDBA (Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft) (n = 8 / 10,2 %) (Dentsply Friadent GmbH, Mannheim, Deutschland) eingesetzt. Das PRP wurde mittels SmartPReP System (Harvest Technologies GmbH, München, Deutschland) aus maximal 60 ml Vollblut oder mittels Monovettensystem gewonnenen maximal 80 ml Vollblut (10 Minuten mit 2400 U/Min. und 15 Minuten mit 3600 U/Min.) hergestellt. Die Aktivierung des Zentrifugats erfolgte mit Thrombin und Kalziumchlorid 10 % nach Herstellerangaben.

Ergebnisse

Nach einer Einheilzeit der 78 Implantate von etwa 7 Monaten (Mittelwert 220 Tage, Median 216 Tage) wurden 75 osseointegrierte Implantate für eine prothetische Rekonstruktion vorgefunden.

Von allen inserierten Implantaten war eines bei Freilegung in der Kieferhöhle luxiert. Ein weiteres Implantat wurde bei der „pick-up“-Abformung alio loco durch Rotation mit einem Abformpfosten mobilisiert. Es konnte unmittelbar durch ein Implantat mit erweitertem Durchmesser ersetzt und im Verlauf prothetisch versorgt werden. Ein drittes Implantat hielt im Rahmen der Freilegung (in diesem Fall nach 183 Tagen) dem definierten Drehmoment von 30 Ncm beim Festdrehen des Gingivaformers nicht stand. Es wurde zunächst nicht belastet und konnte im Verlauf, nach weiteren 2,5 Monaten Osseointegrationsphase, prothetisch versorgt werden. Alle drei genannten Implantate wurden als Misserfolg gewertet. Es ergibt sich somit eine initiale Überlebensrate von 96,2 % und eine Misserfolgsrate von 3,8 % (n = 78). Alle Implantatverluste traten bei Restknochenhöhen von unter 2,5 mm auf (Abb. 9).

Ein Vergleich zwischen den unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien zeigte, dass es lediglich bei 3 % in der Bio-Oss Gruppe (n = 2/66) und in der Ossatura Gruppe bei 100 % (n = 1/1) zu Misserfolgen bei der Einheilung kam. Im Rahmen der Nachsorgeuntersuchung nach einem Zeitraum von 5–12 Jahren (Untersuchungszeitpunkt: Mai 2010) konnten, mit Ausnahme eines Patienten, alle Probanden klinisch und radiologisch nachuntersucht werden. Lediglich eine Patientin berichtete über postoperative Schmerzen. Ein Patient mit zwei Implantaten war inzwischen verstorben. Bei einer weiteren Patientin mussten im Januar 2010 zwei Implantate aufgrund einer bisphosphonat-assoziierten Osteonekrose entfernt werden. Alle übrigen Implantate waren klinisch reizlos, radiologisch unauffällig und kaufunktionell zufriedenstellend versorgt. Die Überlebensrate der Implantate zum Nachuntersuchungszeitpunkt nach bis zu 12 Jahren (Median 8 Jahre / Mittelwert 8,12 Jahre; n = 78) liegt somit bei 92,3 %. Die Überlebenswahrscheinlichkeit der Implantate ist in Form einer Kaplan-Meier-Kurve dargestellt (Abb. 10) [36].

Diskussion

Die vorliegenden Daten zeigen, dass die simultane Augmentation und Insertion von Implantaten am stark reduzierten knöchernen Sinusboden (< 5 mm) zu sicheren und vorhersehbaren Ergebnissen führt. Die initiale Überlebensrate des beschriebenen Behandlungskonzepts ist mit 96,2 % bei 78 inserierten Implantaten im Vergleich zu den Werten einer Meta-Analyse in einem einzeitigen Verfahren von P. Hess et al. hoch [9]. Die für die Implantation zur Verfügung stehende Knochenhöhe scheint für die Überlebensrate der Implantate nicht von alleiniger Bedeutung zu sein. In einigen Fällen mit weit größerem Knochenangebot (> 5 mm) ist eine primäre Fixierung der Implantate in fettmarkreichem Knochen mit stark rarefizierter Trabekelbildung und papierdünner Kortikalis (z. B. Tuber maxillare), selbst nach Anwendung knochenkondensierender Techniken, nicht immer simultan mit der Augmentation möglich.

Mit einer auf die verwendeten Knochenersatzmaterialien bezogenen Misserfolgsrate liegt die der Bio-Oss Gruppe (n = 66) mit 3 % unterhalb der durchschnittlichen Verlustrate aller Knochenersatzmaterialien (n = 78). Aufgrund der geringen Fallzahlen der übrigen verwendeten Knochenersatzmaterialien (Cerasorb [n = 3], Ossatura [n = 1], DFDBA [n = 8]) kann keine repräsentative Aussage über die Qualität der Biomaterialien getroffen werden.

Das simultane Vorgehen ermöglicht eine erhebliche Beschleunigung der implantologischen Therapie. Es erspart dem Patienten einen weiteren operativen Eingriff und senkt damit die Behandlungskosten. Zusätzliche Risiken gegenüber dem zweizeitigen Vorgehen sehen die Autoren nicht.

