Implantatprothetische Rehabilitation einer Patientin mit Morbus Down – interdisziplinärer Workflow

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Kompromittierte Patienten können mithilfe moderner Behandlungsmethoden hochwertige implantologisch-restaurative Versorgungen erhalten. Ein digitaler Workflow erleichtert insbesondere bei diesen Patienten die Therapie. / Compromised patients can receive implant-supported restorations using modern treatment methods. The use of a digital workflow facilitates the particular therapy in these patients

Einführung: Implantat-gestützte prothetische Rehabilitationen zeigen eine größere Patientenzufriedenheit im Vergleich zu abnehmbaren prothetischen Versorgungen. Systemische Erkrankungen wie das Morbus Down Syndrom können allerdings die Behandlungsplanung und Therapie beeinflussen. Typische orale Manifestationen dieses Syndroms umfassen Makroglossie, Dysplasie des OK mit Zahnunterzahl, Stellungsanomalien der Zähne, Kreuzbiss, verkürzte Zahnwurzeln und frontal offener Biss.

Material und Methode: Dieser Fallbericht beschreibt therapeutische Maßnahmen der Implantat-chirurgischen und -prothetischen Rehabilitation bei einer Patientin mit Morbus Down Syndrom unter Einbeziehung digitaler Behandlungskonzepte.

Ergebnisse: Eine aufwendige Therapie mit dentalen Implantaten in Kombination mit einer prothetisch-restaurativen Versorgung kann bei einer Syndrom-Patientin erfolgreich durchgeführt werden.

Schlussfolgerung: Es hat sich an diesem Fallbeispiel gezeigt, dass der digitale Workflow und insbesondere digitale Abformungen Behandlungsabläufe bei kompromittierten Patienten erleichtern können.

Schlüsselwörter: Implantate; Implantatprothetik; digitale Abformung; Morbus Down Syndrom

Zitierweise: Theisen K, Lorenzoni M: Implantatprothetische Rehabilitation einer Patientin mit Morbus Down – interdisziplinärer Workflow. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 56–65

DOI 10.3238/ZZI.2017.0056–0065

Einleitung

Morbus Down ist das am häufigsten vorkommende chromosomale Syndrom bei Neugeborenen und der häufigste genetische Grund für eine geistige Retardierung [12]. Das gesamte 21. Chromosom oder Teile davon sind beim Down Syndrom dreifach vorhanden. Eine weitere übliche Bezeichnung für dieses Syndrom lautet daher Trisomie 21.

2013 lebten in Deutschland ungefähr 10,2 Millionen Menschen mit einer anerkannten Behinderung, was 13 % der Gesamtbevölkerung entspricht [20]. Aktuelle Daten über die Häufigkeit von Morbus Down-Patienten sind in der aktuellen Literatur nicht eindeutig zu finden. Laut einem Artikel aus dem Jahr 2011 leben ungefähr 60.000 Personen mit einem Down Syndrom in Großbritannien [22].

Typische physiognomische und orale Symptome des Morbus Down Syndroms sind vielfältig und umfassen diverse Manifestationen. Häufig sind Makroglossie, Dysplasie des OK mit Zahnunterzahl, Stellungsanomalien der Zähne, Kreuzbiss, verkürzte Zahnwurzeln und frontal offener Biss anzutreffen [16, 17]. Im Gegensatz zur durchschnittlichen Bevölkerung, die in 1–9 % eine Nichtanlage von zumindest einem permanenten Zahn aufweist (ausgenommen dritte Molaren) [4], ist Agenesie bei Down Syndrom-Patienten ein häufiges Symptom. So berichten McMillan und Kashgarian von einer Agenesie-Prävalenz von 48 % [11], Orner von 53 % [14].

Weitere Charakteristika sind eine geringere Schmelz- und Dentinstärke in der permanenten Bezahnung [5, 25] und eine Hypokalzifikation [11, 14].

