Umfangreiche regenerative Periimplantitistherapie

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Die Therapie der manifesten Periimplantitis hat eine unsichere Prognose. Daher wird anhand eines Patientenfalls bei einer Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten ein erfolgreiches regenerativ-chirurgisches Konzept präsentiert. / Therapy of manifest peri-implantitis may pose a significant clinical problem with uncertain prognosis. Therefore, using a clinical case with a follow-up of 12 months, a successful regenerative-surgical concept of treatment is presented.

Ziel: Ziel der vorliegenden Falldarstellung ist die Beschreibung einer komplexen regenerativ-chirurgischen Periimplantitistherapie.

Material und Methode: Bei einer 70-jährigen Patientin vor Bisphosphonattherapie mit Periimplantitis an 7 Implantaten im Oberkiefer wurde eine erfolgreiche Periimplantitistherapie, bestehend aus einer Umarbeitung der Prothese, einer supra- und subgingivalen Reinigung sowie einer photodynamisch aktivierten Therapie, durchgeführt. Anschließend erfolgten die chirurgische Degranulation des periimplantären Gewebes mit einer kombiniert mechanischen/chemischen Reinigung der exponierten Implantatoberflächen sowie eine Augmentation mit Knochenersatzmaterial und eine abschließende Weichgewebskorrektur mittels xenogener Membran.

Schlussfolgerung: Mittels des vorgestellten Protokolls zur Periimplantitistherapie lassen sich gute Ergebnisse erzielen und ein Implantaterhalt kann auch in kritischen Situationen erreicht werden.

Schlüsselwörter: Periimplantitis; Chirurgie; Periimplantoplastik; Titanbürste; Knochenersatzmaterial; Membran; Weichgewebsmanagement

Objective: Aim of this case report is the description of a complex regenerative therapy of peri-implantitis.

Material and methods: A 70-year old patient before therapy with bisphosponates and peri-implantitis at 7 maxillary implants was successfully treated. The therapy consisted of revision of the prosthesis, a supra- and subgingival scaling and a photodynamic activated therapy. This was followed by surgical degranulation of peri-implant tissue with a combined mechanical/chemical cleaning of the exposed implant surfaces, augmentation with bone substitute material and a final soft tissue augmentation with a xenogenic membrane.

Conclusion: By means of this protocol, treatment of peri-implantitis can be conducted with good results even in critical situations.

Keywords: peri-implantitis; surgery; peri-implantoplasty; titanium brush; bone substitute material; membrane; soft tissue management

Zitierweise: Kämmerer PW, Scholz M, Buttchereit I: Umfangreiche regenerative Periimplantitistherapie. Z Zahnärztlich Implantol 2017; 33: 66–70

DOI 10.3238/ZZI.2017.0066–0070

Einleitung

Während die periimplantäre Mukositis als ein reversibles infektiöses Geschehen definiert ist, bei dem eine Plaque-assoziierte Inflammation und Blutung auf Sondierung ohne relevante Knochenresorption im Vordergrund steht, kann sich diese unbehandelt zur Periimplantitis entwickeln. Die Periimplantitis ist durch eine zusätzliche mikrobiell-infektiös bedingte Knochenresorption gekennzeichnet und kann letztlich zu einem Verlust der Osseointegration und des Implantats führen [3]. In einem aktuellen Review wurden eine mittlere periimplantäre Mukositisrate von 43 % (19–65 %) und eine mittlere Periimplantitisrate von 22 % (1–47 %) aller Patienten berechnet, wobei eine klare Korrelation zwischen der Prävalenz einer Periimplantitis und der Funktionsdauer eines Implantats gemessen wurde [1]. Die Behandlung der Periimplantitis wird als ein signifikantes Problem angesehen, wobei trotz eines großen klinischen und ökonomischen Aufwands das Ergebnis einer Periimplantitistherapie noch immer als schwer voraussagbar angesehen wird [1]. In der aktuellen S3-Leitlinie der AWMF „Die Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantation“ wird zum einen darauf hingewiesen, dass alternative und adjuvante Maßnahmen den Therapieerfolg im Vergleich zu einem manuellen Debridement nicht signifikant verbessern, und zum anderen, dass insbesondere fortgeschrittene Läsionen frühzeitig einer chirurgischen Therapie zugeführt werden sollten. Ein zu bevorzugendes chirurgisches Protokoll könne zum gegenwärtigen Zeitpunkt aus der Literatur nicht abgeleitet werden, wobei der Entfernung des Granulationsgewebes und der Dekontamination der exponierten Implantatoberflächen eine zentrale Bedeutung zukommen sollte [2]. Unter dieser Voraussetzung präsentieren wir in dem folgenden Fall ein in unserer Klinik standardisiertes und mit großem Erfolg angewandtes Therapiekonzept mit einer derzeitigen Nachbeobachtungsdauer von 12 Monaten.

