Nichtchirurgische ParodontitisTherapie

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Dr. Markus Bechtold

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Sie erhalten ein aktuelles Update aus dem Bereich der nichtchirurgischen Parodontitistherapie und einen umfassenden Überblick über die nichtchirurgische Parodontitistherapie als Vorbehandlung bei prothetischer oder implantologischer Rehabilitation.

Zusammenfassung: Durch aktuelle Studien und klinische Beobachtungen haben sich die Konzepte im Bereich der Parodontologie in den letzten Jahren stark verändert. Der Stellenwert der nichtchirurgischen Parodontitistherapie wurde dabei deutlich aufgewertet. Gerade bei komplexen Fällen, die eine implantologische und eine prothetische Rehabilitation des Patienten nach sich ziehen, ist eine antiinfektiöse, antientzündliche Parodontitistherapie quasi als Vorbehandlung vor der implatologischen Versorgung von enormer Wichtigkeit für die Langzeitstabilität des Patientenfalls. Der folgende Artikel soll Ihnen einen Überblick über aktuelle Konzepte im Bereich der nichtchirurgischen Parodontitistherapie geben, Sie mit Neuerungen in diesem Bereich vertraut machen, und Ihnen darüber hinaus ein umfassendes Update über die Möglichkeiten der nichtchirurgischen Parodontitistherapie bieten.

Schlüsselworte: nichtchirurgische Parodontitistherapie; Würzburger Konzept; konservative Parodontitistherapie; parodontale Nachsorge; PAR-Therapie; unterstützende Parodontitistherapie; Recall; Parodontitis; Parodontologie

Zitierweise: Bechtold M: Nichtchirurgische Parodontitistherapie. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 50?56. DOI 10.3238/ZZI.2018.0050?0056

 

EINLEITUNG

Moderne parodontale Behandlungskonzepte gehen aus unterschiedlichen, oft universitär geprägten Therapiekonzepten hervor. Im Zentrum dieser Parodontalbehandlung (PAR-Therapie) steht immer die Elimination der parodontalen Entzündung.

In einigen frühen Konzepten bestand eine solche PAR-Therapie traditionell aus einer therapieeinleitenden, initialen Phase, auch Initialtherapie genannt. Bei dieser Initialtherapie wurden alle Zahnoberflächen in 1–3 Sitzungen gereinigt und zusätzlich wurde die Mundhygiene des Patienten optimiert. Die nachfolgende PAR-Therapie bestand wiederum aus einer nichtchirurgischen konservativen und einer nachfolgenden korrektiven, häufig radikalchirurgischen Behandlungsphase. Die Folge: einerseits Remission der Entzündung, aber anderseits auch enormer Gewebsverlust mit teilweise starken ästhetischen Beeinträchtigungen und starken Empfindungsstörungen.

Neueste Erkenntnisse belegen jedoch, dass das körpereigene Heilungsvermögen der marginalen parodontalen Gewebe durch frühzeitige chirurgische Intervention einerseits beeinträchtigt beziehungsweise gestört wird und andererseits das orale Gewebe der Fähigkeit zur Autoregeneration beraubt wird. Daher wird in modernen parodontalen Konzepten, wie etwa dem Würzburger Therapiekonzept, der ersten nichtchirurgischen Behandlungsphase der parodontalen Therapie, größte Aufmerksamkeit geschenkt, um nachfolgende, häufig mit enormen Gewebsverlusten einhergehende operative Eingriffe zu vermeiden. Grundlegender Gedanke hinter diesen vor allem nichtchirurgisch geprägten Konzepten ist die Annahme, dass Bakterien des oralen Biofilms, besonders diejenigen Keime, die vorwiegend in subgingivalen Biofilmen oder Konkrementen siedeln, maßgeblich für die entzündlichen Prozesse im Bereich der parodontalen Tasche verantwortlich sind. Bei diesen Entzündungsreaktionen handelt es sich nicht um eine klassische Infektionserkrankung, sondern vielmehr um eine opportunistische Infektion. Dies bedeutet, dass in erster Linie die qualitative Zusammensetzung der supra- und subgingivalen Plaque und nachfolgend die Zahl der die Mundhöhle besiedelnden Keime die Ursache der Erkrankung sind. Zusätzlich zur Präsenz der pathogenen Keime triggern Risikofaktoren wie Allgemeinerkrankungen, Stress, hormonelle Veränderungen oder erbliche Komponenten das Entstehen der Parodontitis. Diese Annahme wird darüber hinaus gestützt von der Theorie, dass die häusliche Mundhygiene nicht der entscheidende Faktor für den Erfolg einer parodontalen Therapie ist [1, 4, 5, 7, 8]. Aus diesem Grund wird beispielsweise im Würzburger Therapiekonzept weitgehend auf die Vorbehandlung beziehungsweise die sogenannte Hygienephase verzichtet und ohne großen zeitlichen Versatz die eigentliche nichtchirurgische, antiinfektiöse Therapie begonnen. Gestützt wird diese Ansicht des Weiteren durch folgende mikrobiologische Überlegungen: Die Anwesenheit von parodontopathogenen Keimen im subgingivalen Biofilm triggert maßgeblich die Gewebsentzündung im gingivalen Sulkus. Dadurch wird unter anderem die Sezernierung von Sulkusfluid insofern erhöht, als subgingivale Bakterien einen Selektionsvorteil erhalten, da diese Keime verschiedene Eiweißmoleküle als Nahrungsgrundlage verstoffwechseln können. Basierend auf dieser Tatsache erscheint eine initiale Hygienephase, die lediglich den supragingivalen Bereich therapiert und die Mundhygiene optimiert, als mikrobiologisch nicht sinnvoll. Aus diesem Grund wird in Konzepten wie dem Würzburger Therapiekonzept nach Aufnahme eines detaillierten parodontalen Befunds zeitnah die nichtchirurgische konservative Parodontitistherapie eingeleitet.