Ebenfalls weisen Down Syndrom-Patienten im Vergleich zu Patienten mit oder ohne geistige Behinderung eine um 60–100 % höhere Prävalenz von parodontalen Erkrankungen auf [1]. Das Auftreten von Plaque-induzierten Gingivitiden kann durch genetische Kombinationen bei gleicher Plaqueakkumulation gesteigert sein [21]. Der Grund für den Abbau zahntragender Strukturen ist somit nicht ausschließlich unzureichende Mundhygiene [15], sondern vielmehr sind eine genetische Disposition und immunologische Fehlfunktionen verantwortlich [7, 24].

Kontraindikationen für Insertionen von dentalen Implantaten umfassen eine Vielzahl der genannten Symptome wie Makroglossie, Bruxismus, eingeschränkte Hygienefähigkeit oder Parafunktionen. Die fehlerbehaftete Kommunikation kann zudem dazu führen, dass postoperative Instruktionen nicht eingehalten werden. Bei einer Sofortversorgung kann es dadurch zu Überbelastungen führen, die einen Implantatverlust begünstigen [23]. In verschiedenen Studien wird daher diskutiert, ob Implantate für diese Patientengruppe eine erfolgversprechende Therapiemöglichkeit darstellen. So wurde gezeigt, dass Down Syndrom-Patienten eine geringere Knochendichte im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung aufweisen, was wahrscheinlich durch die muskuläre Hypotonie bedingt ist [2, 3]. Ekfeldt et al. berichten von einer 5- bis 10-jährigen Überlebensrate von Implantaten in Höhe von 85,8 % bei Patienten mit neurologischen und kongenitalen Beeinträchtigungen [8]. Eindeutige Vorteile ergeben sich bei dieser Patientengruppe durch die Vermeidung von abnehmbaren Prothesen [13, 18].

Laut Sadie et al. gibt es keine universellen Behandlungsmethoden für alle Patienten mit oder ohne Down Syndrom, sodass eine Therapie individuell auf den Einzelfall unter Berücksichtigung aller Einflussfaktoren abgestimmt sein sollte [22]. Der Zugang zu zahnmedizinischer Versorgung ist essenziell für Menschen mit Down Syndrom und sollte diskriminierungsfrei erfolgen [9].

Fallbericht

Diagnose

Die Patientin (27 Jahre alt, Morbus Down) wurde im Rahmen einer interdisziplinären Konsultation an der Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit der Medizinischen Universität Graz (Österreich) vorstellig. Sie leidet aufgrund ihrer Grunderkrankung unter einer geistigen Retardierung, ist aber fähig zu sprechen und einfache Alltagsaufgaben durchzuführen. Die Patientin lebt mit ihrer Familie zusammen und ist in einer speziellen Arbeitsstätte beschäftigt. Keine anderen physischen Erkrankungen wurden diagnostiziert. Bisher wurden in größeren zeitlichen Abständen zahnerhaltende Maßnahmen durchgeführt.

Die klinische intra- und extraorale Befundung zeigte Symptome, die typischerweise bei Morbus Down-Patienten auftreten. Klinisch wurden eine insuffiziente Mundhygiene und die daraus resultierende erhöhte Plaqueakkumulation mit Verlust des parodontalen Attachments sowie eine moderate Gingivitis diagnostiziert. Zudem wurden eine Hypoplasie im Bereich des Mittelgesichts und eine deutliche Makroglossie festgestellt. Zusätzlich zeigte sich eine Hypersensibilität im Gaumenbereich, die bei leichter Berührung einen übermäßigen Würgereflex auslöste, und eine Hypersalivation, die bei Down Syndrom-Patienten bereits geschildert wurde [10].

Zum Zeitpunkt dieser prothetischen Erstkonsultation fehlten aufgrund von Nichtanlagen (Agenesie) folgende Zähne: 18, 28, 35, 43. Zudem fehlten die Zähne 14, 16, 38, 45, 48 (Abb. 1–3). Der radiologische Befund (Orthopantomogramm, OPG, Abb. 4) zeigte retinierte Zähne in regio 13, 23 und eine apikale Läsion am Zahn 46 aufgrund einer insuffizienten Wurzelbehandlung. Die klinische und instrumentelle Funktionsanalyse ergab eine craniomandibuläre Dysfunktion sowie einen Overbite von 2 mm (vergrößerte saggitale Stufe) und einen Overjet von 2 mm rechts. Die UK-Frontbezahnung weist eine geringe Mobilität auf (Miller Klasse I). Charakteristisch zeigen sich verkürzte Zahnwurzeln, die ein häufiges Symptom der Grunderkrankung darstellen.

