Aplasie der oberen seitlichen Schneidezähne – interdisziplinäre Maßnahmen zur Optimierung der Ästhetik

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Der vorliegende Fallbericht soll Anregung sein, bei Vorliegen von Nichtanlagen in der ästhetischen Zone bereits im Kindesalter das Spätergebnis zu antizipieren und mit den betreffenden Patienten zu kommunizieren. Weiterhin soll verdeutlicht werden, dass der engen Zusammenarbeit von Chirurg/Zahnarzt, Kieferorthopäde und Zahntechniker bei der Lösung komplexer Fälle ein besonders hoher Stellenwert zukommt.

The presented case report is to encourage the patient to anticipate the late result in case of aplasia of teeth in the esthetic zone and to indicate this to the patient. Moreover, close cooperation between surgeon/dentist, orthodontist and dental technician appears to be of particularly high importance in achieving treatment results in solving complex cases.

Zusammenfassung

Eine 25-jährige Patientin mit Aplasie der oberen seitlichen Schneidezähne stellte sich in unserer Praxis im Jahr 2012 vor. Der klinische Befund zeigte eine orthodontische Mesialisierung der Eckzähne in 2er-Position sowie persistierende Milchzähne 53 und 63. Die Patientin wünschte eine nachhaltige Verbesserung des für sie nicht zufriedenstellenden ästhetischen Behandlungsresultats der kieferorthopädischen Therapie, die im Kindesalter erfolgte.

Die klinischen Vorgaben machten eine nochmalige kieferorthopädische Vorbehandlung erforderlich, die wiederum mit den implantatchirurgischen und prothetischen Behandlungsschritten zu koordinieren war. Das chirurgische Vorgehen und die restaurative Behandlung sollten den geltenden Anforderungen an eine harmonische Frontzahnästhetik entsprechen.

Nach der 12-monatigen kieferorthopädischen Vorbehandlung wurden der Patientin in den regiones 13 und 23 ASTRA TECH OsseoSpeed TX Implantate 3,5×11 mm inseriert. Es erfolgte simultan eine Augmentation des horizontal defizitären Lagerknochens. Ein therapeutischer Zahnersatz wurde nach 3-monatiger Einheilzeit eingegliedert, um sowohl eine fraktionierte Belastung der Implantate zu realisieren als auch dem Weichgewebsremodelling und der neu definierten Frontzahnsituation Zeit und Raum zu geben.

Die ästhetischen Ansprüche berücksichtigend, kamen patientenindividuelle, vollkeramische Zirkonabutments (ATLANTIS) und eine definitive prothetische Restauration aus Lithiumdisilikatkeramik zum Einsatz.

Schlüsselwörter: Aplasie; interdisziplinäres Behandlungskonzept; Diastema mediale; kieferorthopädische Lückenöffnung; individuelles Zirkonabutment; Weichgewebsmanagement

Summary

A 25-year-old female patient with aplasia of the upper lateral incisors presented in our practice in 2012. The clinical findings showed a mesial movement of the canines into the position of the lateral incisors leaving the deciduous teeth 53 and 63 in their position. The patient was looking for a lasting esthetic improvement of her compromising situation in the esthetic zone.

The clinical situation required another orthodontic treatment, which had to be combined with the implant surgical and prosthetic treatment. The surgical procedure and the restorative treatment had to meet the current requirements of a harmonious esthetic zone.

After 12 months of orthodontic pretreatment ASTRA TECH OsseoSpeed TX implants 3.5×11 mm were inserted in region 13 and 23 with simultaneous augmentation of the deficient bone. After 3 months of healing a therapeutic denture was incorporated to enable smooth load of the implants and to provide time and space to the soft tissue remodeling and the newly defined situation of the incisors. To enable an esthetic final restoration, customized, full ceramic ATLANTIS abutments of zirconia and final crowns of lithium disilicate were incorporated.

Keywords: aplasia; interdisciplinary treatment concept; diastema; orthodontic space opening; customized zirconia abutment; soft tissue management

Zitierweise: Krause L, Schneider B: Aplasie der oberen seitlichen Schneidezähne – interdisziplinäre Maßnahmen zur Optimierung der Ästhetik. Z Zahnärztl Implantol 2016; 32: 60–67

DOI 101.3238/ZZI.2016.0060–0067

Einleitung

Zu pathologischen Zahnveränderungen zählen u.a. auch numerische Anomalien der Zahnzahl, die in Hyperdontie (Zahnüberzahl) und Hypodontie (Zahnunterzahl) zu unterscheiden sind [11]. Im Vergleich tritt die Hypodontie deutlich häufiger auf. Es fehlen in erster Linie Zähne als Folge ihrer Nichtanlage (Aplasie) in der bleibenden Dentition. Davon sind primär die distalen Zähne einzelner Zahngruppen betroffen.

