Neues Wissen für die Praxis

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Der 31. Kongress der DGI stand unter dem Motto: Resultate und Konsequenzen. In mehr als 100 Beiträgen präsentierten Experten neue Forschungsergebnisse und beleuchteten deren Auswirkungen auf die tägliche ärztliche Praxis. Kongresspräsident PD Dr. Gerhard M. Iglhaut, Memmingen, konnte rund 2000 Teilnehmerinnen und Teilnehmer aus über 25 Ländern begrüßen.

„Es ist das erklärte Ziel der DGI, Qualität und Sicherheit in der Implantologie kontinuierlich zu erhöhen, und viele Studien belegen, dass wir diesbezüglich auf einem sehr guten Weg sind“, erklärte Kongresspräsident PD Dr. Gerhard Iglhaut bei der traditionellen Pressekonferenz im Rahmen des 31. Kongresses. Der Erfolg einer Implantattherapie werde von vielen Faktoren beeinflusst: dem jeweiligen Konzept, den Materialien, den individuellen Bedingungen eines Patienten und von der Expertise des Arztes oder der Ärztin. „Die spezifischen Bedingungen eines Patienten können wir oft gar nicht oder nur schwer beeinflussen“, betonte Iglhaut. „Doch wir können dafür sorgen, dass wir unseren Patienten die jeweils individuell beste Therapie anbieten.“

Verschiedene Methoden und Materialien, neue Konzepte und Verfahren können Zahnärztinnen und Zahnärzte dabei unterstützen. Das wissenschaftliche Fundament der Implantologie ist kräftig, und es gibt viele Strategien und Konzepte für eine erfolgreiche Behandlung. Präsentiert wurden diese auf dem 31. Kongress der DGI von mehr als 60 Referenten aus neun Ländern. Das Spektrum reichte von der Diagnostik über die Planung und Chirurgie bis hin zur Prothetik.

Klasse vor Masse. „Doch es kommt nicht nur auf die wachsende Zahl neuer Möglichkeiten und neuer Erkenntnisse an, sondern vor allem auf deren Qualität“, sagte Iglhaut. „Diese lässt sich daran ablesen, ob sich aus den neuen Erkenntnissen relevante Konsequenzen für die tägliche Praxis ableiten lassen.“ Dafür waren bei diesem Kongress zum ersten Mal die Moderatoren der einzelnen Sitzungen verantwortlich. Ihre Aufgabe war es, am Ende der Sitzungen gemeinsam mit den Referenten jene „Take-Home-Messages“ zu formulieren, die für die Praxis wichtig sind.

Internationales Forum. Besonders stolz war der Kongresspräsident auf das internationale Forum des Kongresses, das am Freitagvormittag von sieben renommierten Koryphäen des Fachs bestritten wurde. An diesem lässt sich auch ablesen, auf welchen Gebieten derzeit besonders intensiv geforscht wird. Die „Dauerbrennerthemen“ Parodontitis und das „Management der Extraktionsalveole“ gehörten dazu ebenso wie die „Zahnmedizin in der alternden Gesellschaft“.

Zu den Themen, die verstärkt oder wieder in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt werden, gehört beispielsweise der Einsatz von Wachstumsfaktoren zur Regeneration von Hart- und Weichgewebe. „Das Weichgewebe wird als Thema größer“, betonte Iglhaut.

Darum plant die DGI 2018 auch eine Leitlinie zum Thema Weichgewebemanagement. „Inzwischen gibt es Konzepte und Methoden, die das körpereigene (autologe) Bindegewebetransplantat in der Zukunft ersetzen könnten“, sagt Iglhaut. Insuffizientes Gewebe kann mittels Expander und xenogenen Transplantatmaterial qualitativ und quantitativ so verbessert werden, dass Komplikationen bei der Heilung nachfolgender augmentativer Maßnahmen vermieden werden. Dies sei vor allem im ästhetischen Bereich wichtig, erklärte Iglhaut. Auch bei der Knochenregeneration spielen Wachstumsfaktoren eine Rolle, die beispielsweise zusammen mit Knochenersatzmaterial in den Knochendefekt eingebracht werden.

