Ein effizientes Überweiserkonzept

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Die zweizeitige Versorgung von Implantaten nach intraoperativer Indexierung

Dr. Dr. Dieter H. Edinger

 

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Eine Methode zur effizienteren Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker bei der Versorgung von Einzelzahnimplantaten wird vorgestellt. Es werden Vor- und Nachteile beschrieben und Handlungsempfehlungen für den Praktiker gegeben.

Hintergrund: Die übliche Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker bei der Versorgung von Einzelzahnimplantaten besteht aus der Implantation, der Freilegung sowie einer Abformung im Rahmen eines separaten Termins und der abschließenden Eingliederung der Krone. Unter der Bezeichnung „One abutment – one time“ ist ein Verfahren bekannt, bei dem durch einen während der Implantation erstellten Index ein Abutment oder die Implantatkrone bereits zum Freilegungstermin hergestellt werden kann [3]. In dieser Studie wird beschrieben, wie dieses Vorgehen auch in einer Überweiserpraxis benutzt werden kann, um die Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker effizienter zu gestalten.

Methodik: Vom Chirurgen wurde im Rahmen der Implantation intraoperativ ein Index angefertigt. Der Prothetiker benutzte diesen Index in Verbindung mit von ihm hergestellten und montierten Modellen, um eine okklusal verschraubte definitive Krone anfertigen zu lassen. Im Rahmen der Freilegungsoperation wurde vom Chirurgen ein Gingivaformer eingesetzt. Der Prothetiker gliederte nach einer Woche die okklusal verschraubte definitive Krone im Rahmen des Entfernens der Fäden ein, wobei sich das noch nicht ausgeheilte Gewebe gut an das Emergenzprofil der Krone anpassen konnte.

Ergebnisse: In einer Nachuntersuchung entsprechend versorgter Patienten wurde die Situation direkt nach Einsetzen der Krone mit der Situation mindestens 6 Monate später anhand von Fotos verglichen. Die durchschnittliche Zahl der Sitzungen betrug 2 beim Chirurgen, bestehend aus der Implantation und der Freilegung, sowie 2 beim Prothetiker, bestehend aus einer Voruntersuchung mit Modellherstellung sowie der Eingliederung der Krone. Die Patientenzufriedenheit war sehr hoch. In Einzelfällen wurde die Notwendigkeit von Abformungen bemängelt.

Schlussfolgerung: Das vorgestellte Verfahren ermöglicht in nur 2 Sitzungen beim Chirurgen und 2 Sitzungen beim Prothetiker das Setzen und die definitive prothetische Versorgung von Einzelzahnimplantaten. Durch die Anlagerung der Mukosa an das definitive Emergenzprofil wird ein natürlicher Mukosaverlauf erzielt. Dank der okklusalen Verschraubung gibt es im Gegensatz zu zementierten Kronen keine ästhetischen oder hygienischen Probleme am Kronenrand, da ein Abutment nicht existiert. Allerdings kann die Mesialneigung des Implantats wegen der Einschubrichtung zu Problemen im Bereich des mesialen Kontaktpunkts führen. Die Patientenzufriedenheit ist generell sehr hoch.

Schlüsselwörter: One abutment – one time; Implantatprothetik; Einzelzahnersatz; Emergenzprofil; intraoperativer Index

Zitierweise: Edinger DH: Ein effizientes Überweiserkonzept – Die zweizeitige Versorgung von Implantaten nach intraoperativer Indexierung. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 30?35

DOI 10.3238/ZZI.2019.0030?0035

 

