Implantatzahl im zahnlosen Oberkiefer

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Dr. Tobias Bensel, PD Dr. Jeremias Hey

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Damit Sie über den aktuellen Wissensstand zur Zahl der notwendigen Implantate für eine Verankerung von Zahnersatz im zahnlosen Oberkiefer informiert sind.

Zusammenfassung: Vor allem aus ökonomischen Gründen wird die Zahl der notwendigen Implantate zur Verankerung von Zahnersatz im zahnlosen Kiefer fortlaufend diskutiert. Für den Unterkiefer gibt es eine solide Evidenz, dass mit 2 Implantaten eine langzeitstabile, herausnehmbare Versorgung realisierbar ist. Für einen festsitzenden Zahnersatz reichen da 4 Implantate. Aktuell prüfen klinische Untersuchungen, ob nicht nur ein Implantat bereits einen relevanten Vorteil verschafft. Doch wie sieht es mit dem Oberkiefer aus? Zur Beantwortung dieser Frage gibt der Artikel einen kurzen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung.

Schlüsselwörter: Implantate; zahnloser Oberkiefer; festsitzender Zahnersatz; herausnehmbarer Zahnersatz

Zitierweise: Bensel T: Implantatzahl im zahnlosen Oberkiefer – Stand der Dinge. Z Zahnärztlich Implantol 2018; 31: 44–49. DOI 10.3238/ZZI.2018.0044–0049

PROLOG

Wie in vielen Bereichen der Medizin gilt auch in der dentalen Implantologie: „So viel wie nötig, aber nicht mehr.“ Obgleich es für die Versorgung des zahnlosen Oberkiefers seit mehr als 40 Jahren zahlreiche Untersuchungen gibt, besteht bisher keine solide Evidenz in Hinblick auf das notwendige Minimum an Implantaten sowohl für herausnehmbaren als auch für festsitzenden Zahnersatz [20]. Zu wenige Studien erfüllen die dafür notwendigen hohen wissenschaftlichen Anforderungen [14]. Wie das zu verstehen ist, soll an einem Beispiel erläutert werden. Angenommen, es gäbe die Fragestellung, ob festsitzender Zahnersatz im Oberkiefer auf 6 Implantaten a) mit Angulation der distalen Implantate ohne Knochenaufbau zum gleichen Erfolg führt wie b) die axiale Positionierung der distalen Implantate mit Sinuslift und Augmentation. Um diesen Zusammenhang nach wissenschaftlichen Maßstäben zuverlässig zu beantworten, wäre eine kontrollierte und randomisierte Studie erforderlich. Dies bedeutet zunächst einmal, dass ein externes klinisches Studienzentrum die Untersuchung von Anfang an begleitet und die Datenerhebung wie auch die Auswertung überwacht. Darüber hinaus würde die Therapieoption rein zufällig ohne Beeinflussung durch den Arzt bzw. Entscheidungsbefugnis des Patienten durch das Studienzentrum erfolgen. Als Grundbedingung müssten alle Patienten/-innen die gleichen Anforderungen erfüllen. Im gewählten Beispiel bedeutet dies, z.B. mit Hinblick auf die Anatomie, dass alle Patienten/-innen über ausreichend Kieferknochen verfügen, um sowohl für Option a) als auch für b) in Frage zu kommen.

Das Röntgenbild in Abbildung 1 zeigt eine passende Situation (Abb. 1). Der Fall in Abbildung 3 würde für Therapieoption b) kein ausreichendes Knochenangebot aufweisen (Abb. 3). Er könnte in die Untersuchung nicht aufgenommen werden.

Aus medizinisch-patientenorientierter Sicht wäre es nachvollziehbar, im 1. Fall distal angulierte Implantate zu inserieren und im 3. Fall mittels Sinuslifts die Voraussetzung für eine Implantation mit axialer Ausrichtung zu schaffen. Zudem gibt es auch gute Argumente dafür, im 1. Fall Therapieoption b) mit Sinuslift und Augmentation nicht durchzuführen, da zweifelsohne ein zweizeitiges Vorgehen notwendig wäre. Würde die Therapieentscheidung nach dieser Kausalitätskette gefällt werden, wäre die Untersuchung nicht mehr randomisiert.

