Klinische Fünfjahresergebnisse nach einzeitiger Augmentation mit autologen Knochenringen und Ankylos-Implantaten im atrophierten Unterkiefer

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B. Giesenhagen1

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Dieser Beitrag beschreibt die Knochenringtechnik, eine verlässliche Methode für die vertikale Augmentation,
besonders im hoch atrophierten, distalen mandibulären Bereich, mit der man – unter Respektierung aller biologischen
Regeln – bis zu 5 mm sicher vertikal augmentieren und dabei gleichzeitig das Implantat einbringen kann.

This article describes the bone ring technique which is a reliable method with which, particularly in severely atrophied, distal mandibular regions – while respecting all biological rules – vertical augmentation of up to 5 mm can be completed safely and an implant placed simultaneously.

Zielsetzung: Die vorliegende Untersuchung wurde durchgeführt, um die Erfolgsquote der Versorgung mittels Knochenringen und gleichzeitiger Insertion von Ankylos-Implantaten (DENTSPLY Implants Manufacturing GmbH, Mannheim, Deutschland) sowie anschließender, festsitzender prothetischer Versorgung nach 5 Jahren unter funktioneller Belastung zu messen.

Material und Methode: Bei 14 Patienten wurden von insgesamt 25 Knochenringen, die in erster Linie aus dem Kinnbereich entnommen wurden, 6 im Frontzahnbereich, 7 im Prämolarenbereich und 12 im Molarenbereich inseriert. Vor und unmittelbar nach dem operativen Eingriff wurden Übersichtsröntgenaufnahmen angefertigt, um das krestale Knochenniveau präoperativ zu bestimmen und den Abstand zwischen Implantatschulter und Alveolarknochenrand postoperativ zu dokumentieren. Knochenringe und Implantate heilten geschlossen ein. Ein halbes Jahr nach dem Eingriff wurden die Implantate freigelegt und die Patienten festsitzend versorgt. Fünf Jahre nach der Implantatversorgung wurden erneut Übersichtsaufnahmen erstellt und der Abstand zwischen krestalem Knochen und Implantatschulter gemessen. Als Misserfolgsparameter wurden postoperative Komplikationen, Implantatverluste sowie der röntgenologisch sichtbare krestale Höhenverlusts des Knochens im Bereich der Implantatschulter festgelegt.

Ergebnisse: Alle Patienten nahmen am Follow-up teil. Keines der Implantate ging nach 5-jähriger Belastungsphase verloren (100 % Implantatüberlebensrate). Bei 3 Implantaten (2 Patienten) traten postoperative Komplikationen auf, die jedoch keinen Einfluss auf die Höhe des krestalen Knochens 5 Jahre nach dem Eingriff hatten. Nur 4 Implantate (ebenfalls bei 2 Patienten) zeigten Resorptionserscheinungen im Bereich des krestalen Knochens. Weder Spenderregion noch Lage der Implantate hatten einen signifikanten Einfluss auf den periimplantären Knochenverlust.

Schlussfolgerung: Trotz der Limitationen der Studie bietet die Knochenringtechnik im Vergleich zu anderen augmentativen Verfahren mit körpereigenem Knochen Vorteile. Die standardisierte Knochentnahme und die Präparation mit genormten Trepanbohrern führen zu einem guten Interface zwischen Implantat und Knochenring und ermöglichen eine gleichzeitige Augmentation und Implantatinsertion. Durch die starre Fixierung des Transplantates wird eine ausreichende Primärstabilität des Knochenring-Implantat-Komplexes erreicht, die mithilfe der Verankerung des Implantats im ortsständigen Knochen erzeugt wird.

Schlüsselwörter: Knochenring; Augmentation; autologer Knochen; Trepanfräsen; Implantation

Zitierweise: Giesenhagen B: Klinische Fünfjahresergebnisse nach einzeitiger Augmentation mit autologen Knochenringen und Ankylos-Implantaten im atrophierten Unterkiefer. Z Zahnärztl Implantol 2015;31:52–63

DOI 10.3238/ZZI.2015.0052–0063

Einleitung

Bei einer Implantatversorgung im zahnlosen Kiefer sind häufig aufgrund der physiologischen Remodellierungs- und Resorptionsprozesse nach Zahnverlust und dem damit einhergehenden geringen Knochenangebot zusätzliche augmentative Maßnahmen erforderlich.