ANAMNESE

Eine umfängliche und detaillierte Anamnese des Patienten ist von großer Wichtigkeit, da sich aus der patienteneigenen Krankheitsgeschichte wichtige und mitunter entscheidende Parameter einerseits für die parodontale Diagnose und andererseits für den Therapieverlauf und letztlich die Prognose des Behandlungsfalls ableiten lassen. Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus und Morbus Crohn oder Infektionskrankheiten wie HIV oder Hepatitis sollten vor Beginn der Behandlung abgefragt werden. Andere internistische Faktoren wie kardiovaskuläre Erkrankungen oder die Einnahme bestimmter Medikamente, die als Nebenwirkung zu Veränderungen der Gingiva führen können, sollten in der Anamnese ebenfalls erfasst und dokumentiert werden. Dazu zählen Stoffe wie Nifedipin (Ca-Kanalblocker), Cyclosporin A (Immunsupressivum) und Hydantoin (Antikonvulsivum). Aber auch weitere Gegebenheiten, die als Risiko für Erkrankungen am Parodont gewertet werden können, sollten anamnestisch erfasst und regelmäßig aktualisiert werden. Dazu zählen unter anderem die Nikotinanamnese sowie genetische Prädispositionen und psychosozialer Stress. In jüngsten Studien der Universität Würzburg konnte die Gruppe um Prof. Schlagenhauf nachweisen, dass durch eine erfolgreich durchgeführte parodontale Therapie die Gefäßgesundheit positiv beeinflusst werden kann [6].