Wird das Fehlen einzelner oder mehrerer Zähne als Aplasie beschrieben, spricht man bei multiplen Nichtanlagen von mehr als 5–6 Zähnen von einer Oligodontie. Das Fehlen aller Zähne (Anodontie) tritt extrem selten auf. Als „echte Unterzahl“ wird das genetisch bedingte Nichtvorhandensein der jeweiligen Zahnkeimanlage bezeichnet. Die Reduktion der Anzahl der Zähne durch Traumata, Karies oder Zahnretentionen wird „unechte Unterzahl“ genannt. Oft sind Hypodontien mit einer ausgeprägten Variabilität der Form und Größe der vorhandenen Zähne vergesellschaftet. Es gibt vielfältige Varianten abweichender Morphologie sowohl der Zahnkronen als auch der Wurzelanteile.

Aus epidemiologischer Sicht betrifft die Hypodontie eher selten das Milchgebiss und deutlich häufiger die bleibende Dentition. Die Prävalenz für das Vorkommen im bleibenden Gebiss wird je nach untersuchter Population mit 2–10 % angegeben. Das Vorkommen in der Bevölkerung wird mit 4–5 % angegeben. Demgegenüber weisen etwa 9 % des Patientenguts einer kieferorthopädischen Praxis eine verminderte Anzahl bleibender Zähne auf. In den betroffenen Zahngruppen fehlen die unteren zweiten Prämolaren am häufigsten (1–5 %). Es folgen die oberen seitlichen Schneidezähne mit 0,5–3 % und oberen zweiten Prämolaren (1–2,5 %). Weniger häufig fehlen die unteren lateralen Schneidezähne (0,5 %) [4].

Weisheitszähne sind in bis zu 35 % der Fälle nicht angelegt, wobei die Wahrscheinlichkeit für weitere Nichtanlagen in diesen Fällen steigt.

Das Auftreten von Aplasie/Oligodontie ist oft bilateral symmetrisch und gleich häufig auf Ober- und Unterkiefer verteilt. Lediglich die relativ erhöhte Häufigkeit des singulären Fehlens von Zahn 22 durchbricht dieses Muster. In 50 % der Fälle von Zahnunterzahl fehlt mehr als ein Zahn. Die häufige Vergesellschaftung der Hypodontie mit hereditären Syndromen (ektodermale Dysplasie, Trisomie 21, LKGS u.a.) ist auffällig. Milchzahnpersistenz, Lücken im Zahnbogen, eine positive Familienanamnese sowie ein Diastema mediale sind klinische Hinweise auf eine Aplasie/Oligodontie in der bleibenden Dentition. Eine Unterentwicklung des Alveolarfortsatzes im Bereich der Nichtanlagen und eine Tiefbisslage sind häufig in diesem Zusammenhang zu beobachten.

Als Therapieoptionen bei Hypodontie/Aplasie [4] sind zu nennen:

temporäre bzw. permanente Milchzahnpersistenz

Lückenschluss durch direkte Kompositrestaurationen

kieferorthopädischer Lückenschluss

orthodontische Lückenöffnung im Zuge implantatprothetischer Maßnahmen

Steuerung des Zahndurchbruchs mittels gezielter Milchzahnentfernung

Transposition/Transplantation

Implantation

prothetische Maßnahmen (konservativ und implantatprothetisch)

Ausgangsbefund und Therapieplan

Im Jahr 2012 formulierte die damals 25-jährige Patientin den Wunsch nach einer grundlegenden und nachhaltigen Verbesserung der von ihr mittlerweile als stigmatisierend empfundenen Frontzahnsituation.

Vom 14. bis 18. Lebensjahr wurde die Patientin bereits wegen der symmetrischen Aplasie der lateralen Inzisiven im Oberkiefer kieferorthopädisch behandelt. Seinerzeit wurden das permanente Belassen der Milcheckzähne 53 und 63, die Mesialisierung der Zähne 13 und 23 in Position der aplastischen seitlichen Schneidezähne und das therapeutische Schließen des Diastema mediale kombiniert. In den Folgejahren kam es jedoch rasch zu einem Rezidiv des medianen Diastema. Darüber hinaus verschlechterte sich der klinische Zustand der belassenen Milchzähne 53 und 63 zusehends (Abb. 1).

