Forcierte Extrusion bei Längsfraktur

DOI: 10.3238/ZZI.2020.0038-0042

Fallbeispiel eines alternativen Ansatzes zur alveolären Knochenregeneration und nachfolgender implantologischer Therapie

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Schlüsselwörter: Implantation ohne Augmentation Längsfraktur einer Zahnwurzel forcierte Extrusion; biologischer Knochenaufbau umfangreicher alveolärer und parodontaler Defekt

Einleitung: Die Längsfraktur einer Zahnwurzel geht immer mit einem schweren parodontalen und alveolären Defekt einher und endet in den meisten Fällen mit der Extraktion des Zahns. Die forcierte Extrusion der Zahnwurzel und eine anschließende Knochenregenerationszeit ermöglichen die vollständige Wiederherstellung der ehemaligen Knochenkontur. Die anschließende Implantatinsertion kann in vollständig ausgeheiltem, ortsständigem Knochen ohne weitere Augmentation stattfinden.

Hintergrund und Fragestellung: Die Längsfraktur einer Zahnwurzel geht immer mit einem massiven Attachmentverlust einher, nicht selten auch mit dem vollständigen Verlust der bukkalen Knochenlamelle. Je nach Infektionsgrad der Alveole kommt es zu einem großen Verlust an ortsständigem Knochen, der auch an den benachbarten Zähnen eine Schädigung des Parodontiums bewirken kann. Der Wiederaufbau der verloren gegangenen Strukturen kann oftmals nur mit umfangreichen augmentativen Maßnahmen erreicht werden, was zu einer zusätzlichen Belastung für den Patienten führt [1, 2]. In der vorliegenden Veröffentlichung sollen die Möglichkeiten gezeigt werden, durch die forcierte Extrusion einer frakturierten Zahnwurzel Knochen und Weichgewebe zu regenerieren, was in den meisten Fällen eine Implantation ohne zusätz­liche Augmentation ermöglicht [3].

Schlüsselwörter: Längsfraktur einer Zahnwurzel; umfangreicher alveolärer und parodontaler Defekt; forcierte Extru­sion; biologischer Knochenaufbau; Implantation ohne Augmentation

Zitierweise: Hopmann S, Neumeyer S: Forcierte Extrusion bei Längsfraktur. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 38–42

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0038–0042

Fallbeschreibung: Behandlung eines längsfrakturierten Zahns

Diagnose

 

Der Patient stellte sich im März 2013 in der Praxis mit Beschwerden an Zahn 25 vor. Die klinische Krone war nahezu epigingival frakturiert und die verbliebene Wurzel wies einen Riss nach bukkal und palatinal auf. In dem palatinal liegenden Kanal war ein Wurzelstift aus Metall zementiert und der vestibuläre Kanal war mit Guttapercha abgefüllt. Sowohl palatinal als auch vestibulär zeigten sich 2 Fistelgänge, die mit Pus gefüllt waren. Die parodontale Tasche betrug palatinal 15 mm und vestibulär 12 mm (Abb. 1). Die Nachbarzähne waren kariesfrei bzw. konservierend versorgt und wiesen keine parodontalen Defekte auf. Das Röntgenbild zeigte einen zirkulär erweiterten Parodontalspalt. Die DVT-Aufnahme zeigte eine vollständig resorbierte vestibuläre Knochenwand und einen palatinal bis kurz vor den Apex ausgedehnten Defekt (Abb. 2, 3).

