Zirkonoxid-Implantate

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Prothetische Versorgung von Keramikimplantaten: Besonderheiten, Chancen und Grenzen

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, PD Dr. Jeremias Hey

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Zirkonoxidimplantate entwickeln sich zu den neuen „Trendsettern“ im Bereich der Implantologie. Ihre prothetische Versorgung erfordert jedoch eine intensive Auseinandersetzung mit dem verwendeten Produkt, da es erhebliche Unterschiede bei den Versorgungsprotokollen gibt.

Zitierweise: Al-Nawas B, Hey J: Zirkonoxidimplantate: Prothetische Versorgung von Keramikimplantaten: Besonderheiten, Chancen und Grenzen. Z Zahnärztl Implantol 2019, 35, 26–29

DOI 10.3238/ZZI.2019.0026–0029

 

EINLEITUNG

Nachdem der „weiße Stahl“ aus der konventionellen vollkeramischen Versorgung kaum noch wegzudenken ist, scheint er sich nun im Bereich der Implantation zu etablieren. Viele Firmen haben ihr Portfolio um Implantate aus Zirkonoxid ergänzt und umwerben diese kräftig. Die Bemühungen bleiben nicht folgenlos. Derzeit ist die Versuchung groß, auch mal ein Keramikimplantat zu setzen. Umso mehr sollte der Praktiker sich mit den Besonderheiten dieser Implantate beschäftigen.

BESONDERHEITEN AUS CHIRURGISCHER SICHT

Aus chirurgischer Sicht ergeben sich einige Besonderheiten, die im Rahmen der Implantatinsertion und Einheilphase zu beachten sind. Zunächst unterscheiden sich die verwendeten Keramiken. Sowohl der Sinterungsprozess als auch der Gehalt an Yttriumoxid und ggf. auch Aluminiumoxid sind

bei verschiedenen Herstellern unterschiedlich. Aussagen über die Langzeithaltbarkeit der einen oder anderen Modifikation lassen sich auf klinischer Basis bisher nicht treffen. Grundsätzlich muss man natürlich von einer höheren Frakturanfälligkeit als bei elastischen Metallimplantaten ausgehen.

So überrascht es wenig, dass die meisten Hersteller zunächst mit einteiligen Systemen auf den Markt kamen und auf durchmesserreduzierte Implantate verzichtet haben. Dies hat sich zwar in den letzten Jahren geändert, aber letztlich gibt es bisher praktisch keine klinischen Langzeiterfahrungen mit durchmesserreduzierten oder gar kurzen Implantaten im Keramikbereich. Damit wird deutlich, dass einige Indikationen, die mit Titanimplantaten ohne Augmentation versorgt werden können, bei der Verwendung von Keramikimplantaten nur mit viel Aufwand chirurgisch zu versorgen sind.

Auch wenn Keramikimplantate ihrem Pendant aus Titan ähneln, muss doch klar sein, dass erstere bisher in keinem Fall selbstschneidend sind. So haben wir uns bei Titanimplantaten daran gewöhnt, nur in Ausnahmefällen, bei sehr hartem Knochen, ein Gewinde zu schneiden. Keramikimplantate benötigen im chirurgischen Protokoll standardmäßig den Einsatz des Gewindeschneiders. Damit wird deutlich, dass die Primärstabilität von Keramikimplantaten aufgrund des Bohrprotokolls meist geringer ist als die von Titanimplantaten. Sicherlich wird man aber nach einer kurzen Lernphase auch mit Keramikimplantaten eine gute Primärstabilität erreichen.

VERGLEICHBARE OSSEOINTEGRATION WIE BEI TITANIMPLANTATEN

Ein besonderes Augenmerk galt in den letzten Jahren der Oberflächenbearbeitung von Keramikimplantaten. So hatte die erste Generation nach dem Sinterungsprozess eine relativ glatte Oberfläche. Erst in den letzten Jahren gelang es, mikroraue Oberflächen auch auf Keramikimplantaten herzustellen. Damit wird deutlich, dass erst mit der aktuellen Generation von Keramikimplantaten eine vergleichbare Osseointegration zu erwarten ist wie bei Titanimplantaten. Sowohl im Tiermodell als auch in aktuellen Reviews wird dies bestätigt. Die Osseointegration moderner Keramikimplantate kann damit als gelöstes Problem bzw. klinisch sicherer Prozess gelten.

Deutlich schwieriger gestaltet sich für die Hersteller die Frage nach der Ankopplung zwischen Implantat und Abutment. Aufgrund der mechanischen Eigenschaften der Keramik ist es nicht möglich, auf einfachem Wege ein Abutment im Implantat zu verschrauben. So gehen einige Hersteller den Weg mit einem Metallinsert. Andere Hersteller nutzen Kunststoff-/Karbonschrauben. Ebenso sind Lösungen mit Klebung auf dem Markt. Für keine dieser Verbindungen liegen bisher Daten vor, die über wenige Jahre Beobachtung hinausgehen. Somit gelten zweiteilige Keramikimplantate noch immer als Neuheit und bedürfen einer besonderen Aufklärung. Einteilige Keramikimplantate hingegen mit moderner Oberfläche sind bisher in mehreren klinischen Studien als zuverlässig dargestellt.