Angesichts des Ausgangsbefundes wurden mit der Patientin verschiedene Therapieansätze erörtert. Entsprechend ihrem Behandlungswunsch wurde folgender Behandlungsablauf vereinbart:

Es wurde eine Gesamtbehandlungszeit von etwa 18 Monaten kalkuliert. Nach umfassender Aufklärung, konsiliarischer Absprache mit der kieferorthopädischen Fachkollegin und Klärung der Kostenübernahme wurde mit den geplanten Maßnahmen begonnen.

Nach Entfernung der Milchzähne 53 und 63 erfolgte im November 2012 zeitnah die Eingliederung einer Multibandapparatur (Abb. 2, 3).

Die bereits „voreingestellte“ Position der Zähne 13 und 23 anstelle der aplastischen seitlichen Inzisiven 12 und 22 und der mit der Patientin kommunizierte Behandlungsablauf erlaubt eine eher optimierende Zahnstellungskorrektur.

Nach 12-monatiger Tragezeit der Multibandapparatur waren folgende Ergebnisse zu resümieren:

Bereits während der Retentionsphase wurde die Implantation im Bereich der permanenten oberen Canini vorbereitet. Folgende klinischen und röntgenologischen Parameter waren für die Auswahl des Implantatsystems entscheidend:

2. dünner gingivaler Morphotyp

3. hoher ästhetischer Anspruch

ASTRA TECH OsseoSpeed TX-Implantate bieten in diesem Zusammenhang folgende therapeutische Optionen:

Behandlungsablauf

Diagnostik und Planung

Zwölf Monate nach Entfernung der Zähne 53, 63 und Beginn der kieferorthopädischen Vorbehandlung (11/2012) erfolgte mit Einleitung der Retentionsphase ab November 2013 die detaillierte Vorbereitung der implantachirurgischen und prothetischen Maßnahmen. Die Auswertung aller relevanten Befunde (OPG, TSA, Modellanalyse) ergab ein insgesamt kompromittiertes Implantatlager (Abb. 5).

Das kombinierte Vorliegen eines defizitären horizontalen Knochenangebots und eines dünnen gingivalen Morphotyps war als erschwerender Faktor in die Therapieplanung einzubeziehen.

Implantation und Augmentation

Die vorhandene Multibandapparatur machte eine perioperative provisorische Versorgung der Frontzahnlücken in den regiones 13 und 23 überflüssig. Mit etwas Übung ging das Aus- und Eingliedern des kieferorthopädischen Bogens zügig von der Hand. Auf diese Art war der OP-Situs während sämtlicher präprothetischer Behandlungsphasen leicht zugängig.

Nach präoperativ durchgeführter PZR, Mundhöhlenantiseptik, Ausgliederung des KFO-Bogens und kontrollierender Reposition der Bohrschablone wurde das Implantatlager regio 13 mittels krestaler Inzision, Mukoperiostlappenpräparation und distaler Entlastungsinzision im Prämolarenbereich dargestellt. Die basale Periostschlitzung und Spaltlappenbildung nach apikal erlaubte eine komfortable Mobilisierung des Weichteilkomplexes. Nach Insertion eines ASTRA TECH OsseoSpeed 3,5×11 mm Implantats gemäß dem vorgeschriebenen Protokoll erfolgte im Bereich der vestibulären knöchernen Einziehung (Defektklasse „H.1.i.“ gemäß CCARD) [5] eine vestibuläre Konturaugmentation [1, 12, 15] mit partikulärem bovinem Knochenersatzmaterial (BioOss, Fa. Geistlich) und mittels Titanpins stabilisierter, resorbierbarer porciner Kollagenmembran (BioGide, Fa. Geistlich). Ein mehrschichtiger, spannungsfreier Wundverschluss mit Keydent PTFE Dental Suture 6–0 (Fa. American Dental Systems) und monofilem Nahtmaterial 6–0 (Seralon, Fa. Serag Wiessner) schloss diesen Behandlungsschritt ab. Das operative Vorgehen in regio 23 erfolgte analog. Die Implantate wurden manuell mit hoher klinischer Primärstabilität von mehr als 25 Ncm eingebracht. Die beschriebenen Behandlungsschritte sin d in den Abbildungen (Abb. 5–9) chronologisch dargestellt.

Zum Zeitpunkt der Implantatinsertion erfolgte aus behandlungssystematischen Gründen weder die analoge noch eine digitale Verschlüsselung der Implantatposition. Nach postoperativer Röntgenkontrolle wurde der kieferorthopädische Bogen wieder eingebunden (Abb. 10, 11).