Therapie

Um stabile okklusale Verhältnisse zu erzielen, ist eine prothetisch-restaurative Versorgung indiziert. Mögliche Pfeilerzähne für nicht implantatretinierte prothetische Versorgungen sind prognostisch vakant. Die teilprothetische Versorgung mit einer abnehmbaren prothetischen Versorgung ist aufgrund der Makroglossie und des passiven Zungendrucks für die Patientin nicht tolerierbar. Dies gilt in Übereinstimmung mit Scully und Cawson, die abnehmbaren Zahnersatz als problematisch ansehen [18].

Eine kaufunktionelle Rehabilitation ist durch eine Implantat-getragene Rehabilitation mit Einzelzahnkronen gewährleistet. Um eine ausreichende Primär- und Sekundärstabilität sicherzustellen, wurden unter Berücksichtigung des vorhandenen Knochenangebots dafür im OK 4 Implantate (regio 16, 14, 13, 23) und im UK 2 Implantate (regio 35, 45) geplant, die jeweils mit Implantat-getragenen Einzelzahnkronen versorgt werden sollen. Die Therapieplanung umfasst die Integration der Restbezahnung in das prothetische Konzept durch eine prothetisch-restaurative Versorgung mit Einzelzahnkronen in regio 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26 und einer Endokrone in regio 46 sowie einem Onlay in regio 36.

Für Morbus Down-Patienten sind häufig mangelnde Behandlungskooperation, Angst, fehlende Akzeptanz des Zahnarztes und eingeschränkte Zahn- und Mundhygiene kennzeichnend. Das Behandlungskonzept sah daher zunächst vertrauensbildende Maßnahmen und ein Heranführen an zahnärztliche Abläufe vor, bevor eine digitale Implantatplanung erfolgte.

Die Angehörigen der Patientin wurden in sämtliche Behandlungsschritte einbezogen, um das Vertrauen der Patientin in das behandelnde Team zu steigern. Mikrobielle Beläge wurden kontinuierlich mechanisch entfernt, um die Mundhygiene zu verbessern sowie das zahnärztliche Instrumentarium kennenzulernen. Engmaschige routinemäßige Recalls führten zu einer höheren Akzeptanz von Zahnbehandlungen durch die Patientin.

Nachdem eine ausreichende Kooperationsbereitschaft der Patientin aufgrund der vertrauensbildenden Maßnahmen gegeben war, wurde präimplantologisch die Revision mit anschließender endodontischer Therapie am Zahn 46 durchgeführt. Dieser Eingriff verlief komplikationsfrei und zeigte, dass die Patientin die notwendige Toleranz für den bevorstehenden chirurgischen Eingriff auch ohne Allgemeinanästhesie oder Sedierung aufweist.

Chirurgische und prothetische Therapie

Um die Implantatpositionen anhand der optimalen prothetischen Endversorgung ausrichten zu können, wird ein Backward Planning durchgeführt. Die 3D-Planung und operative Umsetzung sowie die spätere Versorgung setzen eine Teamarbeit zwischen Operateur, Prothetiker und Zahntechniker voraus. Für die 3D-Planung unter Verwendung der NobelClinician Planungssoftware (Version: NobelClinician 2.3, Nobel Biocare Services AG, Zürich, Schweiz) wurden digitale Volumentomografien (DVT, Planmeca ProMax) für OK und UK angefertigt (Abb. 5).

Aufgrund der Insuffizienz der momentanen ästhetischen und funktionellen Situation war ein Wax-up notwendig, das im Labor hergestellt wurde. Mittels Optical Scan wurde ein Situationsmodell im Labor erfasst und in den Planungsdatensatz für die 3D-Planung eingelesen. Unter Berücksichtigung wichtiger anatomischer Strukturen wurden die Implantatpositionen und -angulationen geplant (NobelClinician, Nobel Biocare). Die Implantatlängen und -durchmesser sowie Angulationen wurden bestimmt und die Implantate (GC Aadva) in der 3D-Planung ideal platziert (regio 13: ø 5,0 mm/Länge 12 mm; regio 14: ø 4,0/14; regio 16: ø 4,0/12; regio 23: ø 3,3/12; regio 35: ø 5,0/12; regio 45: ø 5,0/12). Da im gesamten OK und UK ausreichendes Knochenangebot bestand, waren augmentative Maßnahmen nicht notwendig.