Ausgangslage

Eine 70-jährige Patientin stellte sich in der interdisziplinären Periimplantitissprechstunde vor. In der allgemeinen Anamnese gab die Patientin ein nicht-ossär metastasierendes Mammakarzinom an. Die Vorstellung erfolgte daher zur Vorbereitung einer intravenösen Bisphosphonattherapie. Der intraorale Befund zeigte eine semipermanente Brückenversorgung auf 8 Implantaten (Straumann Standard/StandardPlus; Abb. 1, 2) und einem natürlichen Pfeiler im Oberkiefer. Im Unterkiefer war eine auf 2 natürlichen Pfeilern getragene Teleskopprothese eingegliedert. Die Implantatversorgung im Oberkiefer war alio loco erfolgt. Trotz einer vor einem Jahr erfolgten nicht-chirurgischen Periimplantitistherapie an den Oberkieferimplantaten zeigten sich nun an 7 Implantaten Sondierungstiefen von über 7 mm sowie Blutungen auf Sondierung (bleeding on probing, BOP). Unter Berücksichtigung der guten Patientencompliance und der periimplantären Defektsituation (Abb. 3a–c) sowie nach Rücksprache mit den Onkologen, die ein geschätztes therapeutisches Intervall von circa 6 Monaten vor der geplanten i.v.-Bisphosphonattherapie als unkompliziert ansahen, entschieden wir uns für einen chirurgisch-augmentativen Erhaltungsversuch.

Vorgehensweise

Behandlungsplanung

Es erfolgte eine supra- und subgingivale Reinigung der Implantate mittels Ultraschall (Cavitron, Soft-Tip, Dentsply), und Recall-Termine wurden in einem 2-wöchigen Abstand für insgesamt 6 Wochen vereinbart. Die Implantate samt Suprakonstruktion wurden mittels Air-Polishing (Cavitron, Jet Plus, Dentsply) und Glycinpulver (3M-Espe, See feld) gereinigt. Die semipermanente Brücke im Oberkiefer und die Teleskopprothese im Unterkiefer wurden unterfüttert und zur Optimierung der Hygienefähigkeit überarbeitet. Im Laufe der Therapie konnten die Sondierungstiefen auf 5–6 mm reduziert werden, wobei an den Implantaten 15, 13, 11, 23 und 25 das BOP weiterhin positiv war.