Die neue Sicht auf die Periimplantitis. Die Resultate aktueller Studien und eines internationalen Workshops vermitteln nicht nur eine neue Sicht auf die Periimplantitis und auf deren Prävention, Diagnostik und Therapie. Sie setzen auch einen – zumindest vorläufigen – Schlusspunkt unter eine lange Debatte um Daten und Zahlen. Was ist eine Periimplantitis? Das steht seit Anfang November 2017 fest. Bei einem internationalen Workshop in Chicago definierten die Experten, unter ihnen DGI-Präsident Prof. Dr. Frank Schwarz, Frankfurt, dass es sich „um einen pathologischen Prozess in den Geweben um Zahnimplantate handelt, geprägt von einer Entzündung des Weichgewebes und fortschreitendem Knochenabbau“.

Knochenabbau entscheidend. Der Knochenabbau grenzt die Periimplantitis von einer Mukositis ab, bei der das Gewebe zwar blutet, sich aber kein Verlust des marginalen Knochens zeigt. Einigkeit besteht unter den Experten inzwischen auch, dass bei der zahnärztlichen Untersuchung die Sondierung erforderlich ist, um eine Entzündung zu diagnostizieren.

Zu Ende geht auch die langjährige Diskussion, wie häufig diese Entzündung überhaupt auftritt. „Die unterschiedlichen Daten hatten mit den jeweils verwendeten Schwellenwerten für den Knochenverlust zu tun“, erklärte Dr. Jan Derks von der Universität Göteborg, Schweden. „Wir brauchen solche Schwellenwerte jedoch nur zu Forschungszwecken, klinisch ist ein solcher Wert von geringer Bedeutung.“ Das Fazit des Experten: „Notiert der Kliniker Entzündungszeichen und stellt darüber hinaus Knochenverlust fest, sollte die Diagnose ‚Periimplantitis‘ lauten, doch das Entscheidende ist letztlich die adäquate Therapie.“

Jan Derks und seine schwedischen Kollegen hatten bereits 2016 eine Studie mit mehr als 500 Patientinnen und Patienten publiziert, die in Fachkreisen für Aufsehen sorgte. Die Implantatpatienten der Studie waren nach dem Zufallsprinzip aus einem großen Datenregister ausgewählt und neun Jahre nach der Implantatbehandlung erneut untersucht worden. Das Ergebnis: Bei 23 Prozent der Patienten war das periimplantäre Gewebe gesund, und knapp ein Drittel (32 %) hatten eine Schleimhautentzündung ohne Knochenverlust (Mukositis). Bei 45 Prozent wurden Entzündungszeichen und Knochenverlust von mehr als einem halben Millimeter notiert – Diagnose: Periimplantitis. Bei 14,5 Prozent der Patienten stellten die Wissenschaftler eine mittelschwere bis schwere Periimplantitis fest, definiert als Weichgewebeentzündung und Knochenverlust von mehr als zwei Millimetern.

Die Forscher stellten bei ihren Untersuchungen auch fest, dass die ersten Anzeichen einer Periimplantitis bei der Mehrzahl der betroffenen Patienten schon in den ersten zwei bis drei Jahren nach der Therapie auftraten.

Parodontitis: ein eindeutiger Risikofaktor der Periimplantitis. Professor Frank Schwarz und Dr. Jan Derks gehören auch zu einem Autorenteam, das mögliche Risikofaktoren einer Periimplantitis untersucht hat. Wie sie in einer demnächst erscheinenden Ausgabe des Journal of Periodontology schreiben, gibt es Hinweise, dass eine der Implantattherapie vorausgegangene Parodontitis ein starker Risikofaktor ist. Auch eine schlechte Mundhygiene und das Fehlen einer regelmäßigen Nachsorge sind Risikofaktoren. Widersprüchlich ist die Datenlage zur Frage, ob Rauchen oder Diabetes Risikofaktoren sind.