Nach Abschluss der 3D-Planung wurde eine zahngetragene Bohrschablone (pilot drill guide, NobelClinician, Nobel Biocare) für eine 2-mm-Vorbohrung hergestellt und für den chirurgischen Eingriff verwendet. Der pilot drill guide wurde auf der Restbezahnung platziert, die eindeutige Positionierung kontrolliert und die 2-mm-Pilotbohrung durchgeführt (Abb. 6, 7). Aufgrund der hohen Kooperationsbereitschaft der Patientin konnte der Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die geplanten Implantate konnten primärstabil mit ausreichend hohem Drehmoment (> 35 Ncm) in Übereinstimmung mit der 3D-Planung inseriert werden. Die initiale Primärstabilität wird bei dem verwendeten Implantatsystem (GC Aadva) durch ein individuell angepasstes Bohrprotokoll, das die unterschiedlichen Knochenqualitäten berücksichtigt, unterstützt.

Das postoperative Kontrollröntgenbild zeigt in Position und Angulation regelgerecht inserierte Implantate (Abb. 8). Prä- und postoperativ wurde die Patientin antibiotisch und antiphlogistisch abgedeckt. Sieben Tage postoperativ erfolgte die Nahtentfernung; während der Einheilphase von 3 Monaten erfolgten routinemäßige Hygienesitzungen. Während dieser Phase wurde die vorhandene Restbezahnung in regio 11, 12, 21, 22 für eine temporäre Versorgung genutzt, um die Toleranz der Patientin hinsichtlich Funktion und Ästhetik zu eruieren (Herstellung: BSI Zahntechnisches Laboratorium, Guntramsdorf, Austria). Die provisorische Versorgung im OK-Frontzahnbereich soll die Ansprüche und Erwartungen der Patientin evaluieren und dient als funktioneller und ästhetischer Prototyp. Nach der Einheilphase wurden die Implantate in einem ambulanten Eingriff komplikationsfrei freigelegt.

Die Zähne in regio 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26, die in dem Konzept prothetisch-restaurativ versorgt werden sollen, mussten anschließend in mehreren Sitzungen präpariert und abgeformt werden, da die Patientin eine längere Behandlungsdauer als jeweils ungefähr 60 Minuten nicht tolerierte. Eine besondere Herausforderung stellte dabei die Abformung aufgrund des für die Patientin ungewohnten Abformlöffels sowie des übermäßigen Würgereflexes dar. Um das Vertrauen der Patientin in das Behandlungsteam nicht zu gefährden, wurde das Abformen daher jeweils mit Unterbrechungen in mehreren Sitzungen durchgeführt. Die provisorischen Versorgungen mittels zementierter Kunststoffkronen für diese Zähne wurden eingegliedert.

In regelmäßigen Abständen erfolgten klinische und radiologische Kontrolluntersuchungen. Bei 2 dieser Kontrolluntersuchungen erschien die Patientin ohne temporäre Kronenversorgungen, die verloren gegangen waren. Subjektiv gab die Patientin an, keine Schmerzen an den vitalen Zähnen verspürt zu haben, was sich mit der Allgemeinerkrankung deckt.