Therapie

Der Wurzelstumpf wurde epigingival gekürzt, eine Rille mit Unterschnitten eingeschliffen und ein Faserstift mit fixiertem Kunststoffring (Fa. Brasseler) mit RelyX (Fa. 3M Espe) auf den Stumpf geklebt. Auf das gegenüberliegende Stiftende wurde Bonding aufgebracht und ein einzelner Kunststoffring mit Abstandshalter platziert. Der Ring wurde in die entsprechende Position gebracht, lichtgehärtet, und danach wurden die Abstandshalter auf beiden Seiten des Stifts entfernt. Als Hypomochlion dient in der Regel entweder ein Steg, der auf den beiden benachbarten Zähnen fixiert wird, oder wie in diesem Fall, eine provisorische Klebebrücke (dargestellt in Abb. 4a–d bei einem weiteren Fall). Um eine forcierte Extrusion der Wurzel zu erreichen, sind Kräfte von bis zu 800 Pond notwendig, die durch kiefer­orthopädische Gummizüge (Fa. Dentaurum, Intraoral Latex Elastics 1,3 n; 4,8 mm Durchmesser) erreicht werden können. Die Gummizüge sollten durchgehend eingehängt bleiben und 2× am Tag vom Patienten gewechselt werden, da sie an Spannkraft verlieren. Das Tempo der Extrusion ist dabei individuell abhängig von der Wurzelkonfiguration, aber auch von der Menge der noch verbliebenen Sharpey’schen Fasern. Ist die Wurzel bereits durch parodontale Schäden im Ausgangsstadium stark ge­lockert, sollte die Extrusionskraft reduziert werden, da es sonst zu einer ungewollten Extraktion kommen kann. Ist der Extru­sionsweg beendet, da die Wurzel­oberfläche am Hypomochlion angeschlagen ist, muss die Wurzel erneut gekürzt und ein neuer Steg geklebt werden (Abb. 5a/b). Dafür ist es notwendig, die kollagenen Fasern selektiv mit dem Elektrotom zu durchtrennen, da sonst das Weichgewebe mit extrudiert wird [5, 6]. Die Röntgenbilder zeigen den Extrusionsweg der Wurzel, der nach 28 Tagen abgeschlossen werden konnte (Abb. 6, 7). Der Extrusionsvorgang ist abgeschlossen, wenn die Wurzelspitze bis auf Apexhöhe extrudiert ist. Es folgt die Fixierung der Wurzel an den Nachbarzähnen und/oder am Hypomochlion mittels Komposit, um die knöcherne Regeneration und Mineralisation abzuwarten. Im Oberkiefer sollte mindestens 10 bis 12 Wochen gewartet werden, bevor die Wurzel dann endgültig extrahiert und ein Implantat inseriert werden kann. 12 Wochen nach der Fixierung der Wurzel­spitze wurde im vorliegenden Fall ein Röntgenkontrollbild angefertigt, um den remineralisierten Knochen dar­zustellen (Abb. 8). Aufgrund der fort­geschrittenen apikalen Ostitis wurde 20 Wochen bis zur Implantation gewartet. Am Tag der Implantatinsertion wurde die verbliebene Wurzelspitze extrahiert, die apikale Region kürettiert und das Implantat in vollständig ausgeheilten, ortsständigen Knochen inseriert (Abb. 9, 10). Es wurde ein einteiliges Implantat (Nemris immediate) verwendet (Abb. 11). Das vorhandene Emergenzprofil konnte mit einer unterdimensionierten provisorischen Krone gesichert werden (Abb. 12). Nach 6 Monaten zeigten sich ein perfekt eingeheiltes Implantat und ein entzündungsfreies Emergenzprofil (Abb. 13). Es wurde eine Keramikkrone auf einer vorgefertigten Zirkonkappe angefertigt und semipermanent eingesetzt (Abb. 14a/b). Die klinischen und röntgenlogischen Kontrollbilder zeigen einen 6-jährigen Erhalt des alveolären Volumens und dessen bedeckender Gewebetextur (Abb. 15, 16). Durch die Extrusion der sagittal gespaltenen Wurzel konnte nicht nur der Knochen, sondern auch die bukkale Lamelle vollständig regeneriert werden.

Schlussfolgerungen

Parodontale Defekte, die durch längsfrakturierte Zähne in der Alveole entstehen, können durch forcierte Extrusion der Wurzel therapiert werden. Nach der Extrusion sollte eine ausreichende Wartezeit für die Remineralisation des Knochens eingehalten werden, die sich an den biologischen Gesetzen für die Knochenregeneration orientiert. Die ursprüngliche Alveole lässt sich so nahezu vollständig wiederherstellen, und die anschließende Implantation kann im ortsständigen Knochen oftmals ohne weitere Augmentation erfolgen.

fAZIT FÜR pRAKTIKER

Wenn ein Zahn aufgrund einer Längsfraktur der Wurzel nicht mehr zu erhalten ist, sollte dem Patienten der biologische Wiederaufbau ver­loren gegangener alveolärer Strukturen als eine wenig invasive, sehr vorhersagbare und schonende Methode angeboten werden. Die Langzeitergebnisse in der Praxis zeigen keine Resorptionen, was für die Langlebigkeit von implantatgetragenem Zahnersatz eine entscheidende Rolle spielt.

Interessenkonflikte: Die Autorin Dr. Sabine Hopmann und der Autor Dr. Stefan Neumeyer geben an, dass im Zusammenhang und außerhalb des eingereichten Artikels keine Interessenkonflikte bestehen. ■

Dr. Sabine hopmann

Zahnarztpraxis Dr. Hopmann und Dr. Maak, Lemförde

hopmann@hopmann-maak.de

 

Dr. Stefan NEumeyer

Gemeinschaftspraxis Dr. Neumeyer, Dr. Vanicky und Dr. Neumeyer-Wühr

praxis@dres-neumeyer.de

Literatur

  1. Fickl S, Schneider D, Zuhr O et al.: Dimensional changes of the ridge contour after socket preservation and buccal overbuilding: an animal study. J Clin Periodontol 2009; 36: 442–448
  2. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler MB: Hard tissue alterations after socket preservation: an study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 1111–1118.
  3. Neumeyer S: The Tissue Master Concept (TMC): innovations for alveolar ridge preservation. Int. J Esthet Dent 2017; 12: 246–257
  4. Hundeshagen B: Biologisch orientierte Augmentation – Das Potenzial "hoffnungsloser" Zähne. Quintessenz 2017; 68: 291–302
  5. Kajiyama K, Murakami T, Yokota S: Gingival reactions after experimentally induced extrusion of the upper incisors in monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:36–47
  6. Korayem M, Flores-Mir C, Nassar U, Olfert K: Implant site development by orthodontic extrusion. Angle Orthod 2008; 78: 752–760

Abb. 4a–d: Kleben des Extrusionsstegs (aus einem anderen Fall): präparierte Rille in bukkooraler Richtung (a),

adhäsive Fixierung der Extrusionshantel (b),

adhäsive Fixierung des Klammerdrahts (c),

gespannter Extrusionsgummi (d)


(Stand: 03.03.2020)

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