Das implantologische All-on-four-Konzept als Alternative zur Augmentation

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Die prothetische Rehabilitation zahnloser Patienten ist etabliert und weist zuverlässige Ergebnisse auf. Bei der implantat-prothetischen Versorgung stellen anatomische Gegebenheiten eine Limitation dar. So ist das Vorhandensein einer ausreichenden Menge qualitativ hochwertigen Knochens in saggitaler, transversaler und vertikaler Richtung eine wichtige Voraussetzung. Liegt eine ausgeprägte Atrophie des Alveolarknochens vor – nach längerer Zahnlosigkeit oder bei stark pneumatisierten Kieferhöhlen keine seltene Erscheinung – sind chirurgische Interventionen im Sinne von Knochenaugmentationen notwendig, um die entsprechenden Ausgangsvoraussetzungen für Implantate zu schaffen. Dies impliziert mehrere chirurgische Eingriffe bei einer verlängerten Wartezeit für den Patienten, eine nicht geringe Morbidität und nicht unbedeutende Kosten. Besonders bei vertikalen Augmentationen ist die Prognose sicherlich nicht optimal, daher kann ein Vermeiden von augmentativen Verfahren für die betroffenen Patienten und auch für den Behandler von hohem Interesse sein. Bekannte Alternativen sind Zygomaimplantate im Oberkiefer, die ein hohes chirurgisches Können verlangen, und kurze Implantate, für die valide Langzeitergebnisse derzeit noch nicht vorliegen.

Die Bezeichnung „All-on-four“, zum ersten Mal im Jahre 1993 von Maló eingeführt, impliziert die Anwendung von 4 Implantaten zur implantatprothetisch-herausnehmbaren Versorgung des zahnlosen Unter- und Oberkiefers, wobei 2 Implantate vertikal in der anterioren Region und 2 Implantate in der posterioren Region, jedoch hier mit einer Angulation von 35–40 Grad, inseriert werden, um das vorhandene Knochenangebot zu nutzen und somit zusätzliche augmentative Verfahren zu vermeiden. Ziel dieser Literaturzusammenfassung ist eine Evaluation dieser besonderen Versorgung mit ihren spezifischen Erfordernissen.

 

Exemplarische Literaturübersicht

? Hadj Hassine M. B., Bucci P., Gasparro R., Di Lauro A. E., Sammartino G.

Zuverlässige Anwendung der „All-on-four“-Technik: ein Fallbericht

 

Safe approach in „All-on-four“ technique: a case report

 

Ann Stomatol (Roma) 2014; 5: 142–145. Published online 2015 Feb 9

 

Studientyp

Fallbericht

 

Patient

Bei einem zahnlosen 58-jährigen Mann mit ausgeprägter Knochenatrophie vor allem im posterioren Unterkiefer mit auf dem Kieferkamm liegenden Nn. mentales wurden in der Mandibula im Frontzahnbereich zwei vertikale und mesial der Foramina mentalia zwei um 30° nach distal angulierte Implantate inseriert. Nach einer postoperativen Abformung wurde bei dem Patienten ein Tag nach der Operation die definitive Stegversorgung eingegliedert und sofort belastet. Bei einer Nachsorgezeit von einem Jahr waren keine Komplikationen und kein periimplantärer Knochenabbau zu beobachten.

 

Schlussfolgerung

Auch bei ausgeprägter Kieferatrophie, hier bei crestal dem Kiefer aufliegenden Foramina mentalia, ist die „All-on-four“-Versorgung eine gute und zuverlässige Methode zum Erreichen von implantatgetragenem, herausnehmbarem Zahnersatz bei zahnlosen Patienten.

 

Beurteilung

Der recht unspektakuläre Fall zeigt die gute Anwendbarkeit des „All-on-four“-Konzeptes in der täglichen Praxis. Leider ist die hier vorliegende Nachsorgezeit vergleichsweise kurz. Weiterhin wurden andere, möglicherweise für den Langzeiterfolg der Versorgung und das Überleben der Implantate relevante Parameter, wie die Anwendung des Platform-Switchings und speziellen Oberflächenbehandlungen der verwendeten Implantate, nicht untersucht.

 

 

? Ciada C. P. V., Pimentel M. J., Amaral M. C., Nobilo M. A. A., Barbosa J. R. A.