EINLEITUNG

Das übliche Vorgehen bei der Versorgung von Einzelzahnimplantaten in einer Überweiserpraxis umfasst folgende Sitzungen: beim Chirurgen 4 Sitzungen, bestehend aus der Implantation, der Nachbehandlung, der Freilegung und einer weiteren Nachbehandlung; beim Prothetiker 3 Sitzungen: den Planungstermin, die Abformung und die abschließende Eingliederung der Krone. Insgesamt sind also 7 Termine erforderlich. Unter der Bezeichnung One abutment – one time wurde ein Verfahren vorgestellt, bei dem durch einen während der Implantation erstellten Index ein Abutment oder die Implantatkrone bereits zum Freilegungstermin hergestellt werden kann [1, 2, 3, 12, 13, 15, 17]. Dieses Verfahren ließ sich auch in einen digitalen Workflow umsetzen [5–8]. Durch die sofortige Platzierung der okklusal verschraubten Krone konnte das Weichgewebe direkt an das definitive Evergenzprofil angepasst werden. Außerdem wurde vermieden, dass durch das wiederholte Abnehmen eines Gingivaformers das sich bildende lange Saumepithel mehrfach abgelöst wird, was zu Nachteilen führen kann [4, 10, 16], und es gab weniger Komplikationen verbunden mit dem subgingivalen Kronenrand [11, 14]. Dieses Vorgehen lässt sich auch in einer Überweiserpraxis anwenden, wobei folgende Sitzungen erforderlich sind: beim Chirurgen 2 Sitzungen, bestehend aus der Implantation mit Indexherstellung und der Freilegung; beim Prothetiker 2 Sitzungen: der Planungstermin mit Modellherstellung sowie der Termin zur Eingliederung der Krone. Insgesamt sind also nur 4 Termine erforderlich.

KLINISCHER FALL

Bei dem hier vorgestellten überwiesenen Patienten bestand eine Einzelzahnlücke in regio 14. Das Verfahren gestaltete sich unter besonderer Berücksichtigung der Hygienemaßnahmen [9] folgendermaßen: Für die Implantation erfolgte in Lokalanästhesie eine krestale, leicht lingual versetzte Schnittführung unter Erhaltung eines einige Millimeter breiten Streifens befestigter Mukosa. Nach dem Setzen des Implantats in regio 15 wurde ein steriler Abformpfosten (134 °C, 2 bar; Melag, Berlin, Deutschland) für eine offene Abformung aufgeschraubt. Zur Anfertigung des Index wurde Triad Gel (Triad Gel Clear Colorless, Dentsply International, York, PA, USA) benutzt. Dazu wurde das Material in eine sterile Einmal-2-ml-Spritze gefüllt (Abb. 1) und auf den Abformpfosten und beide Nachbarzähne aufgetragen (Abb. 2). Die Aushärtung erfolgte mit einer in eine sterile Folie eingepackten Polymerisationslampe (Coltène Whaledent, Altstaetten, Schweiz). Es wurde darauf geachtet, dass der Schlüssel nur auf den Kauflächen und nicht auf den approximalen unter sich gehenden Bereichen der Nachbarzähne auflag. Nach dem Aushärten wurde der Index abgenommen (Abb. 3), eine Abdeckschraube wurde eingedreht und die Wunde mit Einzelknopfnähten verschlossen (Prolene 5.0; Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Deutschland). Nach 8 Tagen wurden die Fäden entfernt.

Der Index wurde dem Überweiser zur Verfügung gestellt, dessen Zahntechniker in der dreimonatigen Einheilungsphase mittels dieses Index ein Gipsmodell mit einem Implantatanalog herstellte. Dazu wurde an der Stelle des Implantats ein Loch in den Gips gefräst, der Index mit Implantatanalog aufgesetzt und das Implantatanalog mit Gips fixiert. Das Modell wurde einartikuliert. Das Modell wurde gescannt (Ceramill Map 300; Amann Girrbach AG, Koblach, Österreich), und die Krone wurde konstruiert unter Verwendung der Software Ceramill mind CAD (Amann Girrbach AG). Das Zirkongerüst (Ceramill ZI, Amann Girrbach AG) wurde gefräst (Ceramill Motion 2; Amann Girrbach) und verblendet mit creation ZI CT (Willi Geller Creation International, Meiningen, Österreich). Schließlich wurde die Krone auf eine vorgefertigte Titanbasis geklebt (Straumann Variobase, Basel, Schweiz) unter Verwendung eines dual härtenden Adhäsivzements (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein).