Freilegung und therapeutischer Zahnersatz

Drei Monate nach Implantation (Februar 2014) wurde die abschließende prothetische Behandlungsphase eingeleitet. Zuerst entfernte die behandelnde Kieferorthopädin die Multibandapparatur, um eine exakte Herstellung von Situationsmodellen der aktuellen klinischen Verhältnisse vor dem Reentry zu ermöglichen.

Die Implantatfreilegung umfasste eine Weichgewebsverdickung mittels Rolllappentechnik [2, 6, 12, 13, 15], das intraoperative Verschlüsseln der Implantatposition mittels entsprechender Abformpfosten und Einbringen von Gingivaformern sowie die Eingliederung eines vorbereiteten Tiefziehretainers als Kurzzeitprovisorium (Abb. 12, 13).

Die zuvor hergestellten Modelle dienten der Zahntechnik als Grundlage für die Anfertigung eines Wax-up zur Umformung der natürlichen Eckzähne in laterale Incisivi. Gleichzeitig konnten nach analoger Übertragung der Implantatposition auf das OK-Modell inzisal verschraubbare Provisorien aus PEEK als therapeutische Suprakonstruktion für die Implantate in regio 13 und 23 auf diesem Modell angefertigt werden (Abb. 14).

Drei Tage später wurden die Gingivaformer durch die beschriebenen PEEK-Provisorien ersetzt. Die Umformung der natürlichen Zähne 13 und 23 erfolgte nach minimalinvasiver Präparation mittels chairside gefertigten und adhäsiv befestigten provisorischen Verblendschalen. Dabei erlaubte die Verwendung eines Silikonschlüssels die einfache Übertragung des Modell-Set-ups auf die intraorale Situation mit einem autopolymerisierenden Provisorienkunststoff (CronMix K, Fa. Merz Dental) (Abb. 15).

Definitive rekonstruktive Phase

Nach einer 3-monatigen Behandlungspause zur fraktionierten Belastung der Implantate und Gewährleistung der optimalen Weichgewebsremodellation mittels des beschriebenen therapeutischen Zahnersatzes [3, 13, 14] begann die Herstellung der definitiven Restaurationen.

Das ausgeformte Emergenzprofil konnte im Rahmen der Abformung mittels individualisierter Transferpfosten [3, 7, 8, 14] exakt auf das Arbeitsmodell übertragen werden (Abb. 16).

Aufgrund der beschriebenen klinischen Voraussetzungen fiel die Wahl auf die Anfertigung patientenindividueller vollkeramischer Zirkonabutments [7, 8, 10, 14] (ATLANTIS) sowie hochästhetischer Suprakonstruktionen aus Lithiumdisilikatkeramik (IPS e.max, Fa.Ivoclar Vivadent GmbH) (Abb. 17, 18).

Achtzehn Monate nach Behandlungsbeginn konnte die Rehabilitation dieses ästhetisch anspruchsvollen Falls mit der adhäsiven Eingliederung der definitiven Restaurationen (Veneers 12, 22 und implantatgetragene Kronen 13, 23 auf vollkeramischen Abutments) abgeschlossen werden. Die Ansprüche an eine perfekte Frontzahnästhetik [9, 13] konnten auf der Basis der individuellen anatomischen Bedingungen nicht vollumfänglich umgesetzt werden. Ausgehend vom Anfangsbefund wurde das Ergebnis allerdings sowohl von der Patientin als auch vom Behandlerteam als sehr zufriedenstellender Behandlungserfolg bewertet (Abb. 19, 20).

Diskussion

Die 25-jährige Patientin wünschte eine nachhaltige Verbesserung der aus ästhetischer Sicht kompromittierten Frontzahnsituation im Oberkiefer. Eine symmetrische Aplasie der lateralen oberen Inzisiven, das mediane Diastema, die klinische Insuffizienz der persistierenden Milchzähne 53 und 63 (Wurzelresorption, Lockerung) und ein kompromittiertes Implantatlager stellten besondere Herausforderungen an Logistik und Umsetzung des Behandlungsplans dar. Die durch die lange Persistenz von 53 und 63 im Vergleich vereinfachte Defektkonfiguration des Implantatlagers gegenüber einer tatsächlichen Nichtpräsenz der seitlichen Schneidezähne war in diesem Zusammenhang ein erleichternder Faktor. Ein aufwendiges Augmentationsverfahren, z.B. eine Knochenblockaugmentation, war nicht erforderlich. Der klinisch reduzierte Zustand der Zähne 53 und 63 machte deren Belassen bis zu einem implantationsnahen Zeitpunkt unmöglich. Eine verzögerte Sofortimplantation wäre sonst eine denkbare implantatchirurgische Behandlungsalternative gewesen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Kieferorthopädie und perfektes Teamwork mit dem zahntechnischen Labor waren für den Behandlungserfolg essenziell. ASTRA TECH Osseo Speed TX Implantate, therapeutische PEEK-Provisorien und patientenindividuelle ATLANTIS CAD/CAM-Abutments aus Zirkonoxid bildeten neben bewährten Augmentationsmaterialien (Hydroxylapatitgranulat BioOss und mittels Titanpins stabilisierter Kollagenmembran BioGide) eine zuverlässige materialtechnische Basis zur Lösung dieses anspruchsvollen Falls. Die sensible Eruierung des Patientenwunschs, eine detaillierte Beschreibung von Ziel, Ablauf und Kosten der Behandlung und die exakte Umsetzung dieses „Fahrplans“ beeinflussten die Patientencompliance sehr positiv. Ein diskretes Rezidiv im Bereich des korrigierten Diastema mediale 12 Monate nach Behandlungsabschluss (Abb. 21, 22) wurde von der Patientin bisher nicht als störend empfunden. Die klinische Situation muss im Rahmen künftiger Kontrolluntersuchungen reevaluiert und aktuell bewertet werden.

