Vorbereitung und Lagerung

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Instrumentarium, Lagerung des Patienten und Positionierung des Operateurs und der Assistenz als Basis einer erfolgreichen Operation

Prof. Dr. Dr. Christian Walter

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Eine erfolgreiche Implantation beginnt bereits mit dem Setup, d. h. der Vorbereitung durch den Chirurgen mit seinem Team. Dies inkludiert das Richten des oder der Trays und auch die Lagerung des Patienten. Der folgende Beitrag soll diese banal erscheinenden Punkte vor allem für in der Implantologie neu sich betätigende Kollegen erörtern.

EINLEITUNG

Eine erfolgreiche Implantation hängt von vielen Dingen ab. Risikofaktoren für eine erhöhte Rate an Implantatverlusten sind beispielsweise Parodontalerkrankungen [4] beim Patienten und Rauchen [1]. Es gibt aber auch Einflussfaktoren, die den chirurgischen Part betreffen und somit mittel- oder unmittelbar beeinflussbar sind.

In einer retrospektiven Studie zur Untersuchung 3,3 mm breiter Implantate zeigte sich beispielsweise ein Zusammenhang zwischen dem Implantatüberleben und der Erfahrung des Chirurgen [2]. Aus unterschiedlichsten medizinischen Fachgebieten ist auch bekannt, dass die Dauer der Operation einen signifikanten Einfluss auf die Entstehung postoperativer Komplikationen hat [3, 5]. Vereinzelt mag, so dies statistisch nicht herausgerechnet wurde, auch ein Bias vorliegen, da a priori schwerere Situationen mit zeitaufwendigeren operativen Schritten einhergehen dürften. Dennoch ist ein zügiges Operieren sicherlich im Sinne aller Beteiligten.

Basis dessen sind neben der genauen Planung der Operation auch die Auswahl und die Vorbereitung des Instrumentariums. Des Weiteren sind Positionierung und Lagerung des Patienten und das Arrangement um die beteiligten Personen herum von Relevanz. Dies hilft dabei, dass die Übersicht optimal ist und entsprechend wenig Stellungswechsel notwendig sind, die sich in Aufsummation zeitlich bemerkbar machen. Auch häufige Instrumentenwechsel werden im Idealfall vermieden.

INSTRUMENTARIUM

Wie bei allen Operationen sollte möglichst atraumatisch operiert werden. Dazu bedarf es des geeigneten Instrumentariums. Für die meisten Implantationen braucht man keine exklusiven Instrumente. Der Einsatz spezieller Instrumente beschränkt sich meist auf Implantationen mit Knochenaufbauten wie beispielsweise einem Sinuslift, zu dem man entsprechende Elevatorien braucht, um die Schneider’sche Membran anzuheben.

In den meisten Fällen reicht es, wenn man neben Spiegel, Sonde und Pinzette ein Messer mit einer 15er-Klinge, eine chirurgische Pinzette und ein Raspatorium zur Hand hat. Weitere Instrumente können z.B. eine Schere oder eine Universalkürette sein, mit der man nach Darstellung des Knochens Bindegewebsreste entfernen kann, aber auch Beläge an den unmittelbar angrenzenden Zähnen, wenn das nicht bereits im Vorfeld geschehen ist.

Zusätzlich bietet es sich noch an, eine kleine Schale (Abb. 1) auf dem Tisch zu haben, in die man etwa den im Bohrer mit entnommenen Knochen sammeln kann, der dann am Ende der Operation angelagert werden kann.

Die erste Assistenz würde unter Einsatz eines Hakens und des Saugers für Übersicht sorgen. Ein eher minimalistisch ausgestatteter Operationstisch hilft deutlich effizienter zu arbeiten: Dies gilt gerade in einem Setting mit nur wenig Assistenz, weil man dann auf dem Operationstisch nichts suchen muss.

LAGERUNG DES PATIENTEN

Wie bei allen anderen therapeutischen Maßnahmen auch wird der Patient in Abhängigkeit vom Operationsgebiet gelagert. Findet eine Implantation im Oberkiefer statt, bietet es sich an, den Patienten möglichst flach zu lagern unter Reklination des Kopfes (Abb. 2–4). Findet eine Implantation im Unterkiefer statt, muss die Lagerung nicht ganz so flach sein (Abb. 5–7).

Der Behandler befindet sich dann, wenn der Kopf des Patienten als 12 und die Füße als 6 Uhr definiert werden, zwischen 8 und 1 Uhr und die Assistenz zwischen 12 und 3 Uhr. Hat man als Operateur eine sterile Assistenz am Tisch, dann bietet es sich an, das Tray mit den Instrumenten über dem Thorax des Patienten zu platzieren, sodass man als Operateur schnell mit der rechten Hand Zugriff hat, aber auch die Helferin schnell Instrumente annehmen und anreichen kann. Auch ist es möglich, dass die Assistenz mit einem zweiten Tray arbeitet mit Instrumenten, die nur von der Assistenz genutzt werden, wie beispielsweise dem Haken (Abb. 8).