Zur Vergrößerung des Knochenvolumens und zur absoluten Kieferkammerhöhung werden heute neben der Gesteuerten Knochenregeneration (guided bone regeneration, GBR) Distraktionsosteogenesen, Bone-Splitting-Verfahren sowie An- oder Auflagerungsosteoplastiken am häufigsten angewendet [7, 25]. Auf Grundlage der derzeit gültigen Evidenz besteht dabei im direkten Vergleich für keines dieser 4 Verfahren ein klarer therapeutischer Vorteil [7, 10].

Trotz der guten klinischen Ergebnisse, die mittels xenogener und allogener Knochenersatzmaterialien bislang erzielt worden sind, stellen autologe Knochentransplantate nach gängiger Sichtweise noch immer den Goldstandard zur Defektauffüllung und knöchernen Regeneration dar [3, 13, 19]. Da in der Regel bei autologen Transplantaten Knochen aus intraoralen Spenderregionen verwendet wird, steht wenig Eigenknochen zur Augmentation zur Verfügung. Weitere Nachteile sind, dass der zusätzliche intraorale Eingriff zur Knochenentnahme für den Patienten eine Belastung darstellt und an der Entnahmestelle das Risiko möglicher postoperativer Komplikationen erhöhen kann. Komplikationen nach Knochenentnahme führen zur so genannten Spendermorbidität, die sich durch Hämatome, Nachblutungen, Infektionen und Wundheilungsstörungen an der Entnahmestelle äußert [23].

Im Gegensatz zur gängigen Entnahme intraoralen Knochens in Blockform stellt die Knochenring-Methode eine einfache Möglichkeit dar, Spenderknochen in Ringform zu gewinnen und mittels eines minimalinvasiven Eingriffs die Rekonstruktion dreidimensionaler Defekte und absolute Kieferkamm-Augmentationen mit Eigenknochen durchzuführen. Das vor zirka 8 Jahren vom Autor maßgeblich entwickelte Verfahren ermöglicht die Verbindung eines minimalinvasiven einzeitigen Eingriffs, der sowohl die Gewinnung als auch die Transplantation autogenen Knochens mit einer gleichzeitigen Implantatinsertion kombiniert.

Da eine primärstabile Implantatverankerung nach den derzeitigen Erkenntnissen nur bei einer Stärke von 4 mm ortsständigen Knochens möglich ist, besteht klinischen Erfahrungen zur Folge ein erhöhtes Risiko für einen Implantatverlust bei einzeitigen Verfahren [26]. Daher wird in Fällen mit ausgedehnten Resorptionen eine einzeitige Methode in der Regel nicht empfohlen [15, 18, 26].

Die einzeitige Methode hat jedoch den Vorteil, dass die Verbindung einer Augmentation und einer Implantatinsertion zu einer geringeren Belastung und zu einer größeren Akzeptanz des Patienten beitragen. Mittels der Knochenring-Methode ist eine primärstabile Implantatinsertion auch bei einem geringen Angebot ortsständigen Knochens in einem einzeitigen Vorgehen erreichbar. Ermöglicht wird dies, indem das ringförmige Knochentransplantat sowohl durch das Implantat als auch bei Bedarf durch die zusätzliche Verwendung von Membranschrauben fixiert werden kann [8, 11, 28].

Material und Methode

Insgesamt 14 Patienten (9 Frauen und 5 Männer) wurden in die Studie einbezogen. Sie rekrutierten sich aus dem Klientel der zahnärztlichen Praxis des Autors. Die Augmentations- und Implantationsmaßnahmen erfolgten alle im Unterkiefer. Einschlusskriterium war – neben der Zustimmung zur Teilnahme an der Untersuchung – dass die Patienten im Bereich der Augmentation und Implantatinsertion mindestens 5 Jahre prothetisch versorgt gewesen sein sollten. Weitere Einschluss- oder Ausschlusskriterien wurden nicht definiert. Das Alter der Patienten betrug zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns zwischen 25 und 87 Jahre. Die allgemeine Anamnese war bei allen Teilnehmern unauffällig. Die Parameter Alter, Geschlecht und Rauchen wurden nicht als Untersuchungsparameter in die Studie einbezogen.

Die Eingriffe wurden alle in Lokalanästhesie durchgeführt. Als Spenderregion diente für 4 der 25 Knochenringe die Retromolarregion, die übrigen 21 wurden aus der Symphyse des Unterkiefers gewonnen. Vor und direkt nach dem Eingriff wurden Übersichtsröntgenaufnahmen angefertigt.