In der Freilegungsoperation beim Chirurgen erfolgte zunächst unter dem Mikroskop wieder die krestale Schnittführung an derselben Stelle wie bei der Implantation unter Erhalt eines einige Millimeter breiten Streifens befestigter Mukosa. Dann wurde der Lappen mit einem Papillenraspatorium zuerst etwas angehoben und dann scharf epiperiostal weiterpräpariert. Die Verschlussschraube wurde aus dem Implantat entfernt und ein Gingivaformer eingesetzt. Der interdentale Wundverschluss erfolgte mit Prolene 6.0 (Ethicon, Johnson & Johnson Medical) in Form von vertikalen Matratzennähten.

Nach 6 Tagen stellte sich der Patient beim Überweiser vor. Die fertiggestellte Krone wurde im Autoklav sterilisiert, was nach Firmenangaben (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) auch für die Verklebung möglich ist, und es wurde eine sterile Implantatschraube benutzt. In Lokalanästhesie wurde zunächst der Gingivaformer entfernt. Dann wurde die Krone eingepasst (Abb. 4). Zu stramme Kontaktpunkte wurden mit einem sterilisierten Diamantstreifen (FXDS3, Edenta AG, Au (SG), Schweiz) angepasst (Abb. 5). Deutlichere Überschüsse wurden steril mit einem Diamantschleifkörper in einem Winkelstück abgetragen. Es erfolgte eine erste Okklusionskontrolle mit Okklusionsfolie (Hanel 12 µm, Coltene/Whaledent AG). Das noch nicht ausgeheilte periimplantäre Gewebe passte sich leicht an die Kronenkontur an, wobei der Mukosarand der Kronenkontur folgte, da diese bereits den erforderlichen Bogen vorgab. Abschließend erfolgte die Okklusionskorrektur unter Kontrolle der statischen und dynamischen Okklusion. Nach der Politur wurde schließlich die Schraube mit dem Drehmoment angezogen entsprechend den Herstellerangaben (Straumann, 25 Ncm). Der Schraubenkanal wurde mit Teflonband (Cumdente GmbH, Tübingen, Deutschland) verschlossen und mittels Adhäsivtechnik und Komposit (Miris, Coltène Whaledent) unter Kofferdam verschlossen. Schließlich wurden die Fäden entfernt.

Es wurden die Patienten, die mittels des oben genannten Verfahrens vor mindestens 6 Monaten versorgt worden waren, zu einer Nachuntersuchung eingeladen, und die Situation direkt nach Kroneneingliederung wurde mit der aktuellen Situation verglichen. In den Abbildungen ist die Beurteilung des Heilungsverlaufs mehrerer Patientenfälle möglich (Abb. 6–10).

HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN FÜR DEN PRAKTIKER

Der hier beschriebene Arbeitsablauf ermöglicht eine optimale Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker. Dabei sind einige Dinge in der Anwendung zu berücksichtigen:

Implantation und Herstellung des Index

Bei Frontzahnimplantaten ist darauf zu achten, dass die Implantatachse oral von der geplanten Schneidekante verläuft, da sonst die Versorgung mit einer einteiligen okklusal verschraubten Krone nicht möglich ist. Das Triad-Gel hat im Vergleich zu Pulver/Flüssigkunststoffen den Vorteil, dass keine Pulverbestandteile die Wunde kontaminieren können. Außerdem lässt es sich in einer Spritze steril applizieren. Allerdings ist darauf zu achten, dass das Gel nicht in unter sich gehenden Bereichen aushärtet, sonst besteht die Gefahr, dass sich der Schlüssel nicht mehr aus dem Mund entfernen lässt.

Notwendigkeit einer okklusal verschraubten Krone

Aufgrund der okklusalen Verschraubung gibt es keine ästhetischen oder hygienischen Probleme infolge des Kronenrands am Abutment, da dieser nicht existiert. Die hier vorgestellte Technik ist auf diese Kronenform angewiesen, da zum Zeitpunkt der Kronenherstellung noch nicht bekannt ist, auf welchem Niveau sich der Gingivarand befinden wird.

Besonderheiten der Kronengestaltung

Bei der Gestaltung des Emergenzprofils ist im bukkalen und oralen Bereich darauf zu achten, dass auf Höhe des geplanten Gingivaverlaufs eine deutliche Prominenz erzeugt wird, an die sich später der Lappen anlagern kann. Durch die Anlagerung der Gingiva an das definitive Emergenzprofil wird ein sehr harmonischer Gingivaverlauf erzielt, da sich die Gingiva direkt an die Kronenprominenz anlegen kann. Interdental soll die Prominenz so ausgeprägt sein, dass sich eine Papille ausbilden kann. Andererseits muss der Interdentalraum für eine Zwischenraumbürste zugänglich sein.