Sicher ist also, dass eine gute Mundhygiene und regelmäßige Kontrolluntersuchungen einer Periimplantitis vorbeugen können. „Ein Zahnimplantat muss mindestens so gut gepflegt werden wie die natürlichen Zähne“, erklärt Professor Schwarz, „und bei den ersten Anzeichen einer Schleimhautentzündung muss die Behandlung einsetzen, da die Mukositis gut behandelbar ist.“ Die schwedischen Experten empfehlen ähnlich wie ihre deutschen Kollegen eine individuell gesteuerte Prophylaxe. Derks: „Bei manchen Patienten ist einmal im Jahr ausreichend, manche Risikopatienten haben bis zu vier Termine im Jahr für die Kontrolle.“

Therapie: Verschiedene Konzepte werden erprobt. Ist der Kieferknochen erst einmal betroffen, sind die nicht chirurgischen Möglichkeiten der Therapie oft begrenzt. Darin sind sich die Experten einig. Noch keinen Konsens gibt es indes über die Form der chirurgischen Behandlung. Bei dieser verfolgen die führenden europäischen Zentren teilweise unterschiedliche Konzepte. Auf diesem Gebiet wird die Diskussion also noch eine Zeit lang weitergehen.

Keramikimplantate. Weiße Zahnimplantate aus Zirkoniumdioxid stoßen bei Patientinnen und Patienten zunehmend auf Interesse. Die Finanzexperten der Schweizer Privatbank Vontobel haben berechnet, wie sich der Markt der Keramikimplantate bis zum Jahr 2025 voraussichtlich entwickeln wird: Der Marktanteil werde von unter einem Prozent im Jahr 2016 auf knapp neun Prozent nach 2025 steigen. „Die Entwicklung bei den Keramikimplantaten schreitet voran, und die Patienten fragen auch danach“, sagte Prof. Dr. Kai-Hendrik Bormann, Hamburg. Allerdings warnte der Experte vor einem Glaubenskrieg „Keramik gegen Titan“. Vielmehr müsse die Frage lauten, ob für einen individuellen Patienten Keramik eine sinnvolle Alternative oder manchmal vielleicht auch die bessere Alternative ist.

Mittlerweile sind hierzulande 15 verschiedene keramische Implantatsysteme auf dem Markt – und die Zahl wächst. Waren die ersten Keramikimplantate nur einteilig, gibt es inzwischen auch zweiteilige Keramikimplantate, die sich in klinischen Untersuchungen allerdings noch bewähren müssen.

Hervorragende Gewebeverträglichkeit. Studien bescheinigen Keramikimplantaten generell eine hervorragende Gewebeverträglichkeit und Ästhetik und eine vergleichbar gute Osseointegration wie bei Titanimplantaten. Professor Bormann: „Die Datenlage in den Untersuchungen zur Osseointegration ist gut, aber zum klinischen Erfolg sehr heterogen.“ Die Ursache dafür seien, so der Experte, gravierende Unterschiede im Herstellungsprozess und in der Oberflächenbehandlung der Implantate. In-vitro-Studien zeigen, dass die Plaqueanlagerung an Keramikimplantaten geringer ist als an Titanimplantaten. Gleichwohl stehen auch bei diesem Thema klinische Daten aus.

Kritischer Review. In einem kritischen Review-Artikel, der demnächst in einer Fachzeitschrift erscheint, bezeichnen die Autoren Implantate aus Zirkoniumdioxid als „erfolgversprechende Alternative“ zu Titan, fordern aber Langzeitstudien und vergleichende klinische Untersuchungen, um den Nachweis zu erbringen, dass der Werkstoff tatsächlich hält, was er bislang verspricht.

Professor Bormann merkte ebenfalls kritisch an, dass es bei der Herstellung der Keramikimplantate in der Industrie noch keine vergleichbaren Standards und große Unterschiede in der Qualitätssicherung und in der wissenschaftlichen Dokumentation gibt. Zusammen mit Kollegen in München und Stuttgart ist Professor Bormann an einer prospektiven Studie mit 41 Patientinnen und Patienten beteiligt, bei denen eine Einzelzahnlücke mit einteiligen Keramikimplantaten versorgt worden war. Die bislang vorliegenden klinischen Ergebnisse bestätigen die positiven In-vitro-Daten.