Photoelastische Analyse des „All-on-four“-Konzepts bei verschiedenen Implantatangulationen in der Maxilla

 

Photoelastic analysis of all-on-four concept using different implants angulations for maxilla

 

Braz Oral Res 2014; 28: 1–7

 

Studientyp

In-vitro-Laborstudie

 

Fragestellung

Vergleichende Evaluation der Spannungsverteilung um Implantate mit einer 15°- und einer 35°-Inklination bei maxillären „All-on-four“-Versorgungen.

 

Methoden

In ein Polyurethanmodell wurden zwei kürzere Implantate anterior und zwei längere Implantate posterior mit den beiden oben genannten Inklinationen inseriert. Die Implantate wurden mit einem lasergeschweißten Steg verblockt. Mittels photoelastischer Analyse wurde die periimplantäre Spannungsverteilung der posterioren Implantate untersucht.

 

Ergebnisse

Es wurde festgestellt, dass die Zunahme des Implantatneigungswinkels von 15° auf 35° zu keinem Anstieg der absoluten Spannungsverteilung im periimplantären Knochenbereich führte.

 

Schlussfolgerung

Es konnte keine absolut erhöhte Spannungsverteilung um geneigte Implantate festgestellt werden. Somit besteht durch die Implantatangulation kein negativer Effekt auf die Lastverteilung im Knochen.

 

Beurteilung

Mittels photoelastischer Spannungsanalyse können komplexe Systeme auf einfach zu analysierende Variablen reduziert werden. Allerdings kann das Polyurethanmodell nur unzureichend die physikalischen Charakteristika des periimplantären Gewebes simulieren. Weiterhin konnte in dem vorliegenden Modell der Einfluss der prothetischen Komponenten nicht untersucht werden. Somit gibt das Experiment lediglich interessante Hinweise auf einen einzelnen Parameter des „All-on-four“-Konzeptes.

 

 

? Sanniono D., Bollero P., Barlattani A., Gherlone E.

Eine retrospektive klinische 2-Jahresstudie der prothetischen Sofortversorgung zahnloser Kiefer mit vier Implantaten und präfabrizierten Stegen

 

A retrospective 2-year clinical study of immediate prosthetic rehabilitation of edentulous jaws with four implants and prefabricated bars

 

J Prosthodont 2015 [Epub ahead of print]

 

Studientyp

Retrospektive klinische Studie

 

Fragestellung

Evaluation des marginalen Knochenabbaus, des implantologischen und prothetischen Erfolgs/Überlebens, sowie der Patientenzufriedenheit im Rahmen des „All-on-four“-Konzepts.

 

Materialien

Bei 51 Patienten wurden jeweils anterior zwei vertikale und posterior zwei um 30° angulierte Implantate inseriert und sofort mit präfabrizierten Stegen und vorgefertigten Prothesen versorgt. Es fanden Nachsorgeuntersuchungen bis zu zwei Jahre nach Insertion statt.

 

Wesentliche Ergebnisse

Bei hoher Patientenzufriedenheit konnte zwischen den vertikalen und den angulierten Implantaten in den untersuchten Parametern bei nahezu vollständigem Erfolg und Überleben kein signifikanter Unterschied ausgemacht werden.

 

Schlussfolgerung

Die Sofortversorgung von angulierten und vertikalen Implantaten im Sinne des „All-on-four“-Konzepts stellt eine zuverlässige Methode zur kaufunktionellen Rehabilitation des zahnlosen Kiefers dar.

Beurteilung

Retrospektive Untersuchungen haben immer eine Einschränkung in ihrer Bedeutung, da die Studienparameter nicht a priori festgelegt wurden und daher zusätzliche Einflussfaktoren nicht ausgeschlossen werden können. In dieser Arbeit fehlt leider eine Kontrollgruppe, die Implantate wurden über Stege verblockt, was im „All-on-four“-Konzept immer empfehlenswert ist. Allerdings ist dadurch eine Beurteilung der einzelnen Implantate nur bedingt möglich. Weiterhin wurde eine Evaluation von periimplantären Entzündungen leider nicht durchgeführt. Dies könnte in zukünftigen Untersuchungen besonders bei den angulierten, eventuell schwerer zu reinigenden Implantaten sinnvoll sein.