Die Ringpräparation erfolgte mittels Trepanfräsen (Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht, Deutschland). Die Präparation sollte bei bezahnten Patienten mindestens 3 mm von den Wurzelspitzen der unteren Schneide- und Eckzähne und ebenfalls 3 mm vom Kinnrand entfernt erfolgen, ohne dass bei der Knochenring-Bohrung eine Fenestration der Gegenkortikalis eintritt. Eine Bestimmung der maximalen Bohrtiefe ist präoperativ zwar nicht möglich, macht sich aber während der Bohrung beim Anstoßen an die Gegenkortikalis durch eine merkliche Veränderung des Bohrverhaltens bemerkbar. Bevor die endgültige Bohrung des Knochenrings und ihrer Ablösung von der Gegenkortikalis mit dem so genannten Ringmesser erfolgen, wird mit dem Trepanbohrer zunächst eine zirka 1 mm tiefe Pilotbohrung durchgeführt, die als Markierung für den Spenderbereich dienen soll. Anschließend erfolgt im markierten Bereich die initiale Implantatbettpräparation mit dem Standard-Instrumentarium des Ankylos Implantat-Systems.

Die Vorbereitung der Empfängerstelle für die Aufnahme des Transplantats wird ebenfalls mit einer Trepanfräse durchgeführt, deren Durchmesser 1 mm kleiner als der Durchmesser der Trepanfräse sein soll, mit welcher das Transplantat aus der Spenderregion entnommen wird. Dies ermöglicht eine gute Passung und einen engen Kontakt zwischen Implantatlager und Knochenring. Um eine Überhitzung des Knochenlagers bei der Trepan-Kernbohrung zu verhindern, muss die finale Bohrung intermittierend und mit langsamer Drehzahl (maximal 200 U/min) unter ständiger Kühlung vorgenommen werden.

Nach ihrer Lösung von der Gegenkortikalis und ihrer Entnahme werden die Knochenringe auf die Insertionsstelle positioniert und es erfolgt nochmals eine Präparation des Implantatbetts durch die Knochenringe hindurch im ortsständigen Knochen. Es empfiehlt sich, die Ringe bis zu ihrer Positionierung im Empfängerbereich im Eigenblut des Patienten zu lagern, um ein Austrocknen der Transplantate zu verhindern. Die Schleimhautränder müssen nach der Implantatinsertion im Bereich des Transplantats dicht und spannungsfrei vernäht werden, um Dehiszenzen und postoperative Komplikationen zu verhindern.

Die Implantate heilten alle geschlossen ein und wurden nach einem halben Jahr wieder freigelegt, um mit festsitzenden Kronen und Brücken versorgt zu werden.

Nach 5 Jahren wurden erneut Übersichtsröntgenaufnahmen angefertigt, um den visuellen Vergleich der Lage des krestalen Knochens im Verhältnis zur Implantatschulter auf den postoperativ angefertigten Aufnahmen zu ermöglichen. Gleichzeitig dienten die Röntgenaufnahmen dazu, den Abstand zwischen dem periimplantären Rand des Alveolarknochens und der Implantatschulter zu messen, um das Ausmaß des krestalen Knochenabbaus quantitativ zu bestimmen.

Als statistische Verfahren kamen die t-Teststatistik, der Chi2-Test (Fisher-Test) und der H-Test nach Kruskal-Wallis zum Einsatz. Das Signifikanzniveau wurde bei ? = 0,05 festgelegt. Fallbeispiele siehe Abbildungen 1–9.

Ergebnisse

Signifikante Zusammenhänge zwischen Insertionsort sowie Spenderregion und dem Auftreten postoperativer Komplikationen waren nicht erkennbar (p = 0,157). Ein signifikanter Einfluss postoperativer Komplikationen und einem Knochenverlust 5 Jahre postoperativ war ebenfalls nicht festzustellen (p = 0,578).

Bei Knochenringen, die aus der Kinnregion entnommen wurden, war ein mittlerer postoperativer Höhengewinn von 6,14 mm festzustellen. Knochenringe aus der Retromolarregion waren im Mittel 6,00 mm hoch (Tab. 1). Mittels der Teststatistik konnte kein signifikanter Unterschied im mittleren postoperativen Höhengewinn in Abhängigkeit von der Spenderregion ermittelt werden (p = 0,822).