Die Mehrzahl der verfügbaren Studien setzte sich diesem Entscheidungskonflikt nicht aus. Zumeist wurden die Überlebensrate und die Veränderung des Knochens bei nur einer Therapieoption ausgewertet. Sowohl der Behandler als auch der Patient haben sich dann bewusst für diese Option entschieden.

Ergänzend besteht beim zahnlosen Oberkiefer eine hohe Varianz hinsichtlich der verbliebenen Knochenhöhe und -breite, der Festigkeit des Knochens, der Ausprägung der Kieferhöhlen, aber auch der Beschaffenheit des Weichgewebes. Daraus ergeben sich Situationen, die sowohl auf die Länge als auch auf die Position der Implantate, die verwendete Operationstechnik und somit letztlich auf den Erfolg einen nachweisbaren Einfluss haben können.

Aus dieser Vielfalt die Fälle zu selektieren, die sich während der Behandlung nur in Bezug auf die Zahl der Implantate unterscheiden, kann auch bei multizentrischem Vorgehen lange dauern. Letztlich stellt sich dann noch die Frage, welche der vielen zahnlosen Oberkiefervarianten die Untersuchung am Ende noch abbildet Abb. 1–3).

Die Frage nach der notwendigen Zahl an Implantaten im zahnlosen Oberkiefer kann daher nicht pauschal beantwortet werden. Die aktuelle Studienlage erlaubt jedoch eine Aussage über die Bewährung von Konzepten. So bleibt es im zahnärztlichen Ermessen, zu entscheiden, welche Zahl er in der patientenindividuellen Situation für notwendig erachtet. Weniger Spielraum gibt es hingegen bei der Beurteilung von Länge und Durchmesser. Die dargestellten Konzepte beziehen sich auf mikroraue Implantate mit Durchmessern ? von 3,5 mm und Längen von 10 mm.

HERAUSNEHMBARER ZAHNERSATZ: 2 IMPLANTATE

Die steigende Zahl alter und noch älterer Menschen führt zu der Prognose, dass sich die Zahl der zahnlosen Menschen in Zukunft – allen Bemühungen um Zahnerhalt zum Trotz – eher nicht verringern wird [17]. Allerdings wird wohl das Eintrittsalter in die Zahnlosigkeit ansteigen und die Morbidität der Betroffenen. Neben den hohen Behandlungskosten steht deshalb die Sorge vor den mit der Operation verbundenen Risiken als wichtiges Argument gegen eine Implantation [8, 22].

Mit dem Verlust der letzten Zähne erst im hohen Alter geht jedoch oftmals eine erschwerte Adaptation an den Zahnersatz einher.Obwohl der Halt einer Totalprothese im Oberkiefer erfahrungsgemäß gut zu bewerkstelligen ist, können ein reduzierter Alveolarfortsatz und/oder ausgeprägte Mundtrockenheit ihre Haftung massiv reduzieren [25].

Die genannten Faktoren erhöhen die Versuchung, entgegen sämtlichen Leitlinien und Konsensuskonferenzen die Stabilität eines Zahnersatzes auch mit nur zwei Implantaten im Oberkiefer zu verbessern. Unklar ist, inwieweit dies im Alltag bereits praktiziert wird. Die Zahl an Veröffentlichungen jedenfalls beschränkt sich auf wenige Einzelfallberichte und Studien [2, 3, 7]. In einer aktuellen klinischen Untersuchung wurden die Implantate in der Eckzahnregion platziert und eine Verankerung mittels Kugelknopfankern gewählt (? Abb. 4) [26]. Die Ein-Jahres-Überlebensrate für die Implantate lag bei 97,3 % und der mittlere Knochenabbau betrug 0,7 mm bei einer Standardabweichung von 1,1 mm. Im Vergleich dazu kam eine im Jahr 2007 veröffentliche Untersuchung auf eine Überlebensrate von 82,1 % nach etwa 2 Jahren [23] und nur noch 39 % nach 5 Jahren [18]. Dabei erfolgte eine starre Ankopplung durch Teleskope. Die Autoren der aktuelleren Studie vermuteten, dass die von ihnen gewählte Verankerung mit der geringeren Kraftankopplung sich positiv auf das Implanatüberleben auswirken könnte. In-vitro-Untersuchungen unterstützen diese These [11]. Die Stressbelastung für den marginalen Knochen bei quasi festsitzender Verankerung im Fall von nur 2 Implantaten erreicht in den Versuchen kritische Werte.