BEFUND

Ein detaillierter parodontaler Befund ist für die Diagnose und nachfolgend für die Verlaufskontrolle einer Parodontitis ein äußerst wichtiges Tool ( ? Abb. 1, 2). Klassischerweise werden universitär an einwurzligen Zähnen 6 Sondierungswerte (bukkal: mesial, zentral, distal; palatinal: mesial, zentral, distal) erhoben. An mehrwurzligen Zähnen im Oberkiefer werden aufgrund der Wurzelanatomie universitär insgesamt 8 Messstellen pro Zahn sondiert (bukkal: mesial, mesiale Kurvatur, zentral, distale Kurvatur, distal; palatinal: mesial, zentral, distal). An mehrwurzligen Zähnen im Unterkiefer werden universitär bis zu 10 Messwerte pro Zahn erfasst (bukkal: mesial, mesiozentral, zentral, distozentral, distal; lingual: mesial, mesiozentral, zentral, distozentral, distal). Diese detaillierte Art der Befunderhebung ist unerlässlich für eine exakte Diagnose und eine umfassende Verlaufskontrolle. Im klinischen Praxisalltag sollten zumindest 6 Messpunkte pro Zahn erfasst und dokumentiert werden, um einen umfangreichen und detaillierten Überblick über die klinische Situation zu erlangen. Neben den Sondierungswerten der Zahnfleischtaschentiefen sollte auch die Ausdehnung von gingivalen Rezessionen vermessen werden. Vervollständigt wird der Befund um Werte für Bleeding on Probing (BOP), Lockerungsgrad, Furkationsbefall, Perkussion und Vitalität. Dabei ist dem klinischen Befund des BOP größte Aufmerksamkeit zu schenken, da so eine aktive Entzündung erkannt werden kann. Ein BOP-Befund beruht im Wesentlichen auf der Tatsache, dass sich in der Tiefe der parodontalen Tasche ein dünnes mikroulzeriertes, parakeratinisiertes Taschenepithel und ein dichtes subepitheliales Geflecht dilatierter Arteriolen, Kapillaren und Venolen befinden. Werden beim klinischen Sondieren mit einem Sondendruck von 0,2–0,3 N (20–30 g) die Gefäße dieses subepithelialen Plexus verletzt, so liegt klinisch eine Entzündung vor. Die Gefäße sind dann entzündungsbedingt durch eine gesteigerte Durchblutung angeschwollen und können schon bei minimalem Sondierungsdruck zur Ruptur gebracht werden. Beim Vorliegen von gesunden, nicht entzündlichen Bedingungen kann dagegen durch vorsichtiges Sondieren keine Ruptur dieser Gefäße ausgelöst werden, da die Gefäße dann nicht geschwollen sind und normal durchblutet werden. Werden diese Gefäße beim vorsichtigen Sondieren verletzt, kommt es in der Tiefe der parodontalen Tasche zu einer Blutung, die letztlich nach einer Karenzzeit von spätestens 30 Sekunden als Blutung am marginalen Zahnfleischrand erkannt werden kann. Das BOP stellt somit eine einfache und aussagekräftige klinische Art der Diagnostik dar, die bei positivem Befund als Hinweis auf die Existenz eines subepithelialen Infiltrats und einer damit verbundenen parodontalen Entzündung gewertet wird [2].

Ein weiterer wichtiger Befund ist der Furkationsbefall. Der Fortschritt dieses Vorgangs sollte genauestens begutachtet und im Verlauf sollten die Furkationsgrade dokumentiert werden. Da gerade offene Furkationen nur schwer durch die tägliche häusliche Mundhygiene zu erreichende Stellen darstellen, beeinflusst das Ausmaß der Furkationsbeteiligung letztlich sowohl die Prognose als auch die Therapieplanung. Auch der Lockerungsgrad der Zähne sollte klinisch untersucht und in Form von Codes dokumentiert werden. Weiterführende Parameter wie Perkussion oder die Vitalität des Zahns runden die Befundung ab und stellen weitere wichtige Werte dar.

Zur radiologischen Befundung und Diagnostik kann allgemein zur nichtchirurgischen PAR-Therapie eine Panoramaschichtaufnahme ausreichend sein (Abb. 3a, 3b). Diese sollte zu Therapiebeginn nicht älter als 6 Monate sein. Gerade jedoch bei komplexen parodontalen Fällen wie etwa einer schweren oder aggressiven Parodontitis vermag ein radiologischer Parodontalstatus, bestehend aus 12–15 Zahnfilmen, mehr Details darzustellen. Eine zusätzliche mikrobiologische Diagnostik kann ein weiteres diagnostisches Tool zur parodontalen Befunderhebung darstellen. Diese mikrobiologische Diagnostik umfasst den Nachweis der Anwesenheit von parodontalpathogenen Keimen wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis und/oder Treponema denticola. Ergänzend vermag ein solcher mikrobiologischer Befund die Gesamtzahl der Keime, also den Total Bacterial Load (TBL), anzugeben. Beim mikrobiologischen Befund werden aus den tiefsten nicht suppurierenden, sondierbaren Zahnfleischtaschen eines jeden Quadranten subgingivale Plaqueproben mittels steriler Papierspitzen entnommen, die nachfolgend im mikrobiologischen Laboratorium untersucht und ausgewertet werden. Abhängig vom Testergebnis dieser mikrobiologischen Diagnostik kann der Einsatz von adjuvanten systemischen Antibiotika in Erwägung gezogen werden. Ob eine adjuvante Antibiose zum Einsatz kommt, entscheidet jedoch maßgeblich die klinische Situation. Aktuelle Studien von Ehmke et al. zeigen, dass der Einsatz adjuvanter Antibiotika in der PAR-Therapie ab einer Taschensondierungstiefe größer 6 mm oder bei Austritt von Eiter einen positiven Effekt haben kann [3].

