Dicke der Schneider’schen Membran

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EINLEITUNG

In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene Ansätze der internen und externen Sinusbodenaugmentation entwickelt und erprobt, um ein suffizientes Knochenangebot im atrophierten Oberkieferseitenzahnbereich für die Insertion enossaler zahnärztlicher Implantate zu schaffen. Die Kieferhöhlen werden von der Schneider’schen Membran bedeckt, einer membranartigen Auskleidung, die aus einem Periost besteht, das von einer dünnen Schicht aus ziliärem Epithel und stark vaskularisiertem Bindegewebe überlagert ist. Bei allen Ansätzen des Sinuslifts ist es das Ziel, die Schneider’sche Membran zu elevieren und das Augmentationsmaterial in den so geschaffenen Raum zu interponieren. Die häufigste Komplikation ist die Perforation der Membran, wobei in diesen Fällen über eine höhere Rate an postoperativen Komplikationen und Implantatmisserfolgen berichtet wird. Somit ist die erhaltene Integrität der Membran oftmals mit einer verbesserten Transplantateinheilung verbunden. Dies impliziert, um erfolgreiche Ergebnisse voraussehen zu können, eine umsichtige Handhabung der Membran. Neben der Anwendung unterschiedlicher Instrumente beziehungsweise der Operationstechnik haben anatomische Faktoren wie ossäre Septen und die Morphologie des Sinus maxillaris einen wichtigen Einfluss auf potenzielle Membranperforationen. Die Dicke der Schneider’schen Membran wird als ein weiterer wichtiger anatomischer Einflussfaktor angesehen. Ziel dieser Literaturübersicht ist es daher, diesen Faktor evidenzbasiert zu beleuchten und zu diskutieren.

LITERATURÜBERSICHT

Insua A, Monje-Gil F, García-Caballero L, Caballé-Serrano J, Wang HL, Monje A

Mechanische Charakteristika der maxillären Schneider’schen Membran ex vivo

Mechanical characteristics of the maxillary sinus Schneiderian membrane ex vivo

Clin Oral Investig 2017. DOI 10.1007/s00784-017-2201-4 [Epub ahead of print]

Studientyp:

Ex-vivo-Studie

Materialien und Methoden:

Aus 11 menschlichen Leichen wurden 10 Schneider’sche Membranen entnommen, prozessiert und anschließend sowohl histologisch (Messung der Dicke) als auch mechanisch (Wiederstandskraft gegenüber Penetration und Elongation) untersucht.

Ergebnisse:

Es konnte eine nicht signifikante Korrelation zwischen dünneren Membranen und einer geringeren Penetrationskraft gefunden werden; im Gegensatz dazu waren dickere Membranen (ebenso nicht signifikant) weniger resistent gegenüber Elongationen.

Schlussfolgerung:

Dünnere Schneider’sche Membranen könnten leichter perforieren, wobei dickere Membranen sicherlich nicht resistenter als ihre dünneren Kontraparts gegenüber lateralen Reißkräften sind. Daher scheinen weniger die Membrandicke als die Technik und die Erfahrung des Operateurs eine Rolle zu spielen.

Bewertung:

Die vorliegende Studie behandelt zum ersten Mal eine mögliche Korrelation zwischen Membrandicke und mechanischer Stabilität derselben ex vivo, leider bei einer geringen Fallzahl. Methodisch muss durch die Einbettung der Leichen in Formalin von einer Schrumpfung und unter Umständen von veränderten mechanischen Eigenschaften ausgegangen werden. Da alle Membranen gleich behandelt wurden, scheint die Dicke der Membran jedoch kein entscheidender Schutzfaktor vor Perforationen zu sein.

 

Rapani M, Rapani C, Ricci L

Die Klassifikation der Dicke der Schneider’schen Membran, evaluiert durch die digitale Volumentomografie, und ihr Einfluss auf die Voraussagbarkeit einer Perforation. Retrospektive Analyse von 200 Patienten

Schneider membrane thickness classification evaluated by cone-beam computed tomography and its importance in the predictability of perforation. Retrospective analysis of 200 patients

Br J Oral Maxillofac Surg 2016; 54: 1106–1100

Studientyp:

Retrospektive klinische Studie

Materialien und Methoden:

In die Studie wurden 200 Patienten einbezogen, die einen Sinuslift unter Verwendung von Piezochirurgie mit simultaner Implantatinsertion erhalten hatten und bei denen ein präoperatives DVT vorlag. Anhand der DVTs wurde die Dicke der Schneider’schen Membran an 3 Stellen bestimmt und mit intraoperativen Perforationen der Schneider’schen Membran korreliert.

Ergebnisse:

Es zeigte sich eine Korrelation zwischen gehäuften Perforationen (12/16) und einer Membrandicke von < 1 mm. Alle Perforationen traten in der Phase der Elevation der Membran mit Handinstrumenten auf.

Schlussfolgerung:

Eine Dicke der Schneider’ schen Membran von < 1 mm könnte verstärkt zu Perforationen disponieren.

Bewertung:

Wie in jeder retrospektiven Analyse stellt dies sicherlich eine Limitation dar; unter anderem führten unterschiedliche Chirurgen unterschiedliche Techniken durch, die schwer vergleichbar sind. Des Weiteren ist die Messung der Dicke der Membran durch das DVT fragwürdig und – wie auch von den Autoren selbst angeführt – schlecht reproduzierbar. Somit lassen sich aus der Studie lediglich Verdachtsmomente dahin gehend gewinnen, dass die Membrandicke mit dem Perforationsrisiko korrelieren könnte.