Außer der Überlebensrate gibt es noch weitere zu bedenkende Aspekte. Letztlich kommt als Zielposition für 2 Implantate im Oberkiefer vor allem wegen des Knochenangebots die Eckzahnregion infrage. Aus dieser ergibt sich bei der Verankerung mittels Kugelknöpfen eine transversale Verbindungslinie durch die Prothesenbasis. Im Fall eines Schlotterkamms kann es beim Abbeißen mit den Frontzähnen zu einer Rotation der Prothese um diese Achse kommen. Sie würde sich dann dorsal abheben. Die fehlende Resilienz der Implantate kann in dieser Situation wie ein Hypomochlion wirken. Eine kippelnde Prothese wäre die Folge.

Trotzdem ist davon auszugehen, dass künftig mehr Untersuchungen mit dieser reduzierten Implantatzahl auftauchen könnten. Spannend wird vor allem, inwieweit die Ausführung der prothetischen Arbeit, d.h. Ankopplung, Art der Okklusion und Ausdehnung der Basis, einen entscheidenden Einfluss auf das Überleben der Implantate hat. Im soliden Praxisalltag jedoch sollte das 2-Implantat-Konzept vorerst keinen Platz finden. Hier gilt es abzuwarten, bis weitere Ergebnisse aus klinischen Studien vorliegen.

4 IMPLANTATE

Die Verankerung von herausnehmbarem Zahnersatz auf 4 mittels Stegs primär verblockten Implantaten gilt als valides Behandlungskonzept. Klassischerweise werden dabei die Positionen 2 und 4 angestrebt. Um die hohen zahntechnischen Kosten der Stegkonstruktion zu vermeiden und/oder die Hygienisierbarkeit des perimplantären Bereichs zu verbessern, erfolgt auch eine Ankopplung des Zahnersatzes durch konfektionierte Hybridattachments oder Teleskope. Für diese Optionen besteht keine der Stegprothese vergleichbare Langzeiterfahrung. In einer klinischen, prospektiven Studie gibt es im Dreiervergleich nach 3 Jahren Beobachtungszeit keine nennenswerten Unterschiede hinsichtlich des Implantatüberlebens [27]. Allerdings waren sowohl der Aufwand-Nutzen-Faktor als auch die periimplantäre Plaquefreiheit bei den locatorverankerten Hybridprothesen am günstigsten (Abb. 5, 6).

BRINGEN 6 IMPLANTATE WIRKLICH MEHR ALS 4?

Die Datenlage hierzu ist rar. Metaanalysen zufolge gibt es zwischen Stegprothesen mit 4 im Vergleich zu 6 Implantaten nach einjähriger Untersuchungszeit keine echten Unterschiede [19]. Bezugnehmend auf die klinisch-prospektiv gewonnenen Daten von Slot et al. ändert sich dies auch nach 5 Jahren nicht [21]. Allerdings wird in der Studie nachvollziehbar angemerkt, dass 6 Implantate einen erhöhten Pflegeaufwand mit sich bringen. Interessant ist des Weiteren, dass die Implantate an den Positionen 1–3 bzw. 1–3–5 inseriert wurden, um eine aufwendige Knochenaugmentation zu umgehen. Dabei soll daran erinnert werden, dass 2 dicht nebeneinander positionierte Implantate im Frontzahnbereich die Anfertigung einer Stegprothese verkomplizieren. Ein geringer Abstand erschwert die Reinigung und verhindert die Positionierung eines konfektionierten Stegreiters. Unter Umständen kann auch die Aufstellung der Frontzähne nach ästhetischen Kriterien davon negativ beeinträchtigt werden. Schenkt man diesen Aspekten Aufmerksamkeit, können 4 Implantate sogar besser sein als 6.