AUFKLÄRUNG DES PATIENTEN

Neben den sorgfältig erhobenen klinischen und radiologischen Befunden ist es von großer Wichtigkeit, den Patienten umfassend und detailliert aufzuklären und ihm somit ein gewisses Verständnis für Ätiologie und Verlauf der Parodontitis zu vermitteln. Nur ein aufgeklärter Patient kann verstehen, wieso unter Umständen aufwendige und intensive Behandlungssitzungen und eventuell sogar die systemische Gabe von Antibiotika wichtig für den Erfolg der Therapie der Parodontitis sind. Und eben auch nur ein gut aufgeklärter und mündiger Patient wird regelmäßig die vorgeschlagenen Sitzungen im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) einhalten und langfristig am Recall teilnehmen, um seine parodontale Gesundheit zu erhalten.

Zur Aufklärung können anschauliche Videoclips, Schaubilder und Tafeln von diversen Anbietern herangezogen werden, um dem Patienten einerseits die Anatomie des Parodonts simpel nahezubringen und andererseits auf die Grundlagen der Ätiologie der Parodontitis und deren Therapie einzugehen. Dies ist zwar initial zeitintensiv, kann sich aber im Lauf der Therapie sowohl für den Behandler als auch für den Patienten auszahlen, da die Patientenführung bei aufgeklärten Patienten wesentlich angenehmer und leichter ist.

ANTIINFEKTIÖSE THERAPIE

Nach erfolgter sozialer, medizinischer und zahnmedizinischer Anamnese, nach Erstellung eines detaillierten intraoralen und parodontalen Befunds sowie nach Erstellung und Befundung geeigneter Röntgendiagnostik schließt sich die antiinfektiöse Therapie an. Ziel dieser antiinfektiösen Therapie ist die Remission der parodontalen Entzündung durch Reduzierung der bakteriellen Besiedelung der Mundhöhle. Diese antiinfektiöse Therapie besteht aus der supragingivalen und subgingivalen Reinigung der Zahn- und Wurzeloberflächen. Durch Kürettage der Wurzeloberflächen mittels Schall- und Handinstrumenten kommt es dabei zur Entfernung von anhaftendem Zahnstein und subgingivalen Konkrementen. Dabei werden in Konzepten wie dem Würzburger Therapiekonzept zunächst alle intraoral vorhandenen Zähne in die antiinfektiöse Therapie aufgenommen. Im Würzburger Konzept findet zu Therapiebeginn also keine Prognosestellung statt. Es werden lediglich Zähne mit nicht zu therapierenden endodontischen Läsionen, zirkulär nicht mehr von Alveolarknochen umgebene Zähne und Zähne, die konservierend nicht mehr zu versorgen sind, entfernt. Alle anderen Zähne werden in die antiinfektiöse Therapie aufgenommen, einerseits um die geschlossene Zahnreihe, wo immer möglich, zu erhalten, und andererseits, um den prothetischen Rehabilitierungsaufwand zunächst so minimal wie möglich zu halten. Des Weiteren soll der Erhalt der geschlossenen Zahnreihe auch vor funktioneller Überbelastung der Restzähne schützen. Die langjährige klinische Erfahrung in Würzburg zeigt, dass eine finale Prognosestellung zum Zeitpunkt des Erstbefundes keinerlei verlässliche Daten liefert. Für das Therapiekonzept bedeutet dies, dass zunächst alle vertretbaren Zähne erhalten werden sollten, um eine individuelle Therapieantwort des Patienten abwarten zu können. Sehr häufig können durch dieses Verfahren Zähne, die in anderen Konzepten eingangs als hoffnungslos beurteilt worden wären, im Würzburger Therapiekonzept langfristig erhalten werden, sofern der Patient die Behandlung mit maximalem Zahnerhalt wünscht und keinen allzu großen Fokus auf die Ästhetik legt. Diese Punkte sollten bereits im Beratungsgespräch erörtert werden, um auch dem Behandlungswunsch des Patienten Rechnung zu tragen. Dieser maximal mögliche Zahnerhalt stellt oftmals jedoch für einzelne Zähne keine Behandlung im Rahmen der Vereinbarungen der gesetzlichen Krankenkassen dar. Weiterhin zeigt die klinische Erfahrung, dass, wenn immer möglich, die antiinfektiöse Therapie in einer Sitzung vonstattengehen sollte. Dies wirkt sich oft positiv auf die Compliance des Patienten aus und stellt mikrobiologisch auch die sinnvollere Behandlungsstrategie dar. In dieser antiinfektiösen Therapiebehandlungssitzung werden die Wurzeloberflächen aller Zähne mittels Handistrumenten sowie Schall- und Ultraschallgeräten gereinigt. Daran schließen sich das Biofilmmanagement und die Politur mittels Luft-Pulver-Wasserstrahl-Geräten an (Abb. 4). Sollte diese Behandlung seitens des Patienten nicht in einer Sitzung möglich sein, kann die antiinfektiöse Therapie auch auf 2 zeitlich aufeinander abgestimmte Behandlungstermine gesplittet werden. Der zeitliche Abstand zwischen den Reinigungssitzungen sollte jedoch in Anlehnung an das Konzept der Full-Mouth-Desinfection von Quirynen et al. nicht länger als 24 h betragen [9]. Zur Lokalanästhesie eignet sich in den meisten Fällen eine Infiltrationsanästhesie aller Zähne in allen 4 Quadranten. Auf eine Leitungsanästhesie kann oftmals verzichtet werden. Diese Variante hat für den Patienten den enormen Vorteil, dass die Schleimhaut des kompletten Unterkiefers anästhesiert werden kann, ohne dass die Innervation der Zunge betroffen ist, was bei einer beidseitigen Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior der Fall sein könnte, was sowohl Komplikationen als auch Missempfindungen des Patienten hervorrufen könnte. Sind alle Zahn- und Wurzeloberflächen von harten, anlagernden Belägen befreit, schließt sich ein Debridement mittels Luft-Pulver-Wasserstrahl-Geräten unter Verwendung von Gylcinpulver an. Bei diesem Behandlungsschritt werden sowohl weiche Beläge als auch supra- und subgingival anhaftende Biofilme sowie junger Zahnstein schonend entfernt und die Zahn- und Wurzeloberflächen werden glatt poliert.