Für die Suprakonstruktionen (13, 14, 16, 23, 35, 45) erfolgte ein Modellscan mit anschließender Datenübermittlung an das GC Tech Millingcenter (Belgien), wo die Fräsleistung präzise vorgenommen wurde. Anhand dieser Daten wurden die einteilig verschraubten Chrom-Kobalt-Kronen im Labor (Neubauer & Ebenberger zahntechnisches Labor GmbH, Graz, Österreich) hergestellt und mit GC MC Keramik verblendet. Das gewählte Material in Verbindung mit gefrästen Kronen weist gegenüber vollkeramischen Suprakonstruktionen eine höhere Stabilität und Stressresistenz auf. Aufgrund der bestehenden Parafunktionen der Patientin wird somit das Frakturrisiko deutlich gemindert. Die verschraubten Suprakonstruktionen bieten zudem gegenüber einer zementierten Versorgung den Vorteil, dass diese bei den späteren Recalls einfacher abnehmbar und besser zu reinigen sind. Beim Einsetzen der Suprakonstruktion in regio 23 erlitt die Patientin einen Hustenreiz und verschluckte diese Suprakonstruktion, so dass diese neu angefertigt wurde. In weiteren Sitzungen wurden die Kronen in regio 11, 12, 15, 21, 22, 24, 25, 26 (e.max, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) eingesetzt (Abb. 9–11). Auch dabei zeigte sich, dass die Patientin ungewohnte Behandlungsschritte zunächst schwer tolerierte, aber nach einer Gewöhnung die Behandlungen akzeptierte.

Die Zähne in regio 36, 46 waren mit provisorischem Füllungsmaterial versorgt. Geplant waren ein Onlay (regio 36) sowie eine Endokrone (regio 46). Aufgrund des übermäßigen Würgereflexes wurde auf eine konventionelle Abformung verzichtet. Stattdessen wurde ein digitaler intraoraler Scan (Cerec Omnicam, Sirona Dentsply) durchgeführt (Abb. 12, 13), den die Patientin problemfrei tolerierte. Ein Würgereiz sowie gefühlte Behinderungen der Atmung traten nicht auf. Anhand der Scandaten wurden die restaurativen Versorgungen (36, 46) in Hybridkeramik (Vita Enamic, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Deutschland) chairside hergestellt und mit RelyX Unicem (3M ESPE Dental Products, St. Paul, USA) intraoral fixiert.

Abbildung 14 zeigt den radiologischen Endbefund nach Eingliederung der prothetischen Versorgungen in regio 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 35, 36, 45, 46 sowie die klinische Endsituation (Abb. 15, 16).

Die Patientin und ihre Angehörigen waren mit der Ästhetik und Funktion des neuen Zahnersatzes sehr zufrieden.

Schlussfolgerung

Wie bei anderen systemischen Erkrankungen besteht beim Down Syndrom eine Beeinträchtigung der oralen Gesundheit. Aufgrund der in den letzten Jahrzehnten gesteigerten Lebenserwartung von beeinträchtigten Personen [19] ist es u.a. wichtig, dass diese Patienten einen diskriminierungsfreien Zugang zu medizinischen und zahnmedizinischen Therapien erhalten. Auch Syndrompatienten mit oder ohne geistige Beeinträchtigung sollen unter ästhetischen und funktionellen Aspekten hochwertige Versorgungen erhalten können [9].

Anhand des Fallberichts kann gezeigt werden, dass eine aufwendige Therapie mit dentalen Implantaten in Kombination mit einer prothetisch-restaurativen Versorgung bei einer Syndrom-Patientin erfolgreich durchgeführt werden kann.

Das Risiko-Nutzen-Verhältnis ist im Vorfeld abzuschätzen. Insbesondere sind dabei die oralen Symptome von Down-Syndrom-Patienten sowie die Kooperationsfähigkeit einzubeziehen. Die Compliance kann während einführender Kontrolluntersuchungen in kürzeren Intervallen mit jeweils gesteigerter Behandlungsdauer getestet werden. Bereits bei der Planung der Therapiemöglichkeiten sollte auch geklärt und evaluiert werden, ob Hygienemaßnahmen durch Patienten mit Unterstützung durch ihr Umfeld wahrgenommen werden können.

Aufgrund eines Fortschritts der Akzeptanz und Kooperationsbereitschaft dieser Patientin bei zahnmedizinischen Abläufen und des positiven Verlaufs der oralen Hygiene konnte eine komplexe Therapieform unter primärer Berücksichtigung der oralen Manifestationen geplant und durchgeführt werden.