Auch bei statisch optimaler Positionierung, im Zweifelsfall durch zusätzliche augmentative Verfahren, stellte sich kein klinischer Vorteil von 6 (Abb. 7) oder mehr Implantaten gegenüber 4 heraus [10]. Bezüglich der periimplantären Schleimhaut zeigte sich die teleskopierende Verankerung gegenüber dem Steg als vorteilhaft [28]. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die teleskoptragenden Implantate möglichst exakt in das Zentrum der geplanten Zahnposition inseriert werden, um ein ästhetisch ansprechendes Design zu gewährleisten. Dieser Gesichtspunkt gewinnt umso mehr an Bedeutung, je geringer eine Ausdehnung der Prothesenbasis notwendig ist  Abb. 7, 8).

FAZIT ZUM HERAUSNEHMBAREN ZAHNERSATZ

Herausnehmbarer Zahnersatz lässt sich nach aktueller Datenlage in vielen Fällen sicher und langlebig auf 4 Standardimplantaten verankern. Mehr Implantate gehen nicht zwingend mit einem Mehrgewinn für den Patienten einher. Für die Stegprothese besteht dabei die umfangreichste Datenbasis. Unter Beachtung der Reinigungsfähigkeit ist der Steg allerdings Teleskopen oder konfektionierten Attachments unterlegen. Inwieweit dieser Aspekt Auswirkungen für die Langlebigkeit hat, lässt sich derzeit noch nicht beurteilen. Für ein Minimalkonzept mit nur 2 Implantaten gibt es interessante Ansätze, jedoch keine belastbaren Daten. Die Art der prothetischen Ankopplung bzw. Gestaltung der Prothese könnte dabei im Gegensatz zu 4 oder mehr Implantaten einen hohen Einfluss haben.

FESTSITZENDER ZAHNERSATZ

Per-Ingvar Brånemark, der Urvater der modernen Implantation, sah 6 Implantate als zweckmäßig für die festsitzende Versorgung im zahnlosen Kiefer an. Die Implantate sollten im anterioren Kieferbereich platziert werden [4]. Auf den Implantaten war eine bis zu den ersten Molaren extendierte Freiendbrücke, die sogenannte „Torontobridge“, verschraubt. Die Grundkonstruktion bestand aus einem basal polierten Metallgerüst mit konfektionierten Prothesenzähnen, eingefasst in zahnfleischfarbenem PMMA. Zur besseren Reinigungsfähigkeit bestand ein größerer Abstand zwischen der Brückenbasis und der Mundschleimhaut. Daher wurde im deutschen Sprachgebrauch auch der Begriff „Hochwasserbrücke“ verwendet. Ob diese Konstruktion dem ästhetischen Zeitgeist genügt, ist eine individuelle Entscheidung. Die Zuverlässigkeit des Klassikers ist freilich über jeden Zweifel erhaben [1]. Besondere Bedeutung bekommt dieser Aspekt, wenn man sich verdeutlicht, dass damals maschinierte Implantatoberflächen verwendet wurden. Den Standard für eine festsitzende, vollständig verblockte Brücke stellen deshalb bis heute 6 Implantate dar.