Bei Knochenringen aus der Retromolarregion war nach 5 Jahren kein Höhenverlust feststellbar. Bei Knochenringen, die aus der Kinnregion entnommen wurden, war bei einer mittleren Residualhöhe von 5,86 mm ein mittlerer Höhenverlust von 0,28 mm messbar, der sich jedoch nicht signifikant von den Knochenringen aus der Retromolarregion unterschied (p = 0,827) (Tab. 2).

Der größte mittlere Gewinn an Knochenhöhe wurde im Frontzahnbereich erzielt, gefolgt vom Molarenbereich und Prämolarenbereich (Tab. 3). Dabei waren bei den Knochenringen im Frontzahnbereich große Höhenunterschiede messbar, die anhand der größeren Standardabweichung im Vergleich zur Prämolaren- und Molarenregion deutlich werden. Die geringsten Abweichungen waren im Molarenbereich festzustellen (Tab. 3, Abb. 10). Signifikante Unterschiede in der Höhe des postoperativen Knochenniveaus in Abhängigkeit vom Insertionsort waren nicht festzustellen (p = 0,058).

Fünf Jahre postoperativ war für jede Zahnregion eine Abnahme des krestalen Knochenniveaus im Insertionsbereich der Knochenringe messbar. Es zeigten sich mittlere Differenzen zum Anfangsbefund von 0,17 mm im Molarenbereich, 0,29 mm im Prämolarenbereich und 0,25 mm im Frontzahnbereich (Tab. 4). Je nach Region waren bezüglich des Knochenverlusts keine signifikanten Unterschiede vorhanden (p = 0,073). Auch 5 Jahre postoperativ war im Molarenbereich die geringste Standardabweichung bezüglich des Knochenniveaus messbar. Während im Frontzahnbereich eine deutliche Abnahme des Höhenunterschieds festzustellen war, konnte im Prämolarenbereich eine Zunahme der Höhenunterschiede zwischen den Knochenringen ermittelt werden (Tab. 4, Abb. 11).

Der mittlere Verlust an Knochenhöhe 5 Jahre nach dem Eingriff war über die gesamte Stichprobe, ohne Unterscheidung in Zahnregionen, jedoch signifikant unterschiedlich (p = 0,01), auch wenn die Höhenverluste nur bei 2 Patienten bzw. 4 Implantaten stattgefunden hatten.

Beim Vergleich des mittleren Höhenverlusts 5 Jahre nach dem Eingriff in Relation zum mittleren Anfangswert aufgeschlüsselt nach Entnahmeregion, waren die Unterschiede jedoch nicht mehr signifikant (Molarenregion: p = 0,081; Prämolarenregion: p = 0,172; Frontzahnregion: p = 0,110).

Wie einige Studien im Tiermodell und am Menschen zeigten, können Umbauvorgänge im krestalen Knochen und die Umverteilung der einzelnen Kompartimente der Biologischen Breite in Abhängigkeit davon, ob Implantate nebeneinander eingesetzt oder solitär bzw. neben natürlichen Zähnen inseriert wurden, unterschiedlich ablaufen. Daher war es von Interesse, wie sich Einfach- und benachbarte Mehrfachimplantationen auf die Knochenringe auswirken oder zu postoperativen Komplikationen führen können. In der vorliegenden Untersuchung konnten keine Zusammenhänge zwischen Einzel-, bzw. Mehrfachimplantationen und postoperativen Komplikationen festgestellt werden (p = 0,071).

Signifikante Zusammenhänge zwischen Einzel- und benachbarten Mehrfachinsertionen von Knochenringen und Implantaten und einem Verlust krestalen Knochens waren 5 Jahre nach der Therapie ebenfalls nicht festzustellen (p = 0,395).

Diskussion

Die vorliegende Untersuchung wurde durchgeführt, um die Erfolgs- bzw. Misserfolgsrate bei gleichzeitiger Insertion von Knochenringen und Ankylos-Implantaten zu messen. Als Misserfolgsparameter wurden Implantatverluste sowie der röntgenologisch messbare krestale Höhenverlust des Knochens im Bereich der Implantatschulter herangezogen. Es wurde keine spezielle Software zum exakten Vergleich der Röntgenaufnahmen verwendet, sondern lediglich ein nicht standardisierter optischer Vergleich durchgeführt. Weitere klinische Parameter wie Sondierungstiefen, Blutungsindizes und Rezessionen bzw. Attachmentverluste wurden weder direkt postoperativ noch 5 Jahre später in die Untersuchung einbezogen.