Die im Vergleich zu Patienten ohne Beeinträchtigungen kürzeren Therapiesitzungen erfordern einen höheren Zeit- und Personalaufwand. Die Gestaltung der Behandlungen muss zudem individuell auf die momentane Verfassung der Patienten abgestimmt werden, sodass eine langfristige Planung der jeweiligen Sitzung erschwert wird.

Nach Holthaus ist zudem eine Behandlung in Allgemeinanästhesie oder Sedation vielfach notwendig, und es erfolgen 40 von 100 Behandlungen in Allgemeinanästhesie [6]. Durch die langsame Heranführung an Therapieabläufe konnte trotz der Komplexität darauf verzichtet werden.

Im Vergleich zwischen konventioneller Abformtechnik (Material: Polyether, Impregum Soft, 3M ESPE) und digitaler Abformung (Cerec Omnicam, Sirona Dentsply) zeigte sich, dass der digitale Scan komplikationsfrei und ohne eine Eingewöhnungsphase durchgeführt werden konnte. Im Gegensatz zu konventionellen Abformtechniken kann der Scan jederzeit unterbrochen und fortgesetzt werden. Fehlerhafte Scans, die durch Aufnahme der sich bewegenden Zunge, Hustenreiz, Unruhe etc. entstehen können, sind nachträglich löschbar und fließen nicht in die Berechnung der digitalen Abformung ein. Ein digitaler intraoraler Scan ist somit insbesondere für beeinträchtigte Patienten aus unserer Sicht zu präferieren.

Engmaschige Recall-Sitzungen sind ebenfalls unabdingbar für einen Langzeiterfolg, um die orale Hygiene und die Einhaltung der Instruktionen zu kontrollieren. Demzufolge ist geplant, jeden zweiten Monat eine Kontroll- und Hygienesitzung durchzuführen. Eine verschraubte Suprakonstruktion ist bei dieser Patientengruppe zu bevorzugen, da sie im Vergleich zu zementierten Varianten bei den regelmäßigen Hygieneintervallen bedarfsweise leichter abnehmbar ist.

Der hohe Aufwand der gewählten Therapieform ist durch die positive Auswirkung auf die Persönlichkeit begründet. Die Nahrungsaufnahme ist für Down Syndrom-Patienten von hoher Bedeutung. Durch eine festsitzende implantatprothetische Rehabilitation kann die Kaufunktion maßgeblich verbessert und somit die Lebensqualität dieser Patienten gesteigert werden.

Die Verwendung von dentalen Implantaten und digitalen Abformtechniken bei Down Syndrom-Patienten ist wissenschaftlich kaum untersucht. Es gibt gegenwärtig keine systematische Untersuchung dazu. Leitlinien und Protokolle für die Behandlung von Patienten mit geistiger Beeinträchtigung sollten etabliert werden. Dadurch könnten Risiken und mögliche Komplikationen im Vorfeld und während der Behandlung besser eingeschätzt werden.

Danksagung: Wir möchten uns bei der GC Austria GmbH für die großzügige Unterstützung und die Zurverfügungstellung des Materials bedanken. Zudem bedanken wir uns bei Herrn ZTM Robert Neubauer (Neubauer & Ebenberger zahntechnisches Labor GmbH, Graz, Österreich) und Herrn ZTM Rudolf Hrdina (BSI Zahntechnisches Laboratorium GesmbH, Guntramsdorf, Österreich) für die Anfertigung der Suprakonstruktionen und der prothetischen Arbeiten. Ohne die Zurverfügungstellung des Materials und das Anfertigen der prothetischen Konstruktionen wäre die gewählte Therapie für die Patientin nicht finanzierbar gewesen. Bei Frau Dr. Elisabeth Amberger sowie dem Praxisteam der Ordination Prof. Lorenzoni bedanken wir uns für ihre wertvolle Mitarbeit und ihr großes Engagement.

Korrespondenzadresse

Dr. Kerstin Theisen

Medizinische Universität Graz

Universitätsklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit

Klinische Abteilung für Zahnerhaltung, Parodontologie und Zahnersatzkunde

Billrothgasse 4, A-8010 Graz

Tel.: 0043 316 385 12376

kerstin.theisen@medunigraz.at

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Fussnoten


(Stand: 10.03.2017)

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