Zeigte die klinische Situation beziehungsweise die klinische Diagnose und/oder die zusätzliche mikrobiologische Diagnostik (Abb. 5) eine Indikation für den Einsatz von adjuvanten Antibiotika, so kommt in modernen parodontalen Konzepten als systemische Antibiose erster Wahl der sogenannte „van-Winkelhoff- Cocktail“ zum Einsatz. Dieser „van-Winkelhoff-Cocktail“ besteht aus den beiden Präparaten Amoxicillin und Metronidazol. In der ursprünglichen Publikation von Professor van Winkelhoff wurde eine Dosierung von 375 mg Amoxicillin und 250 mg Metronidazol angeraten. Neue Untersuchungen haben zu einer Modifikation dieser klassischen Dosierung geführt. Die aktuelle Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie sieht eine Dosierung von 500 mg Amoxicillin und 400 mg Metronidazol vor. Beide Wirkstoffe werden dreimal täglich für einen Zeitraum von 7 Tagen eingenommen. Aktuelle Studien von Ehmke et al. konnten eindrucksvoll zeigen, dass ab einer verbreiteten Taschensondierungstiefe von mindestens 6 mm die adjuvante Gabe von Antibiotika das Therapieergebnis langfristig verbessern kann [3]. Nach durchgeführter antiinfektiöser Therapie sollte das Ergebnis der Behandlung evaluiert werden. Dabei sollte unmittelbar nach Beendigung der antiinfektiösen Therapie wiederum auf eine finale Prognosestellung verzichtet werden, da die patientenindividuelle Heilung gerade bei schweren parodontalen Erkrankungen nach Antibiose mehrere Monate andauern kann. Zunächst muss abgewartet werden, welche Zähne auf die Therapie ansprechen. Die Autoregeneration kann bei einzelnen Zähnen und bei allgemeinmedizinisch angeschlagenen Patienten bis zu einem Jahr andauern. In dieser Zeit sollte ein engmaschiges Recall, also eine engmaschige unterstützende Parodontitistherapie (UPT) im patientenindividuellen Intervall von 3–6 Monaten, stattfinden. Somit sollte erst zu einem späteren Zeitpunkt final über das Schicksal fragwürdiger Zähne entschieden werden.