Die Untersuchung wurde mit 5 männlichen und 9 weiblichen Probanden durchgeführt. Die Altersspanne lag zwischen 25 bis 87 Jahren. Die unabhängigen Variablen Alter und Geschlecht wurden aufgrund der geringen Anzahl an Probanden nicht in die Auswertung einbezogen. Auch der Parameter „Rauchen“ wurde nicht als Variable berücksichtigt, obwohl Rauchen einen hohen Risikofaktor für postimplantäre Komplikationen darstellt [12].

Problematisch ist, dass für die Messung des Knochenverlusts keine spezielle Software zum exakten Vergleich der Röntgenaufnahmen verwendet, sondern lediglich ein nicht standardisierter optischer Vergleich durchgeführt wurde. Ungenauigkeiten bei der optischen Beurteilung und der Abstandsmessung zwischen Implantatschulter und krestalem Knochen sind durch Verzerrungen der Röntgenbilder zudem nicht auszuschließen. Somit fehlen objektivierbare Parameter, die exakte Aussagen zum Ausmaß eines Knochenverlusts zulassen könnten.

Als klassische Spenderregionen eignen sich, sowohl für die Entnahme von Knochenblöcken als auch von Knochenringen, die Retromolarregion und die Symphyse im Bereich des Kinns. Die Entnahme von Knochenblöcken aus der Retromolarregion scheint mit weniger Komplikationen verbunden zu sein als die Entnahme aus dem Kinn. Während in der Retromolarregion in der ersten postoperativen Phase lediglich eine vermehrte und verlängerte Blutungstendenz und Beschwerden beim Kauen als Komplikationen genannt werden, klagen Patienten bei Entnahme aus dem Kinnbereich häufig über Parästhesien im Bereich der äußeren Haut und der Schleimhaut und auch über den Verlust der Vitalität der Unterkieferfrontzähne [5, 6, 14, 16, 20, 22, 30]. Daher wird von Behandlern die Entnahme von Knochenblöcken aus dem Retromolarbereich favorisiert und von Patienten häufig als angenehmer bezeichnet [1, 5, 24]. Vorteile bezüglich der Einheilung der Implantate in Abhängigkeit von der Entnahmestelle scheinen nicht zu bestehen [6].

Die Gewinnung von Knochenringen aus körpereigenem Knochen der Retromolarregion und der Unterkiefer-Symphyse stellt im Vergleich zur Entnahme von Knochenblöcken ein Verfahren dar, das zu einer geringen Spendermorbidität bei gleichzeitig guten klinischen Ergebnissen führt und aufgrund seiner relativ geringen Invasivität im Allgemeinen von den Patienten gut akzeptiert wird [4, 19, 21, 24, 27].

Dabei hat die Entnahme von Knochenringen aus der Kinnregion gegenüber der Retromolarregion den Vorteil, dass man in der Regel dort eine sehr gute Knochenqualität mit ausreichend spongiösem Knochen vorfindet und bei mehreren Implantaten mehr Eigenknochen-Transplantate (bis zu 5 Ringe) zur Augmentation zur Verfügung stehen.

In der vorliegenden Untersuchung wurden insgesamt 21 Knochenringe aus der Kinnregion und 4 aus der Retromolarregion aller Patienten gewonnen. Bei Knochenringen, die aus der Retromolarregion gewonnen wurden, konnte 5 Jahre nach dem Eingriff kein Höhenverlust gemessen werden, während bei den Knochenringen aus der Kinnregion ein mittlerer Höhenverlust von 0,28 mm ermittelt werden konnte. Dieser war jedoch weder von klinischer Relevanz, noch unterschied er sich signifikant von der Retromolargruppe. Allerdings sind die Ergebnisse aus dem Vergleich zwischen den Spenderregionen aufgrund der insgesamt geringen Fallzahl und im Besonderen der geringen Anzahl von Knochenringen aus der Retromolarregion sowie der nicht validierten und nicht standardisierten Messmethode mit Vorsicht zu interpretieren.

Zusammenhänge zwischen Spenderregion und dem Auftreten postoperativer Komplikationen konnten ebenfalls nicht ermittelt werden, was die vorsichtige Schlussfolgerung zulässt, dass der Entnahmeort keinen Einfluss auf das Entstehen von Komplikationen hat. Eher waren die Komplikationen im zeitlichen Zusammenhang mit dem Eingriff darauf zurückzuführen, dass die Schleimhaut über dem Knochenring und dem Implantat nicht spannungsfrei vernäht werden konnte, was anhand der bisherigen klinischen Erfahrungen des Autors bestätigt wird [11].