Implantationen im Oberkiefer

Wird im Oberkiefer operiert, wird der Kopf rekliniert (Abb. 2–4). Bei Implantatinsertionen im Oberkieferseitenzahnbereich rechts legt der Patient sich auf das linke Ohr. Die Assistenz greift mit der rechten Hand z.B. einen Wundhaken nach Kocher-Langenbeck und hält diesen mit dem Abhalteelement parallel zur Okklusionsebene und evertiert den Mundwinkel nach außen. Der Sauger kann, wenn nicht unmittelbar gesaugt wird, als zweiter Haken eingesetzt und kaudal eingestellt werden, sodass mit Haken und Sauger ein Trichter mit der Spitze in der Region des Operationsgebiets gebildet wird und der Operateur optimale Sicht hat (Abb. 9). Häufig folgen die Patienten dem Zug des Wundhakens während der Operation, sodass der Kopf nach unterschiedlich langer Zeit nicht mehr auf der Seite gelagert liegt. Dies führt vor allem dazu, dass die Assistenz eine schlechte Sicht auf das Operationsfeld hat und die Suffizenz der Assistenz darunter leidet. Der Behandler befindet sich auf 9 Uhr, die Assistenz auf 1 bis 2 Uhr.

Wird im Oberkiefer in der Front operiert, kann häufig ein Wangenspreizer eingesetzt werden. Dadurch erhält man optimale Übersicht, alternativ kann auch ein Middeldorpf-Haken eingesetzt werden, der wieder durch die rechte Hand der Assistenz bedient wird. Der Operateur befindet sich bei diesem Eingriff auf der 12-Uhr-Position.

Bei Implantationen im Oberkiefer links wird der Kopf des Patienten auf das rechte Ohr gelagert. Der Behandler hat wieder die 12-Uhr-Position und die Helferin befindet sich auf 3 Uhr, mit einem Kocher-Langenbeck-Haken und dem Sauger.

Implantationen im Unterkiefer

Bei Implantationen im Unterkiefer wird der Kopf auch flach gelagert, aber nicht rekliniert (Abb. 5–7). Bei einer Implantation im Unterkieferseitenzahnbereich rechts wird der Kopf wieder nach links gelagert. Der Kocher-Langenbeck-Haken wird durch die linke Hand der Assistenz geführt. Diese sitzt auf 3 Uhr, der Behandler auf 7 bis 8 Uhr. Implantationen in der Unterkieferfront werden ähnlich durchgeführt, nur dass dann wiederum ein Middeldorpf-Haken genutzt wird. Es kann aber auch sinnvoll sein, dass der Behandler von 12 Uhr kommend operiert.

Bei einer Implantation im Unterkiefer links wird der Kopf auf das rechte Ohr des Patienten gelagert. Dabei gibt es unterschiedliche Positionen für den Behandler. Dies können 7 bis 8 Uhr sein, aber auch 12 oder sogar 1 Uhr. Die Positionierung zwischen 12 und 1 Uhr ist anfangs gewöhnungsbedürftig: Vor allem weil der Bohrer mit der linken Hand gehalten wird, der Kopf des Bohrers aber über die rechte Hand geführt werden kann (Abb. 10). Die Assistenz würde wieder mittels eines Kocher-Langenbecks und des Saugers für Übersicht sorgen.

Bei der insgesamt flachen Lagerung soll darauf hingewiesen werden, dass alle Teile der Schwerkraft nach unten folgen und somit direkt über den Zungengrund Richtung Ösophagus – und noch gravierender Richtung Trachea – verloren gehen können. Daher sollten alle kleineren Instrumente geschützt werden, indem man beispielsweise an Schraubenziehern für das Einbringen von Abdeckschrauben einen Faden anbringt. Über diesen Faden kann das Instrument sogar noch schnell aus der Mundhöhle gezogen werden, wenn es bereits in gastroenterologische oder pneumologische Sphären entschwinden möchte.

POSTITIONIERUNG DES OPERATEURS

Abschließend soll noch kurz die ideale Positionierung des Operateurs erläutert werden. Das Implantat soll dreidimensional korrekt positioniert werden. Zu Anfang wird häufig über einen Kugelbohrer oder Ähnliches der Eintrittspunkt des Implantats in den Knochen definiert. Das Implantat sollte dann logischerweise möglichst allseits von Knochen umgeben sein, sodass auf bestimmte anatomische Besonderheiten Rücksicht genommen werden muss. Das Implantat muss dann aber auch in der mesiodistalen Achse sowie in der vestibulooralen Achse richtig ausgerichtet sein. Soll beispielsweise das Implantat in regio 036 gesetzt werden, dann kann man bei Blick von 34 über 35, der Implantatposition weiter auf 37 nur die Achse in vestibulooraler Richtung beurteilen. Eine falsche Auslenkung in mesiodistaler Richtung entgeht dabei. Bei Blick im rechten Winkel auf die Situation verhält sich die Sache umgekehrt. Daher bietet es sich an, in einem 45°-Winkel von schräg vorne auf das Geschehen zu sehen. So gelingt es, beide Achsen gleichzeitig zu kontrollieren.

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht.?

Literatur

Levin L, Ofec R, Grossmann Y, Anner R: Periodontal disease as a risk for dental implant failure over time: a long-term historical cohort study. J Clin Periodontol 2011; 38: 732–737

Malo P, de Araujo Nobre M: Implants (3.3 mm diameter) for the rehabilitation of edentulous posterior regions: a retrospective clinical study with up to 11 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13: 95–103

Rottenstreich M, Sela HY, Shen O, Michaelson-Cohen R, Samueloff A, Reichman O: Prolonged operative time of repeat cesarean is a risk marker for post-operative maternal complications. BMC Pregnancy Childbirth 2018; 18: 477

Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Gatto R, Monaco A: Periodontitis, implant loss and peri-implantitis. A meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2015; 26: e8-e16

Wang H, Zhang Z, Qiu G, Zhang J, Shen J: Risk factors of perioperative complications for posterior spinal fusion in degenerative scoliosis patients: a retrospective study. BMC Musculoskelet Disord 2018; 19: 242

Abb. 1–10: Christian Walter

 

 

 


(Stand: 27.02.2019)

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