 

 

? Asawa N., Bulbule N., Kakade D., Shah R.

Angulierte Implantate: eine Alternative zur Knochenaugmentation und zur Kieferhöhlenbodenaugmentation: Ein systematisches Review

 

Angulated implants: an alternative to bone augmentation and sinus lift procedure: systematic review

 

J Clin Diagn Res 2015; 9: ZE10–13

 

Studientyp

Systematisches Review

 

Fragestellung

Evaluation der Erfolgsraten von Implantaten und implantatgetragenen Prothesen, die im Rahmen des „All-on-four“-Konzepts klinisch inseriert wurden.

 

Literaturrecherche

Eingeschlossen wurden humane Studien bei einer minimalen Nachsorgedauer von einem Jahr.

 

Wesentliche Ergebnisse

Das Review geht kurz auf die bekannten Vorteile (vor allem Vermeidung von Augmentationen bei guten klinischen Ergebnissen) und Nachteile (vor allem die Techniksensitivität) angulierter Implantate ein. Weiterhin werden Empfehlungen (zum Beispiel angulierte Implantate nur in Knochen > D3 bei Inklinationen < 30° und Verblockung der Implantate) und eine Zusammenfassung der vorhandenen Studien erstellt.

 

Schlussfolgerung

Insgesamt konnten bei den inkludierten Studien Überlebensraten von > 95 % über den Zeitraum von 1–10 Jahren beobachtet werden. Es wird zusammengefasst, dass das „All-on-four“-Konzept zwar extrem techniksensitiv aber gleichzeitig auch äußerst nützlich bei dem zahnlosen Patientenkollektiv mit posteriorer Knochenatrophie ist.

 

Beurteilung

In diesem systematischen Review wird nur wenig auf die Suchstrategie und überhaupt nicht auf die anschließende Selektion der inkludierten Studien eingegangen. Das mindert die Transparenz und entspricht nicht den gängigen Standards. Auf der anderen Seite bietet es einen guten Überblick auf die aktuelle Studienlage und subsumiert diese auf eine für den Praktiker relevante Art und Weise. Insgesamt ist aber anzumerken, dass Studien mit einer Beobachtungszeit von > 10 Jahren fehlen.

 

Synopsis

Während die Knochenresorption im posterioren Kiefer oft ausgeprägt ist, liegt anterior zumeist ein ausreichend hoher Alveolarkamm vor. Daher stellt eine Kombination von vertikal und anguliert inserierten Implantaten eine gute Alternative zur Augmentation des zahnlosen Kiefers vor konventioneller implantatprothetischer Rehabilitation dar. Das Setzen von zwei nach distal angulierten posterioren Implantaten vor den Foramina mentalia reduziert die Verletzungsgefahr des Nervus alveolaris inferior, bietet aber trotzdem eine polygonale Unterstützung mit zufriedenstellender Molarenunterstützung bei eingegliederten Unterkieferprothesen. Aufgrund der vornehmlich kortikalen Verankerung der Implantate bei guter Primärstabilität ist eine Sofortversorgung möglich.

Die angulierten Implantate können bei ausreichendem Knochenangebot länger gewählt werden, die periimplantäre Spannungsverteilung und der periimplantäre Knochenabbau sowie das Überleben angulierter Implantate im „All-on-four“-Konzept scheinen sich nicht von vertikal inserierten Implantaten mit eher axialer Belastung zu unterscheiden.

Es kann daher davon ausgegangen werden, dass die „All-on-four“-Methode im Vergleich weniger Zeit bis zur prothetischen Versorgung des Patienten benötigt und eine geringere Morbidität bei reduzierten finanziellen Kosten bei gleichwertigem prothetischem Ergebnis impliziert. Eine ansteigende Implantatneigung nach distal resultiert in dem „All-on-four“-Modell in einer verbesserten prothetischen Lastverteilung der Kräfte, d.h. einem vergrößerten Unterstützungspolygon und einer potenziell möglichen Rehabilitation mit einem primär implantatgestützten und implantatretinierten Zahnersatz, was zu einer Begünstigung der Kauqualität führt.

 

 

 


(Stand: 10.03.2016)

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