REEVALUATION

In der Regel findet 8–10 Wochen nach antiinfektiöser Therapie eine sogenannte Reevaluation statt. Dabei wird abermals ein detaillierter parodontaler Befund erhoben, um den Therapieerfolg der vorangegangenen antiinfektiösen Therapie abschätzen zu können. Beim Reevaluationsbefund sollten sich vor allem die Werte des Bleeding on Probing (BOP) deutlich verbessert haben, da dieser Parameter den aktuellen Entzündungszustand des Parodonts widerspiegelt. Ein negativer BOP-Befund spricht daher für das Verschwinden einer parodontalen Entzündung. Erstes Ziel der antiinfektösen Therapie ist die Remission der parodontalen Entzündung. Eine deutliche Reduktion der Taschensondierungstiefen kann, muss jedoch zur Zeit der Reevaluation nach 8–10 Wochen noch nicht zwingend stattgefunden haben. Die patientenindividuelle parodontale Heilung kann gerade nach der Therapie von schweren parodontalen Erkrankungen mit adjuvanter Antibiose mehrere Monate dauern. Daher sollte zum Zeitpunkt der Reevaluation nach 8–10 Wochen noch keine endgültige parodontale und prothetische Prognose gestellt werden. Die Entscheidung zur regenerierenden oder resektiven Parodontalchirurgie sollte frühestens 6 Monate nach antiinfektiöser Therapie gefällt werden. Es empfiehlt sich, eine endgültige Prognose mit prothetischer Planung nach ca. 6–12 Monaten und zwischenzeitlich regelmäßiger UPT zu stellen. Dabei können dann das individuelle Heilverhalten, die Compliance und das Engagement zur UPT eindeutig beurteilt werden.

RECALL/UPT

Abhängig von der parodontalen Diagnose und vom Ergebnis der Reevaluation wird das Recallintervall für die nachfolgende UPT festgelegt. Dieses Intervall unterliegt im Lauf der Nachsorge einer dynamischen Anpassung an Veränderungen im Leben des Patienten und orientiert sich am weiteren Verlauf der parodontalen Situation. Werden bei eher konservativ geprägten Therapiekonzepten wie dem Würzburger Konzept zu Beginn der Therapie nahezu alle Zähne mit in die Behandlung aufgenommen, ist das Intervall der unterstützenden Parodontaltherapie sehr engmaschig im Bereich von 3–6 Monaten zu terminieren. In diesen UPT-Sitzungen werden jeweils vorhandene supra- und subgingivale Beläge und eventuell neu entstandene Konkremente mittels Schall- und Ultraschallinstrumenten sowie mit Scalern und Küretten entfernt. Weiche Beläge und Verfärbungen werden mittels Luft-Pulver-Wasserstrahl-Instrumenten mit Pulvern auf Glycinbasis entfernt. Mindestens jährlich sollte zur Verlaufskontrolle ein parodontaler Befund mitsamt dem Parameter BOP erhoben werden. Ist 12 Monate nach antiinfektiöser Therapie mit keiner weiteren Autoregeneration mehr zu rechnen, kann eine endgültige Prognose gestellt werden sowie eine weiterführende Therapieplanung erfolgen. Im Verlauf der UPT können Sondierungstiefen bis zu 5 mm als beherrschbar und langfristig stabilisierbar eingestuft werden. Zähne mit Sondierungstiefen über 5 mm müssen als instabil angesehen werden und sollten gegebenenfalls einer weiterführenden Therapie, beispielsweise der regenerativen oder resektiven Parodontalchirurgie, zugeführt werden. Dabei sollte das UPT-Intervall stets patientenindividuell festgesetzt und bei Änderungen des parodontalen Befundes und/oder Änderungen im Leben des Patienten (Nikotin, Stress, Diabetes etc.) dynamisch angepasst werden. Generell richtet sich dieses Recallintervall nicht nur nach der Tiefe der verbliebenen Resttaschen, sondern im Wesentlichen nach der parodontalen Diagnose zu Behandlungsbeginn und liegt zwischen 2 Monaten bei schweren, aggressiven Fällen der Parodontitis und bis zu einem halben Jahr bei leichten Formen der chronischen Parodontitis.