 

Lin Y-H, Yang Y-C, Wen S-C, Wang H-L

Der Einfluss der Sinusmembrandicke auf Membranperforationen während der externen Sinusbodenelevation

The influence of sinus membrane thickness upon membrane perforation during lateral window sinus augmentation

Clin Oral Implants Res 2016; 27: 612–617

Studientyp:

Retrospektive klinische Studie

Materialien und Methoden:

Bei 73 Patienten, die 81 externe Sinusbodenelevationen erhalten hatten, wurde in präoperativen DVTs die Dicke der Schneider’ schen Membranen vermessen und mit den intraoperativen Membranperforationen (17 % im Kollektiv) korreliert.

Ergebnisse:

Bei einer Membrandicke von 1–1,5 mm war die Membranperforationsrate signifikant geringer als bei Membrandicken von sowohl < 1 mm als auch > 2 mm.

Schlussfolgerung:

Bei dickeren und dünneren Membranen kommt es zu einer erhöhten Perforationsrate. So könnten, analog zu der ersten Ex-vivo-Studie, dünne Membranen eine geringere mechanische Stabilität aufweisen, während die sehr dicken Membranen (> 2 mm wird in manchen Studien bereits als pathologisch gewertet) ein nur insuffizientes Bindegewebe aufweisen.

Bewertung:

Die vorliegende Studie wirft ein neues Licht auf die Wertigkeit einer dünneren oder auch dickeren Sinusmembran, wobei generelle Limitationen (retrospektive Natur, geringe Fallzahl, Auswertung über DVT) auch für sie gelten.

 

Monje A, Diaz KT, Aranda L, Insua A, Garcia-Nogales A, Wang H-L

Die Dicke der Schneider’schen Membran und ihre klinischen Implikationen für die Sinusbodenaugmentation: ein systematisches Review und Meta-Regressions-Analysen

Schneiderian membrane thickness and clinical implications for sinus augmentation: a systematic review and meta-regression analyses

J Periodontol 2016; 87: 888–899

Studientyp:

Systematisches Review

Materialien und Methoden:

31 Studien wurden in die qualitative und 19 Studien in die quantitative Synthese (Metaanalyse) eingeschlossen.

Ergebnisse & Schlussfolgerung:

 

  • Patienten ohne Pathologien des Sinus maxillaris scheinen eine Schneider’sche Membran mit einer mittleren Dicke von 1,13 mm zu haben; dies kann allerdings leicht unter Verwendung von 3D-Radiologie überschätzt werden (Faktor × 2,5).

 

  • Patienten, die rauchen, sowie Patienten mit Parodontitis scheinen eine dickere Membran zu haben.

 

  • Ältere Patienten könnten eine dickere Membran haben.

 

  • Patienten mit einem dickeren Gingiva?typus könnten eine dickere Membran haben.

 

  • Es konnte keine signifikante Korrela?tion zwischen Membrandicke und dem Perforationsrisiko herausgearbeitet werden.

 

Bewertung:

Die Qualität eines systematischen Reviews/einer Metaanalyse hängt immer von den inkludierten Studien ab. So ist zum Beispiel die Sinusmembran nicht durchgehend homogen, und die Untersuchungsmethoden zur Dickenbestimmung sind nicht standardisiert, was die Korrelationsanalysen erschwert. Der Goldstandard der histologischen Auswertung konnte nur selten überprüft werden, und die 3D-radiologischen Techniken zur Evaluation der Membrandicke sind nur bedingt geeignet. Somit zeigt das vorliegende Review vor allem, dass die geeigneten Untersuchungsmethoden noch nicht gefunden worden sind. Die kontroversen Studienergebnisse deuten allerdings darauf hin, dass die Membrandicke keinen signifikanten Einfluss auf das Perforationsrisiko hat.

 

CONCLUSIO

Die Anwendung zahnärztlicher Implantate im Oberkieferseitenzahnbereich ist oftmals durch ein nicht ausreichendes Knochenvolumen limitiert. Die Sinusbodenaugmentation konnte sich hier bei voraussehbar guten Erfolgsraten etablieren. Trotzdem bleibt die Anhebung der Schneider’schen Membran ein heikles Verfahren, das erhebliche chirurgische Risiken birgt. Eine intraoperative Membranperforation kann zu einer verschlechterten Einheilung des Augmentationsmaterials, zu einem verschlechterten Implantatüberleben sowie zu einem Eintritt von Fremdmaterial in den Sinus mit einem konsekutiv erhöhten Sinusitisrisiko und einer sich über die Nasennebenhöhlen ausbreitenden Infektion führen. Die Studienlage gibt Hinweise darauf, dass die Membrandicke nur einen geringen, wenn überhaupt einen Einfluss auf das intraoperative Perforationsrisiko hat, wobei allerdings insbesondere der Entzündungsstatus der Membran noch weiterer Untersuchungen bedarf. Vor allem bei einer 3D-radiologischen Evaluation scheint ein großes Risiko einer Überschätzung der Membrandicke zu bestehen. Insgesamt ist davon auszugehen, dass andere Faktoren wie die Erfahrung des Operateurs, anatomische Varianten wie Septen des Sinus oder die verwendeten Instrumente eine wichtigere Rolle spielen.

 

 

 


(Stand: 05.03.2018)

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