Der größte mittlere postoperative Höhengewinn wurde in der vorliegenden Untersuchung im Frontzahnbereich erzielt, gefolgt von den Knochenringen im Molarenbereich. Im Prämolarenbereich war der geringste Gewinn an Höhe messbar.

Fünf Jahre postoperativ war in allen Regionen kein signifikanter Höhenverlust im Vergleich zu den Anfangswerten zu ermitteln. Über die gesamte Stichprobe jedoch, ohne Unterscheidung nach Region, war ein signifikanter Unterschied messbar. Postoperative Komplikationen in Abhängigkeit vom Insertionsort waren nicht zu ermitteln.

Bei benachbarten Implantaten konnten im Tiermodell keine Effekte auf die Weichgewebe und dem Verlauf des krestalen interimplantären Knochens gemessen werden [2, 9], während beim Menschen benachbarte Implantate eher zu einem Abbau von Knochen und Weichgewebe führten [17]. In der vorliegenden Studie konnten weder Zusammenhänge zwischen Einzel- oder Mehrfachimplantaten, die benachbart gesetzt wurden, und postoperativen Komplikationen oder einem krestalen Höhenverlust 5 Jahre nach dem Eingriff ermittelt werden.

Die interimplantäre Distanz ist von hoher Wichtigkeit für den Implantaterfolg. Bei einer Distanz, die weniger als 3 mm beträgt, steigt das Risiko für Resorptionen des krestalen Knochens [29]. Der Einfluss des interimplantären Abstands wurde in der vorliegenden Studie jedoch nicht untersucht und sollte Gegenstand weiterer Studien sein.

Wichtige Parameter wie Sondierungstiefen, Blutungsindizes und Rezessionen im Bereich der Implantate sollten bei weiteren Untersuchungen erhoben und ebenfalls als weitere Zielvariablen in die Analyse einbezogen werden.

Schließlich sollten Folgeuntersuchungen mit höheren Fallzahlen angestrebt und unter Verwendung eines standardisierten Messverfahrens zum krestalen Knochenverlust im Bereich der Implantatschulter erfolgen, um die interne und externe Validität der Studienergebnisse und ihre Reliabilität zu gewährleisten.

Schlussfolgerung

Die bisherigen klinischen Erfahrungen und die guten Langzeitergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigen, dass die Ringtechnik mit autologem Knochen zu einer geringen Belastung des Patienten und zu vorhersehbaren Ergebnissen führt. Die standardisierte Knochenentnahme und die Präparation mit genormten Trepanbohrern führen zu einem guten Interface zwischen Implantat und Knochenring. Durch die absolut starre Fixierung des Knochenring-Transplantats mithilfe der Verankerung des Implantats im basalen, ortsständigen Knochen, wird eine ausreichende Primärstabilität ermöglicht.

Sie stellt somit eine gute und praxistaugliche Alternative zu konventionellen augmentativen Verfahren dar, da sowohl eine minimalinvasive Entnahme ortsständigen Knochens nach einem Standardprotokoll, als auch eine einzeitige Augmentation und Implantatinsertion in der gleichen Sitzung möglich sind.

Interessenkonflikte: Der Autor Dr. Bernd Giesenhagen gibt folgende möglichen Interessenkonflikte an: Honorare von der Firma Dentsply Implants.

Zitierweise: Giesenhagen B: Klinische Fünfjahresergebnisse nach einzeitiger Augmentation mit autologen Knochenringen und Ankylos-Implantaten im atrophierten Unterkiefer. Z Zahnärztl Implantol 2015;31:52–63

DOI 10.3238/ZZI.2015.0052-0063

Korrespondenzadresse

Dr. Bernhard Giesenhagen

Praxis Dentale Implantologie

Landgraf-Karl-Str. 1

34131 Kassel

Tel.: 0561 40085362

info@giesenhagen-kassel.de

www.giesenhagen-kassel.de

Gemeinschaftspraxis Dr. Bernd Giesenhagen, Dr. Orcan Yüksel

Bockenheimer Landstr. 92

60323 Frankfurt/Main

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Fussnoten

1 Praxis Dentale Implantologie, Kassel und Institut für Implantologie und ästhetische Zahnheilkunde, Internationales Fortbildungszentrum; Gemeinschaftspraxis Dr. Bernd Giesenhagen, Dr. Orcan Yüksel; Frankfurt/Main


(Stand: 02.03.2015)

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