Freilegung: Behandlung des Weichgewebes

Vor der Inzision identifiziert man die mukogingivale Grenze; die Schnittführung muss mindestens 2–3 mm der befestigten MuKosa erhalten, um so einen Streifen unverschieblicher Scheimhaut am Implantatrand zu erzielen. Außerdem wird die Schnittführung bei der Freilegung so gelegt, dass ggf. ein vestibulärer Rolllappen präpariert werden kann.

Tricks bei der Kontaktpunktgestaltung

Implantate werden häufig aufgrund der Wurzelrichtung nach mesial geneigt gesetzt. Diese Mesialneigung des Implantats führt bei okklusal verschraubten Kronen zu einer ebenfalls nach mesial geneigten Einschubrichtung der Krone. Aus geometrischen Gründen ergibt sich daraus ein schwacher mesialer Kontaktpunkt, der direkt unter der Randleiste liegt und bei der Korrektur leicht verloren geht. Man kann während des Einsetzens einen Diamantstreifen benutzen, der den distalen Kontaktpunkt am mesial stehenden Zahn im Sinne einer Schmelzplastik abträgt. Da dabei nur wenig abgetragen wird, ist es für die Zahnsubstanz unbedenklich, andererseits wird die Kontaktfläche geometrisch aufgerichtet, was zu einem zuverlässigeren Kontaktpunkt führt. Als Abhilfe ist außerdem denkbar, dass man trotz der Wurzelneigung ein kurzes Implantat unter Navigationskontrolle senkrecht setzt.

Einstellung der statischen Okklusion

Die statische Okklusion wird auf einer Seitenzahn-Implantatkrone so eingeschliffen, dass eine Okklusionsfolie gerade gehalten wird, aber eine Shimstockfolie durchzuziehen ist. Im Frontzahnbereich soll eine Okklusionsfolie durchzuziehen sein. Eine zu flache distal endständige Implantatkrone ist zu vermeiden, da dies zu Kiefergelenkbeschwerden führen kann.

Einstellung der dynamischen Okklusion

Beim Einschleifen der dynamischen Okklusion ist mit Okklusionsfolie auf Störungen bei Protrusion und Lateralbewegungen zu achten. Der Patient sollte dabei Bewegungen aus der Exzentrik in die Zentrik durchführen, da nur dabei der maximale Bewegungsraum ausgenutzt wird. Diese Kontrolle ist nicht nur zur Vermeidung der Implantatbelastung wichtig, sondern auch zur Vermeidung von Chipping.

Berücksichtigung der operativen Hygienerichtlinien

Der Arbeitsablauf der Freilegungsoperation ist bei diesem Verfahren so gestaltet worden, dass sowohl die Krone als auch alle benutzten chirurgischen und prothetischen Instrumente steril sind. So erfüllte die Operation die zeitgemäßen Hygienerichtlinien [9].

WENIGER SITZUNGEN UND HOHE PATIENTENZUFRIEDENHEIT

Das vorgestellte Verfahren ermöglicht das Setzen und die definitive prothetische Versorgung von Einzelzahnimplantaten in nur 2 Sitzungen beim Chirurgen und 2 Sitzungen beim Prothetiker. Die Patientenzufriedenheit ist daher bezüglich der Behandlungsdauer hoch.

Kritik gab es in Ausnahmefällen wegen der Notwendigkeit von Abformungen.

Danksagung: Wir danken Herrn ZTM Mark Bultmann für die Anfertigung der Restauration.

Interessenkonflikte: Der Autor gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen. Als möglichen Interessenkonflikt außerhalb seines Beitrags gibt der Autor folgendes an: Honorare für Vorträge von der Zahnärztekammer und Fraga Studyclub.?

Literatur

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Abb. 1–10: Dieter Edinger

 

 

 


(Stand: 27.02.2019)

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