Zusammenfassend handelt es sich beim Einsatz von Keramikimplantaten heutzutage sicherlich nicht mehr um eine Außenseitermethode. Die Besonderheit des Materials bedarf jedoch einiger Beachtung. Der Einsatz von einteiligen Keramikimplantaten kann chirurgisch als sicher betrachtet werden, bedarf jedoch einer sehr guten Abstimmung mit dem Zahntechniker bzw. der geplanten prothetischen Versorgung.

MÖGLICHKEITEN UND EINSCHRÄNKUNGEN AUS PROTHETISCHER SICHT

Um das Implantat nicht um seiner selbst willen zu inserieren, ist es nicht ausreichend, sich über die Besonderheiten der Implantate zu informieren. Vielmehr ist es erforderlich, die prothetischen Versorgungsmöglichkeiten zu kennen und ihre Einschränkungen zu beachten. Klinische Studien über die Bewährung von Zahnersatz auf Implantaten aus Zirkonoxid sind rar. Außer den Anwendungshinweisen der Hersteller gibt es derzeit wenig Konkretes. Es ist allerdings so, dass die Hinweise heterogener kaum sein könnten. Doch der Reihe nach.

Gegenwärtig dominieren die einteiligen Implantate den vollkeramischen Implantatsektor. Ihr unbestrittener Vorteil besteht in ihrer höheren Stabilität. Gleichwohl wird dieser durch den Nachteil der Notwendigkeit einer optimalen Positionierung überschattet. Werden zwei Pfeiler benötigt, ist es ohne aufwendige Maßnahmen oft nicht möglich, diese so zu platzieren, dass eine einheitliche Einschubrichtung resultiert. Bedingt kann in solchen Fällen das Beschleifen der Stumpfanteile des Implantats Abhilfe schaffen. Doch aufgepasst: Nicht jeder Hersteller erlaubt diese Maßnahme. Auch renommierte Werkstoffwissenschaftler raten im Moment noch von der Nachkorrektur ab. Grund dafür ist eine Veränderung der Oberflächenbeschaffenheit, die einen Riss induzieren kann. Gibt der Hersteller jedoch die Korrektur frei, steht man im Zweifel nicht allein in der juristischen Verantwortung. Einigkeit besteht in der Fraktion der Mutigen hinsichtlich des Vorgehens. Grundsätzlich sollte die Präparation unter steter Kühlung mit mindestens 50 ml/min und unter Verwendung eines Feinkorndiamanten erfolgen. Zum Ausmaß der Nacharbeitung gibt es wiederum erheblich abweichende Empfehlungen. Einige Hersteller geben ausschließlich ein okklusales Einkürzen frei, bei anderen wiederum ist eine Reduktion des Stumpfes bis zur Hälfte des ursprünglichen Durchmessers erlaubt. Sinnvoll erscheint der Ratschlag, zunächst die unbeschliffenen Stümpfe abzuformen und dann im Labor Schleifkäppchen anfertigen zu lassen. Auf diesem Weg lässt sich der Abtrag auf das notwendige Minimum reduzieren.

Sofern eine Individualisierung des Implantatabutments unterblieben ist, stehen formkongruente Abformkäppchen zur Verfügung. Einige Hersteller haben ihr Stumpfdesign in gängigen Konstruktionsprogrammen hinterlegt, sodass auch ein hochpräziser Intraoralscan möglich ist. Das Ausmaß der Übertragungsfehler ist bei dieser Optionen erheblich minimiert. Erfolgte jedoch eine Anpassung des Stumpfes, wird die nun vorhandene Form wie ein natürlicher Zahn konventionell abgeformt oder gescannt. Entsprechend muss die Größenordnung der möglichen Übertragungsfehler beurteilt werden.

Hinsichtlich des Befestigungsmaterials könnten die Empfehlungen ebenfalls nicht unterschiedlicher sein. Einige Hersteller schreiben dem Zement eine puffernde Wirkung zu. In diesen Fällen wird eine adhäsive Befestigung empfohlen. Andere wiederum legen ihren Fokus auf die Biokompatibilität und erachten Glasionomerzemente als das Mittel der Wahl. Allerdings schränkt nicht jeder Hersteller die Art der Befestigung ein. Eine Empfehlung gibt es dann einfach nicht.