Weichgewebe: Ein Implantat ist anspruchsvoller als ein natürlicher Zahn. Dies gilt sowohl für die Pflege als auch für Menge und Qualität des umgebenden Gewebes. Muss vor oder während einer Implantation Kieferknochen aufgebaut werden, steht eine Vielzahl von Ersatzmaterialien zur Verfügung: autogene, allogene, xenogene sowie synthetische Materialien. „Biologie und Geometrie des Knochendefekts bestimmen die Materialauswahl“, erläuterte Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Göttingen. Ein Wissenschaftlerteam um Schliephake hat die klinische Wirksamkeit verschiedener Materialien zur Augmentation des Alveolarkamms in einem systematischen Literatur-Review bewertet. In seinem Vortrag brachte Professor Schliephake die Ergebnisse des Reviews sowie anderer aktueller Veröffentlichungen so auf den Punkt:

– Bei vestibulären Dehiszenzdefekten – innerhalb der Knochenkontur – kann eine Defektfüllung von etwa 80 Prozent erwartet werden, unabhängig vom eingesetzten Augmentationsmaterial.

– Bei lateralen/vertikalen Defekten (außerhalb der Knochenkontur) kann bei der Verwendung von partikulärem Material eine durchschnittliche Augmentationshöhe und -breite von ca. 3,5 Millimetern mit akzeptabler Stabilität erwartet werden.

– Der Einsatz von starren Titangittern ermöglicht eine Verbesserung der vertikalen Augmentationsdimension. Für einen signifikant größeren Höhengewinn werden extraorale Knochentransplantate erforderlich.

– Die Zugabe von Thrombozytenpräparaten (PRF) kann die Weichgewebeheilung über den Augmentationen unterstützen und dadurch indirekt den Erfolg von Augmentationen fördern. Eine direkte Verbesserung der Knochenregeneration erscheint zweifelhaft.

Implantate brauchen mehr. Während die Experten ziemlich genau angeben können, wie viel Knochen um ein Implantat herum verfügbar sein muss – mindestens ein Millimeter vestibulär, im ästhetischen Bereich sogar zwei bis drei Millimeter –, fehlen die eindeutigen Antworten auf dieFrage, wie viel Weichgewebe um ein Implantat herum für Ästhetik und Funktion vorhanden sein sollte. Wie dick sollte das Weichgewebe sein? Wie viel kerantinisierte Gingiva, wie viel befestigte Gingiva sind nötig? „Auf diese Fragen gibt es noch keine eindeutigen Antworten“, erklärte Prof. Dr. Michael Stimmelmayr, Cham. Einig sind sich die Experten in einem Punkt: Implantate brauchen mehr von allem als ein gesunder Zahn.

Aus Untersuchungen lässt sich beispielsweise ableiten, dass das Weichgewebe über einem Implantat mindestens zwei Millimeter dick sein sollte, um zu verhindern, dass die graue Farbe des Titans durchschimmert. Eine Dicke von zwei bis drei Millimetern reduziert den Knochenabbau.

Laut aktuellen Studien lässt sich das Weichgewebe sowohl durch autologe Bindegewebstransplantate als auch durch Weichgewebeersatz gleichermaßen verdicken und die Höhe der keratinisierten Gingiva vermehren. Doch wie viel ist nötig? Für einen gesunden Zahn reichen nach Lehrmeinung zwei Millimeter keratinisierte Gingiva. Bei einem Implantat halten Experten die doppelte Menge für erforderlich. „Leider gibt es bislang keine wissenschaftlich gesicherte Angabe, wie viel keratinisierte Gingiva letztlich als ausreichend anzusehen ist“, resümierte Prof. Stimmelmayr. Dies gelte auch für die befestigte Gingiva. Zwar benötigen Pfeilerzähne und Implantate ein breites Band an befestigter Gingiva – unklar ist jedoch, wie viel breiter dieses Band sein muss. „Da besteht Forschungsbedarf“, betonte der Experte.

Barbara Ritzert, Pöcking

 

 

 


(Stand: 05.03.2018)

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