Pro & Kontra Keramikabutment

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Nach erfolgreicher Osseointegration des Implantats stellt sich die Frage nach dem geeigneten Abutment. Insbesondere in ästhetisch anspruchsvollen Situationen werden zunehmend individuelle Keramikabutments verwendet. Diese können in Kombination mit einer Titanklebebasis als Hybridabutments oder monolithisch angefertigt werden. Da beide Varianten mit Vor- und Nachteilen einhergehen, wird die ideale Umsetzung kontrovers diskutiert.

Zum Thema:

Der Übergang zwischen dem periimplantären Knochen und der Suprakonstruktion stellt die sensibelste Zone der implantatprothetischen Restauration dar. Hinsichtlich der Bewährung gelten heutzutage zweifellos individuelle, im CAD/CAM-Verfahren hergestellte Titanabutments als Goldstandard. Aufgrund ihres duktilen Verhaltens können sie sich minimal an die Geometrie des Interfaces adaptieren. Bei Vorliegen eines dünnen Gingivatyps ist jedoch häufig bereits beim Einsetzen der Restauration ein periimplantäres gräuliches Durchschimmern des Metalls zu beobachten. Zur Verbesserung der Rot-Weiß-Ästhetik werden daher im Frontzahnbereich individuelle Keramikabutments empfohlen. Diese können einteilig, monolithisch aus Zirkoniumdioxid (ZrO2 ), oder aus 2 Teilen gefertigt werden. Das 2-teilige Hybridabutment besteht aus einer Klebebasis aus Titan, die das Interface umfasst, und einem individuell gefrästen Keramikstumpf zur Aufnahme der Krone. Beide Bestandteile werden laborseitig mit Adhäsivzementen verbunden. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass sich der klinische Langzeiterfolg von monolithischen ZrO2- und Hybridabutments bei Beachtung der Indikationsgrenzen nicht signifikant unterscheidet. Trotzdem bestehen hinsichtlich ihrer Verwendung deutliche Meinungsunterschiede.

 

PRO

 

Von Leonardo da Vinci stammt der Satz: „Wissen ist das Kind der Erfahrung.“ In diesem Sinne kann auch in der Zahnmedizin den Systemen, die eine Brücke zwischen etablierten und innovativen Konzepten schlagen, viel Positives abgewonnen werden. Die Hybridabutments stellen dafür ein gutes Beispiel dar. Sie verbinden die Vorteile der etablierten Titanabutments mit denen der vergleichsweise jungen einteiligen Keramikabutments. Aufgrund der niedrigeren Risszähigkeit von ZrO2 im Vergleich zum Titan können filigrane Elemente, die z.B. aufgrund der Innengeometrie schmaler Implantate erforderlich werden, leichter frakturieren. Somit lässt sich nicht jede Konstruktion und Geometrie, die in Titan erfolgreich umgesetzt werden kann, auch mit ausreichender Stabilität in ZrO2 realisieren. Auf durchmesserreduzierten Implantaten wird deshalb die Anfertigung einteiliger Keramik?abutments aufgrund der Bruchgefahr trotz aller Vorsichtsmaßnahmen nicht empfohlen. Gleiches gilt für Implantate mit einer externen Verbindung. Um eine den Titanabutments vergleichbar gute Abdichtung und Sicherung zum Implantat zu erzielen, muss das Gewinde eines Keramik?abutments ein ähnliches Drehmoment aufnehmen können. Bei Keramik?abutments sind dazu spezielle Schrauben erforderlich, die eine gleichmäßige Kraftübertragung gewährleisten und schädlichen Zugspannungen vorbeugen sollen. Diese Probleme bestehen beim Hybridabutment nicht, da bei ihm der basale, das Gewinde tragende Anteil aus einer konfektionierten oder individuellen Titanklebebasis besteht. Der Schraubendruck wird in diesem Fall nicht auf die Keramik, sondern auf das Titan übertragen, was zum Erhalt des Kaltschweißeffekts zwischen den Metallen beiträgt. Zuletzt veröffentlichte Untersuchungen legen nahe, dass man sich mit einem Hybridabutment auch in kompromissbehafteten Fällen i.d.R. auf der sicheren Seite befindet. Es wurde nachgewiesen, dass Hybridabutments im direkten Vergleich zu einteiligen Keramikabutments die deutlich höheren Bruchfestigkeitswerte aufweisen. Ein Versagen der Hybridabutments tritt im Gegensatz zu einteiligen Keramikabutments, die unterhalb der Implantatschulter frakturierten, infolge von Komplikationen im Bereich der Schraube auf. Nach Austausch der Schraube kann das Abutment somit in Gänze erhalten werden. Auf der Titanbasis wiederum wird der ZrO2-Aufbau derart verklebt, dass der Metallkorpus weitgehend abdeckt ist und so eine dem monolithischen Keramikabutment vergleichbare individuelle Ästhetik gewährleistet wird. Der Klebeverbund, der bislang als potenzielle Schwachstelle der Hybridabutments diskutiert wurde, führte in Laboruntersuchungen nicht zum Versagen der Restaurationen. Bei konsequenter Einhaltung des Klebeprotokolls können mit den modernen Adhäsivzementen hervorragende Verbundwerte erzielt werden. Eine zuletzt veröffentlichte klinische Untersuchung stellte zudem fest, dass sowohl einteilige Keramik- als auch Hybridabutments im Beobachtungszeitraum von bis zu 10 Jahren über akzeptable Erfolgsraten verfügten, bei Hybridabutments jedoch weniger Komplikationen auftraten. Aktuell wurde festgestellt, dass es bei einteiligen ZrO2-Abutments durch Mikrobewegungen zwischen der härteren Keramik auf dem weicheren Titan zu einem Metallabrieb kommen kann. Dieser konnte auch klinisch in den periimplantären Weichgeweben nachgewiesen werden. Obgleich bislang klinisch keine negativen Auswirkungen auf die periimplantäre Situation nachgewiesen wurden, könnten Abnutzungserscheinungen letztlich zu einem Spiel innerhalb der Implantat-Abutment-Verbindung führen.