ZWEITEILIGE SYSTEME ALS FAVORITEN

Basierend auf den „Besonderheiten“ der einteiligen Zirkonoxidimplantate, werden zunehmend zweiteilige Systeme vorgestellt. Unter Beachtung der Vorteile, nämlich über einen größeren Spielraum bei der chirurgischen Positionierung zu verfügen oder auch die Option zur Veränderung des prothetischen Aufbaus zu besitzen, neigt man dazu, dieses System zu favorisieren. Zweifelsohne erhöht der zweiteilige Aufbau das Indikationsspektrum. Die Datenlage zur klinischen Bewährung ist allerdings noch geringer, und die Empfehlungen der Hersteller hinsichtlich der prothetischen Versorgung sind noch etwas bunter. Derzeit gibt es im Wesentlichen nur konfektionierte, aber teilweise individualisierbare Abutments. Ihre Verankerung im Implantat muss streng entsprechend den Herstellerempfehlungen erfolgen: Es gibt sie reversibel verschraubt oder irreversibel zementiert oder irreversibel verschraubt und zementiert. Im Fall einer Zementierung wird die Verbindung unlösbar. Somit entfällt ein wesentlicher Vorteil der zweiteiligen Systeme. Überdies werden verschiedene, oftmals erst vor wenigen Jahren in der Zahntechnik eingeführte Materialien verwendet. So gibt es neben Abutments aus Zirkonoxid auch PAEK-basierte. Bei den Schrauben werden Titan- und Goldlegierungen, aber auch kohlefaserverstärkte PAEK-Derivate angeboten. Das vorgeschriebene Drehmoment reicht von 5 bis 35 Ncm. Allen Abutment- und Schraubenvariationen ist gemeinsam, dass es keinerlei belastbare Aussagen zu ihrer klinischen Bewährung gibt.

Die Abformung bei zweiteiligen reversiblen Systemen gestaltet sich in der Regel unkompliziert mittels Abformpfosten analog dem vertrauten Vorgehen bei Titanimplantaten. Die Abformposten und Laboranaloge sind jedoch zumeist aus weichen Metalllegierungen und PAEK-basierten Kunststoffen gefertigt. Die Materialien lassen sich im Vergleich zu Titan mit weniger Kraft elastisch und plastisch verformen. Ob und in welcher Höhe Übertragungstoleranzen bestehen, kann derzeit nicht beantwortet werden. Irreversible zweiteilige Systeme werden zumeist nach der Zementierung abgeformt. Das Vorgehen ist dann mit der Handhabung bei einteiligen Systemen vergleichbar. Bei all den Unterschieden in der prothetischen Anwendung stellt sich die Frage nach Gemeinsamkeiten. Und auch diese gibt es, vornehmlich im Bereich der Einschränkungen.

Obgleich Zirkonoxid derzeit zu den stabilsten Keramiken gehört, bleibt es im Grundsatz eine Keramik. Wer auf und mit Keramik arbeitet, sollte sich daher nochmals die wesentlichen Eigenschaften dieser Materialgruppe vor Augen führen. Alle Keramiken reagieren auf Zugbelastung sensibel. Risse und Oberflächendefekte können bei derartiger Belastung schnell wachsen. Ein klinisch relevantes plastisches oder gar elastisches Verhalten gibt es nicht. Nach der Überschreitung der Belastungsgrenze kommt es unweigerlich zum Bruch.

Grundsätzlich sollte die Kronenlänge deshalb die Länge des osseointegrierten Abschnitts nicht überschreiten. Freiendbrücken sind grundsätzlich nicht indiziert, da bei ihrer Belastung die kritischen Zugspannungen entstehen, die Risse induzieren können. Auch von Verbundbrücken wird abgeraten. Man nimmt an, dass sich das natürliche Bewegungsspiel des Zahns wie ein Freiende auswirkt. Einer Spannweite von mehr als zwei Zwischengliedern steht man ebenfalls kritisch gegenüber. Die Kronenbreite des Zahnersatzes sollte nur zwei Drittel der „Normalen“ betragen. Im Falle einer herausnehmbaren Versorgung sollten nicht weniger als vier Implantate zur Verfügung stehen. Durchmesserreduzierte Implantate, damit ist eine Größenordnung von ? 3,7 mm gemeint, sollten nur für den Einzelzahnersatz von oberen seitlichen und unteren Schneidezähnen Verwendung finden.

FAZIT

Wer Zirkonoxidimplantate prothetisch versorgen will, sollte sich beim Hersteller schlau machen. Vertraute Behandlungsprotokolle aus der Versorgung von Titanimplantaten können nicht 1:1 übernommen werden. Die derzeitige Vielfalt an Optionen und Einschränkungen verhindert generalisierbare Ratschläge. Aussagekräftige klinische Studien zu bewährten Konzepten sind bislang ebenfalls nicht verfügbar, sodass für die Arbeiten auf Zirkonoidimplantaten ein wenig Pioniergeist hilfreich ist.?

Abb. 1: Keyvan Sagheb

Abb. 2-4: Jeremias Hey

 

 

 


(Stand: 27.02.2019)

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