Die Auswirkung des PRP im Sinne einer beschleunigten Osseointegration [5, 35] in Kombination mit einer Vergrößerung der Kontaktfläche zwischen Implantatoberfläche und invaginiertem Sinusbodenknochen sowie einer erhöhten periimplantären Knochendichte [14, 15] im autogenen Anteil des Sandwichaugmentats müssen diskutiert werden. Andere Studien konnten beim Sinuslift keinen signifikanten Unterschied von PRP im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne PRP zeigen [1, 21, 22].

Zum einen ist das partikuläre KEM deutlich besser zu verarbeiten und zum anderen wird von einer sekundären Stabilisierung des Implantats durch die partikuläre Bindungsfähigkeit des PRP und der damit verbundenen Verfestigung des Augmentats in den ersten Stunden nach Applikation ausgegangen (Abb. 7, 8). Diese Bindungsfähigkeit ist auf den hohen Fibrinanteil im PRP, der ähnlich wie ein Fibrinkleber fungiert, zurückzuführen [1, 17]. Auf diese Weise gelingt es, über eine zunehmende Verfestigung des Augmentats in den ersten Stunden nach Applikation, eine sekundäre mechanische Stabilität der frisch inserierten Implantate, bei zunächst sehr geringer Fixierung, zu erzielen. Nach Marx et al. kommt es nach spätestens 17 Tagen zu einer kompletten kapillaren Revaskularisierung im autogenen partikulierten Beckenkammspongiosa-PRP-Augmentat [15]. Eine ähnlich lang andauernde Revaskularisationszeit im autogenen Anteil eines Sandwichaugmentats und somit eine weitere Stabilisierung in den ersten 3 Wochen nach Insertion lässt sich diskutieren. Eine Übersicht über derzeit in der klinischen Anwendung gebräuchliche Knochenersatzmaterialien und deren Potenz beschreibt Merten et al. 2003 [16]. Welche der einzelnen Komponenten des beschriebenen Protokolls zu der hohen Überlebensrate geführt hat, kann hier im Einzelnen nicht abschließend beurteilt werden.

Schlussfolgerung

Die Autoren teilen nicht die dogmatische Meinung, Simultan-augmentationen mit Implantationen am Sinusboden seien nur bei einer residualen Knochenhöhe von mehr als 5 mm möglich. Es handelt sich hier um eine retrospektive Patientenstudie und nicht um standardisierte Versuchsbedingungen oder eine Vergleichsstudie, wie sie im Tierversuch möglich sind. Weitere Untersuchungen sind daher erforderlich. Es erscheint den Autoren jedoch sinnvoll, die insbesondere für Praktiker wertvollen Hinweise schon jetzt zu kommunizieren.

Ein simultanes Vorgehen bei einer Restknochenhöhe von weniger als 5 mm scheint bei dem vorgestellten Protokoll zu voraussehbaren Ergebnissen mit guter Prognose zu führen.

Das in einer Sandwichtechnik mit autogenem, partikuliertem Knochen und Knochenersatzmaterialien applizierte PRP scheint insbesondere in der initialen Heilungsphase zu einer erhöhten Stabilisierung und Dichte des Knochen, sowie zu einer besseren Wundheilung zu führen. Für einen Osseointegrationserfolg scheint die Immobilisation des Implantats und nicht eine definiert quantifizierbare Primärstabilität entscheidend zu sein. Selbst bei fehlender Osseointegration nach simultaner Augmentation und Implantation kann häufig sekundär ein Implantat mit größerem Durchmesser eingesetzt werden. Hierdurch entsteht, bezogen auf die Behandlungsdauer, eine mit einem zweizeitigen Vorgehen vergleichbare Situation. Aufgrund der beobachteten Gegebenheiten bezüglich der Implantatverluste (Restknochenangebot / Freilegungszeitpunkt) empfehlen die Autoren eine Einheilzeit von über 200 Tagen bei einem Restknochenangebot unter 2,5 mm und sehen eine Einheilzeit von 90 Tagen für Situationen mit mehr als 2,5 mm Restknochenangebot als ausreichend.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte im Sinne der ICMJE bestehen.

Korrespondenzadresse

Dr. Dr. Philipp Streckbein

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

– Plastische Operationen –

Universitätsklinikum Gießen

Klinikstraße 33, 35385 Gießen

Tel.: +49 (0) 641 985–46271

Fax: +49 (0) 641 985–46279

E-Mail: philipp.streckbein@uniklinikum-giessen.de

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Fussnoten

1 Dr. Preusse & Partner; Wasserkrüger Weg 1, 23879 Mölln

2 Dental High Care Center Hamburg; Heilwigstraße 26, 20249 Hamburg

3 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Prof. Dr. Dr. H.-P. Howaldt), Universitätsklinikum Gießen, Klinikstr. 33, 35385 Gießen

DOI 10.3238/ZZI.2012.0038–0048


(Stand: 17.06.2015)

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