PD Dr. Jeremias Hey

 

KONTRA

Von Leonardo da Vinci stammt ebenfalls der Satz: „Einfachheit ist die höchste Stufe der Vollendung.“ In der Hektik des klinischen und zahntechnischen Alltags bewähren sich einfache Systeme in der Regel besser als komplexe. Einteilige Keramikabutments werden derzeit hauptsächlich aus ZrO2 im CAD/CAM-Verfahren hergestellt. Die Rohlinge sind zu diesem Zeitpunkt bereits vollständig durchgesintert und mit einem exakt passenden industriegenormten Inferface versehen. Nach der virtuellen Konstruktion und Ausarbeitung des gefrästen Werkstücks entfällt bei einteiligen Keramikabutments im Gegensatz zu Hybrid?abutments ein zusätzlicher Arbeitsschritt, nämlich die vergleichsweise aufwendige manuelle Verklebung des individuellen Keramikaufbaus und der Titanklebebasis. Dieser Arbeitsschritt verspricht nur dann klinische Langzeitstabilität, wenn das Klebeprotokoll exakt eingehalten wird. Er kann vor allem eine Schwachstelle im Herstellungsablauf darstellen, wenn die Technik im zahntechnischen Labor nur selten zum Einsatz kommt. Jedoch auch das sachgerecht gefertigte Hybridabutment widerspricht dem Grundgedanken, ein Abutment aus Gründen der Biokompatibilität bzw. Ästhetik vollständig aus Keramik herzustellen. Obwohl der klinische Langzeitnachweis noch nicht erbracht wurde, machen einzelne Untersuchungen sehr deutlich, dass ZrO2 einen positiven Effekt auf die periimplantären Gewebe aufweist. Kunststoffe, deren bakterielle Durchsiedlung als gesichert gilt, sollten in kritischen Bereichen keine Anwendung finden. Ausgerechnet im sensibelsten Bereich der Implantat-Abutment-Verbindung liegt beim Hybridabutment jedoch eine Klebefuge. Dort besteht die Gefahr der erhöhten bakteriellen Besiedlung. Bisher gibt es allerdings keinerlei klinisch valide Daten zu dieser Problematik. Die kritischen Anmerkungen hinsichtlich des Langzeitverhaltens vollkeramischer Abutments im Vergleich zu Hybridabutments sollten ebenfalls kritisch beleuchtet werden. Zunächst beruhen die meisten Empfehlungen pro Hybrid?abutmtent auf In-vitro-Untersuchungen, bei denen unter standardisierten Bedingungen Keramik?abutments unterschiedlicher Bauart verglichen wurden. Logischerweise kann ein Vollkeramikabutment in einem durchmesserreduzierten Implantat nicht die gleiche Stabilität aufweisen wie ein Hybrid?abutment. In einem solchen Fall steht klinisch aber nicht zwingend die Kasuistik des Vollkeramikabutments an sich, sondern seine Indikationsstellung zur Debatte. Bei der Stabilitätsdebatte sollte der aktuelle Trend, die Insertion von 2-teiligen Zirkoniumdioxidimplantaten im hochästhetischen Frontzahnbereich, nicht vergessen werden. So könnte hier provokativ gefragt werden, ob künftig aus Angst vor einem Abutmentbruch Titanbasen in Keramikimplantate eingebracht werden sollten. Darüber hinaus bleibt fraglich, ob eine der beiden diskutierten Versagensformen – Schraubenbruch bei Titanbasen oder Bruch des Keramik?abutments innerhalb des Implantats – zu bevorzugen ist. Klinisch lässt sich eine frakturierte Schraube schlechter entfernen als ein ZrO2-Fragment. Überdies konnten die In-vitro-Beobachtungen des internen Titanabriebs bei Inserierung eines ZrO2-Abutments in ein Titanimplantat mit dem konsekutiven Retentionsverlust des Abutments im Praxisalltag bislang nicht bestätigt werden. Die klinische Relevanz der Untersuchungen ist daher noch offen. Nicht zuletzt gibt der Marktführer für seine einteiligen Vollzirkonabutments seit Jahren eine 5-jährige Garantie – dies sollte auch die zweifelnden Geister beruhigen, da eine Regresswelle sicherlich zur Korrektur der Garantiebedingungen beigetragen hätte.

Dr. Ramona Schweyen

 


(Stand: 05.03.2018)

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