WEITERFÜHRENDE BEHANDLUNGEN

Sind nach erfolgreicher antiinfektiöser Therapie noch verstärkte Lockerungsgrade der Zähne anzutreffen, können diese lockeren Zähne zur Stabilisierung mittels semipermanenter, rigider Schienung (z.B. EverstickPerio, GC Europe, Leuven, Belgien) geschient werden (Abb. 6). Solche Maßnahmen sind integraler Bestandteil von konservativen Therapiekonzepten, um geschwächte, gelockerte Zähne mittelfristig erhalten zu können. Solche weiterführenden Schienungen dienen beispielsweise dem Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe. Durch diese Art der konservativen Parodontaltherapie mit eventueller Schienung können auch solche Zähne auf Patientenwunsch erhalten werden, die in anderen Therapiekonzepten als eher hoffnungslos klassifiziert werden würden. Für derartige weiterführende Behandlungen gilt: Sind ein Jahr nach antiinfektiöser Therapie noch Sondierungstiefen von 6 mm und größer vorhanden, kann der Fall nicht als parodontal stabil angesehen werden, und der Patient sollte beispielsweise einer chirurgischen Therapie zugeführt werden. Dann muss defektbezogen zwischen einem regenerativen und einem resektiven Eingriff entschieden werden. Falls möglich, sollte immer versucht werden, Defekte mikrochirurgisch zu regenerieren. Beispielsweise können furkationsbeteiligte Molaren, die nicht auf die antiinfektiöse Therapie ansprechen, tunneliert werden. Somit wird der Problembereich Furkation durch den chirurgischen Eingriff der häuslichen Mundhygiene zugänglich gemacht. Zähne, die langfristig nicht erhalten werden können, werden auch in konservativen Konzepten letztlich durch Zahnimplantate ersetzt, um auf Zahnersatz, welcher auf parodontal geschädigten Zähnen verankert ist, oder auf Teilprothesen verzichten zu können. Diese Implantate werden in den konservativen Konzepten dann jedoch zu einem Zeitpunkt eingebracht, zu dem keine parodontale Entzündung mehr vorherrscht und der Patient sich in regelmäßiger unterstützender Parodontitis-Therapie befindet.

DISKUSSION

Konservative Therapiekonzepte bieten Patienten und Behandlern zahlreiche Vorteile, aber auch einige Nachteile. Einerseits wird durch die konservative Ausprägung dieser Konzepte versucht, möglichst viele Zähne initial zu erhalten, andererseits geht dieses Vorgehen nicht immer mit den Vorgaben der gesetzlichen Krankenkassen konform. Gerade die Behandlungsabsicht aller Zähne im Behandlungsplan kann zu Problemen beim Antrag zur Parodontalbehandlung und zu Streichungen der Behandlung einzelner Zähne vonseiten des Gutachters führen. Da in konservativen Therapiekonzepten zunächst versucht wird, eine maximale Zahl auch stark parodontal geschädigter Zähne zu erhalten, kann der stabilisierende Effekt einer geschlossenen Zahnreihe ausgenutzt und der Aufwand prothetischer Rekonstruktionen in der frühen Phase der Therapie minimiert werden. Für den Patienten stellen konservativ geprägte Konzepte oft die einzige Möglichkeit dar, parodontal in Mitleidenschaft gezogene Zähne zu erhalten. Doch dieses Vorgehen führt neben den dargestellten Vorteilen auch zu Problemen: Parodontal stark geschädigte Zähne können ein ästhetisches Problem darstellen ( ? Abb. 7); des Weiteren können auch funktionelle Einschränkungen beim Kauen und Beißen infolge Lockerungsgrade auftreten. Auch der hohe zeitliche und finanzielle Aufwand, der sich hinter der antiinfektiösen Therapie und zahlreichen UPT-Sitzungen verbirgt, kann vonseiten des Patienten als belastend empfunden werden. Allerdings können durch eine initial konservative Therapieführung Zähne länger erhalten werden, sodass auf umfassende prothetische Interventionen und Rehabilitation verzichtet werden kann.

Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Markus Bechtold gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht (ausführliche Offenlegung siehe Seite 78).

Literatur

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Quirynen M, De Soete M, Boschmans G et al.: Benefit of ‘one-stage, full-mouth disinfection’ is explained by disinfection and root planing within 24 hours: a randomized controlled trial. J Clin Periodontol 2006; 33: 639–647. doi: 10.1111/j.1600–051X.2006.00959.x

 

 

 


(Stand: 05.03.2018)

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