Dank: Mein Dank gilt Frau DS Birgit Schneider, Fachzahnärztin für Kieferorthopädie in Zwickau, für die hervorragende Zusammenarbeit bei der Vorbehandlung des vorliegenden Falls. Frau ZTM Daniela Sagromski-Zeuner, Dentallabor Kauzentrum Chemnitz, hat einen wesentlichen Anteil am ästhetischen Gesamterfolg, mit dem wir Erwartung, Vertrauen und Compliance unserer Patientin rechtfertigen konnten. Frau Dr. Sarah Krause, Frau Dr. Petra Krause und Frau Dr. Anne Spieckermann danke ich für Lektorat und fachliche Beratung sehr herzlich.

Interessenkonflikt: Dr. Lutz Krause und Birgit Schneider geben an, dass kein möglicher Interessenkonflikt im Sinne des ICMJE im Zusammenhang mit diesem Beitrag besteht.

Korrespondenzadresse

Dr. Lutz Krause

Zahnkontakte Chemnitz

Theaterstraße 34a

09111 Chemnitz

Tel.: +49 371 2804323

Fax: +49 371 2804307

info@zahnkontakte-chemnitz.de

www.zahnkontakte-chemnitz.de

Literatur

1. Buser D, Martin W, Belser UC: Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla. Anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19: 43–61

2. Hanser T: Weichgewebsmanagement. Rot Weiß Ästhetik. Quintessenz 2010; 61: 935–942

3. Happe A, Nickenig HJ, Rothamel D: Die provisorische Versorgung von Implantaten. Quintessenz 2014; 65: 1241–1247

4. Harzer W: Lehrbuch der Kieferorthopädie. Carl Hanser Verlag München, 1999

5. Kölner Defektklassifikation CCARD (Cologne Classification of Alveolar Ridge Defect) für Regelfallversorgungen bei Knochenaugmentation. 8. Europäische Konsensuskonferenz des BDIZ EDI, Februar 2013

6. Palacci P: Ästhetische Implantologie. Quintessenz Verlag Berlin, 2001

7. Rinke S, Lattke A, Eickholz P, Kramer K, Ziebolz D: Praxisbasierte klinische Untersuchung von Zirkonoxidkeramikabutments für Einzelzahnrestaurationen im Frontzahnbereich. Quintessenz 2015; 66: 279–290

8. Rinke S: Vollkeramische Suprakonstruktionen im Frontzahnbereich: Chance oder Risiko? Quintessenz 2014, 289–302

9. Rufenacht CR: Grundsätze der ästhetischen Integration. Quintessenz Verlag Berlin, 2000

10. Sailer I, Sailer T, Stawarczyk B, Jung RE, Hämmerle CHF: In vitro study of the influence of the type of connection on the fracture load of Zirconia abutments with internal and external implant abutment connections. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24: 850–858

11. Schröder HE: Pathobiologie oraler Strukturen. Karger Verlag Basel, 1997

12. Sclar AG: Weichgewebe und Ästhetik in der Implantologie. Quintessenz Verlag Berlin, 2004

13. Tarnow D, Elian N, Fletcher P et al.: Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003; 74: 1785–1788

14. Wolfart S: Implantatprothetik. Ein patientenorientiertes Konzept. Quintessenz Verlag Berlin, 2014

15. Zuhr O, Hürzeler M: Plastisch – ästhetische Parodontal- und Implantatchirurgie. Quintessenz Verlag Berlin, 2012

Fussnoten


(Stand: 10.03.2016)

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