Chirurgisches Verfahren

Zur präoperativen Vorbereitung wurden die Implantate supra- und subgingival erneut mehrfach mittels Air-Polishing gereinigt sowie zusätzlich mit photodynamisch aktivierter Therapie (Fotosan 630, Loser & Co, Leverkusen) vorbehandelt. Die Patientin erhielt 30 min präoperativ 2 Tabletten Sultamicillin (Amoxicillin/Sulbactam [Unacid PD 375 mg]) sowie eine 0,2-%-Chlorhexidin-Mundspülung für 30 sec. Es erfolgte zunächst die Darstellung der Defektsituation nach vestibulärer Infiltrationsanästhesie und Leitungsanästhesie des N. palatinus major (Ubistesin mit Adrenalin 1:200.000, 3M, Seefeld). Ein Mukoperiostlappen wurde in orovestibulärer Richtung von 16 bis 26 präpariert und die Defektsituationen dargestellt (Abb. 4a/b). Im nächsten Schritt erfolgte eine ausgiebige Degranulation des periimplantären Gewebes (Abb. 5). Danach wurden die suprakrestal freiliegenden Gewindegänge aller Implantate mittels Straumann TiBrush unter Verwendung eines oszillierenden Winkelstücks (Ti-Max X35) unter kontinuierlicher NaCl-Spülung gereinigt (Abb. 6). Nach anschließender intensiver Reinigung mit sterilen Wattepellets, Kochsalzlösung und CHX fand eine Augmentation der wandigen intraossären Defektkomponenten mit synthetischem Knochenersatzmaterial (Straumann BoneCeramic; Abb. 7) statt. Das Augmentat wurde mittels einer porcinen Kollagenmembran (Jason membrane, Botiss, Berlin; Abb. 8) abgedeckt. Im Anschluss erfolgte der spannungsfreie und speicheldichte Wundverschluss mit einer Serie von intern gekreuzten horizontalen und vertikalen Matratzennähten sowie Einzelknopfnähten (Resolon 4–0 und 5–0, Resorba Medical GmbH; Abb. 9). Postoperativ erhielt die Patientin Antibiotika (Amoxicillin/Sulbactam [Unacid PD 375 mg]; 2×2/d/für 5 Tage) und eine Chlorhexidin-Mundspüllösung (0,2 %, 3×/d) sowie nicht-steroidale Antirheumatika (Ibuprofen 600 mg bei Bedarf). Die Patientin wurde angewiesen, im Operationsgebiet über einen Zeitraum von 5 Tagen auf die mechanische Plaqueentfernung zu verzichten. Es wurde eine postoperative Prothesenkarenz von 10 Tagen vereinbart. Am 14. postoperativen Tag fand die Nahtentfernung ohne Sondierung an den Implantaten statt.

Im Rahmen der engmaschigen Nachbeobachtung (2 Tage, 1 Woche, 2 Wochen, 1 Monat, 2 Monate, 6 Monate, 12 Monate; Abb. 10) wurde nach 2 Monaten ein Defizit an keratinisierter Gingiva im Bereich der Implantate 16 und 14 diagnostiziert (Abb. 11). Zur weiteren Stabilisierung der periimplantären Situation wurde daher eine offene Vestibulumplastik unter Einsatz einer Kollagenmatrix (mucoderm, Botiss, Berlin; Abb. 12/13) sowie einer individuell gefertigten Verbandsplatte durchgeführt (Abb. 14). Nach Abschluss der Wundheilung konnte im Bereich der Implantate 16 und 14 eine Verbreiterung der keratinisierten Gingiva um 3 mm ermittelt werden (Abb. 15).

Resultat

Vier Monate nach der Behandlung stellte sich klinisch und radiologisch eine gute Heilung der augmentierten Defekte dar. Es zeigte sich zu diesem Zeitpunkt eine Reduktion der Sondierungstiefen von 5–6 mm auf 3–4 mm an allen Implantaten ohne Zeichen von Inflammation (BOP negativ). Die Patientin wurde daher für die intravenöse Bisphosphonattherapie freigegeben. Die weiteren monatlichen Untersuchungen ergaben über einen Zeitraum von bisher 12 Monaten keine Auffälligkeiten, die augmentierte keratinisierte Gingiva wies nach initialer Schrumpfung eine Höhe von 2,5 mm auf (Abb. 16).

Schlussfolgerung/Diskussion

Mittels des vorgestellten Protokolls zur Periimplantitistherapie lassen sich gute Ergebnisse erzielen, und ein Implantaterhalt kann auch in kritischen Situationen erreicht werden. Allerdings ist neben einer guten Patientencompliance ein erheblicher therapeutischer und ökonomischer Aufwand erforderlich.

Interessenkonflikt: Die in dem vorliegenden Fall benutzten Materialien wurden von der Firma Straumann zur Verfügung gestellt. Es besteht für PD Dr. Dr. Peer Kämmerer, Malte Scholz und Dr. Ingo Buttchereit kein Interessenkonflikt.

Korrespondenzadresse

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock

Schillingallee 35

18057 Rostock

Tel.: 0381 494 6550/6551

Fax: 0381 494 6698

peer.kaemmerer@uni-rostock.de

Literatur

1. Derks J, Tomasi C: Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol 2015; 42 (Suppl 16): 158–171

2. Schwarz F, Becker J: Die Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten. AWMF online 2016; AWMF-Registriernummer: 083–023

3. Zitzmann NU, Berglundh T: Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008; 35: 286–291

Fussnoten


(Stand: 10.03.2017)

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