Wozu nun 8 bis 10 Implantate oder mehr? Verdiente Zahnmediziner wie Gunnar Carlsson sehen darin keine berechtigte Forderung [6]. Werden jedoch geteilte Brückenkonstruktionen gewählt und sollen hochästhetische Keramiken verwenden werden, macht die Erhöhung der Implantatzahl Sinn. Konzepte sehen bei 8 Implantaten Segmente mit den Positionen 6–4, 3–1, 1–3, 4–6 vor. Eine erhöhte Implantatzahl erfordert eine exaktere Positionierung. Als besonders kritisch muss die Position der oberen mittleren Schneidezähne angesehen werden. Eine asymmetrische Lokalisation an dieser Stelle lässt sich zahntechnisch kaum kompensieren (Abb. 9).

GEHT ES AUCH MIT WENIGER IMPLANTATEN?

Von einer festsitzenden Versorgung auf nur 2 Implantaten im Unterkiefer, wie seit 2011 in einer prospektiven, klinischen Studie beobachtet, ist man im Oberkiefer weit entfernt [5, 22]. Mit minimal 4 Implantaten kann die Versorgung funktionieren. Wenngleich kontrollierte, randomisierte Untersuchungen fehlen, hat das All-on-4-Konzept seit seiner Vorstellung (2003 für den Unterkiefer und 2005 für den Oberkiefer) mehr und mehr Anhänger gewonnen [12, 13]. Implantathersteller haben dies erkannt und die notwendigen Bauteile für stark abgewinkelte Abutments in ihr Produktportfolio aufgenommen [24]. Das Konzept sieht vor, die beiden mittleren Implantate axial und die distalen abgewinkelt an der Kieferhöhle vorbei zu inserieren. Durch diese Platzierung lassen sich ein Sinuslift umgehen und die Ausdehnung der Überhänge des Zahnersatzes minimieren.

Die in einer Übersichtsarbeit zusammengetragenen Studienergebnisse belaufen sich wie folgt [15]: Für 2000 inserierte Implantate ergab sich eine Überlebensrate von etwa 98 % in einen Beobachtungszeitraum von bis zu 3 Jahren. Die Mehrzahl der Implantate ging aufgrund mangelnder Osseointegration in den ersten 12 Monaten verloren. Sie waren vornehmlich bei Rauchern und Patienten mit Bisphosponatmedikation inseriert. Zudem gab es hinsichtlich der Zahl an Misserfolgen keinen Unterschied zwischen den axialen und den angulierten Implantaten. Sofern erfasst, konnte ein kumulativer Knochenabbau von etwa 1,3 +/- 0,4 mm nach 3 Jahren festgestellt werden. Stets wurden die Implantate sofort innerhalb von 48 Stunden belastet. Die Werte liegen in den Grenzen, wie sie auch für festsitzende Versorgungen auf 6 Implantaten veröffentlicht wurden.

Im Review wurde kritisch angemerkt, dass umfangreiche 5- oder besser gar 10-Jahresergebnisse fehlen. Im Sommer 2017 wurden diese von der Untersuchungsgruppe um Paulo Malo geliefert [9]. Nach 5 Jahren lag die Überlebensrate der 3564 gesetzten Oberkieferimplantate bei 96 %. Der mittlere Knochenabbau betrug 1,14 ± 0,71 mm für die axialen und 1,19 ± 0,82 mm für die abgewinkelten Implantate. Diese Werte sprechen für das Konzept. Es gilt aber daran zu erinnern, dass es nicht für alle zahnlosen Oberkiefer geeignet ist und nur chirurgisch versierten Zahnärzten empfohlen wird [16]. Zu den hohen Erfolgsquoten können also auch die richtige Indikationsstellung und die weitreichende Erfahrung der ausführenden Kollegen wesentlich beigetragen haben.

FAZIT ZUM FESTSITZENDEN ZAHNERSATZ

Für festsitzenden Zahnersatz im zahnlosen Oberkiefer bleiben 6 Implantate wohl die ausgewogenste Option. Weniger sind möglich, wenn Indikation und Erfahrung stimmig sind. Gleiches gilt für 8 oder mehr Implantate.

Interessenkonflikt: Dr. Tobias Bensel und Dr. Jeremias Hey geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht (ausführliche Offenlegung siehe Seite 78).

Literatur

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(Stand: 05.03.2018)

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