periimplantäres Weichgewebe

DOI: 10.3238/ZZI.2020.0016-0022

Bedeutung und Management für Funktion und Ästhetik

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Schlüsselwörter: Bindegewebstransplantat Kollagenmatrix Weichgewebe keratinisierte Mukosa Ästhetik

Hintergrund: Neben dem knöchernen Implantatlager kommt dem periimplantären Weichgewebe in der Ästhetik, aber auch der Funktion von implantologischen Restaurationen eine besondere Bedeutung zu. Nach wie vor findet sich in der internationalen Literatur kein Konsens über die Bedeutung des periimplantären Weichgewebes für die Gesundheit des periimplantären Gewebes. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die aktuelle Literatur hinsichtlich der Bedeutung des periimplantären Weichgewebes für Ästhetik und Funktion implantologischer Restaurationen zu beleuchten und Beispiele zur chirurgischen Weichgewebsaugmentation zu geben.

Ergebnisse: Ein suffizientes Weichgewebsmanagement scheint einen positiven Einfluss auf die Ästhetik von implantologischen Restaurationen besonders im Frontzahnbereich zu haben. Bei fortgeschrittenen resorptiven Vorgängen und fazialen Konturdefekten kann das Ergebnis besonders hinsichtlich der Rot-Weiß-Ästhetik verbessert werden. Neue Metaanalysen zeigen, dass sich durch Weichgewebsverdickung das Vorhandensein von Bleeding on Probing reduzieren lässt und weniger Knochenresorption zu verzeichnen ist. Hinsichtlich der chirurgischen Techniken und Materialien stehen sowohl körpereigene Transplantate als auch vielversprechende kollagenbasierte Biomaterialien zur Verfügung.

Schlussfolgerungen: Das Weichgewebsmanagement sollte frühzeitig in die Behandlungsplanung mit einbezogen werden, um biologische Komplikationen zu vermeiden und ein ästhetisch bestmögliches Ergebnis zu erzielen.

Schlüsselwörter: Ästhetik; Weichgewebe; Bindegewebstransplantat; Kollagenmatrix; keratinisierte Mukosa

Zitierweise: Lorenz J, Rathe F, Schwarz F, Ghanaati S, Sader R: Periimplantäres Weichgewebe. Bedeutung und Management für Funktion und Ästhetik. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 16–22

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0016–0022

Einleitung

Der Ersatz eines fehlenden oder nicht erhaltungswürdigen Zahns stellt im Allgemeinen eine Herausforderung an das gesamte Behandlerteam dar, um nicht nur ein funktionell, sondern auch ein ästhetisch ansprechendes und zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen. Eine besondere Bedeutung hat dabei die proportionale und harmonische Abstimmung der beteiligten Gewebe und Strukturen wie Knochenlager, Weichgewebe, Implantat und Suprakonstruktion.

Besonders im Oberkieferfrontzahnbereich kommt es nach Zahnverlust zu beträchtlichen resorptiven Vorgängen, von denen besonders die ohnehin in der Regel sehr dünne bukkale Knochenlamelle betroffen ist [1, 5]. Aus diesem Grund wurde in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten ein besonderes Augenmerk auf den Erhalt und die Regeneration des knöchernen Implan­tatlagers gelegt, um eine allseits knöcherne Verankerung des Implantats bei gleichzeitig optimaler prothetischer Implantatposi­tion zu erreichen. Die Möglichkeiten zum Erhalt bzw. zur Regeneration des bukkalen Knochens reichen von Socket/Ridge Preservation [20] bis zur simultanen Guided Bone Regeneration (GBR) [6]. Ein suffizientes Knochenlager bildet das Fundament für das umgebende Weichgewebe und somit für die langfristige Gesundheit des periimplantären Gewebes [1].

Neben dem knöchernen Implantatlager kommt dem periimplantären Weichgewebe in der Ästhetik von implantologischen Restaurationen eine besondere Bedeutung zu. Erst ein harmonischer, girlandenförmiger Abschluss der marginalen Mukosa mit der Sukprakonstruktion des Implantats sowie die Ausbildung einer den Approximalraum ausfüllenden Papille stellen ein naturgetreues Ergebnis dar. Darüber hinaus bildet ein suffizienter Weichgewebsabschluss mit einem ausreichend breiten Band an keratinisierter Mukosa eine Barriere für Plaque und orale Mikroorganismen. Im Gegensatz zur keratinisierten Mukosa stellt besonders eine mobile, nichtbefestigte und nichtkeratinisierte Mukosa einen Risikofaktor für den Eintritt von Mikroorganismen und die dadurch bedingte Ausbildung einer Entzündungsreaktion dar [13].

Wissenschaftlicher Hintergrund

Die Bedeutung des periimplantären Weichgewebes für die langfristige Implantatgesundheit und das ästhetische Ergebnis implantatgetragener Restaurationen wurde in den vergangenen Jahren vielfach untersucht und diskutiert. So konstatiert beispielsweise die Osteology-Consensus- Konferenz, dass durch Weichgewebsaugmentationen eine Reduktion des Gingiva- und Plaque-Indexes erreicht werden kann. Darüber hinaus zeigen Implantate nach Bindegewebstransplantation (BGT) einen signifikant geringeren marginalen Knochenabbau als Implantate ohne Weichgewebsverdickung. Kein signifikanter Einfluss von Weichgewebsaugmentationen konnte auf Bleeding on Probing (BoP) und Sondierungstiefen nachgewiesen werden [8].

Zur Kompensation von Weichgewebsdefekten wird in der internationalen Literatur die autologe Bindegewebstransplantation (BGT) als Standardverfahren beschrieben. Dabei wird das Bindegewebe in der Regel vom Gaumen oder aus der Tuberregion gewonnen und im Empfängerbereich submukosal platziert. Mithilfe der BGT scheint es möglich, die Weichgewebskontur, -dicke und den -verlauf zu verbessern [7, 9, 26, 30]. In zwei randomisierten, kontrollierten Studien führte die BGT zu einer reduzierten Mukosarezession nach einem Jahr [19, 31]. Darüber hinaus zeigen Studien einen positiven Einfluss der Bindegewebstransplantation auf den Erhalt der Weichgewebskontur. Somit dient die BGT der Prävention einer Ausbildung eines Weichgewebsdefizits [24, 33]. Jedoch findet sich in der Literatur auch Evidenz, die den therapeutischen Nutzen der Bindegewebstransplantation infrage stellt. So wurde beispielsweise in einer retrospektiven Studie keine signifikante Steigerung des Weichgewebsvolumens nach Bindegewebstransplantation in einem Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren nachgewiesen [3].

Als Alternative zur autologen Bindegewebstransplantation stehen zum Großteil xenogene, aber auch vereinzelt allogene Ersatzmaterialien zur Verfügung. Die in Deutschland hauptsächlich eingesetzten xenogenen Ersatzmaterialien werden im Allgemeinen als Kollagenmatrizes bezeichnet. Sie reduzieren die Belastung des Patienten, da keine Gewebeentnahme und somit zweite OP-Stelle nötig ist [10, 21]. Darüber hinaus kann durch ihre Verwendung die Opera­tionszeit reduziert werden. Diese dreidimensionalen Kollagenmatrizes unterscheiden sich von den langjährig bekannten Kollagenmembranen in ihrem Aufbau, ihrer Struktur und ihrem Einsatzgebiet. In der Literatur findet sich eine ausreichende Evidenz, dass mithilfe xenogener Kollagenmatrizes vergleichbare Ergebnisse wie mit autologer BGT erzielt werden können [16, 27, 32]. Auch finden sich Langzeituntersuchungen, die den positiven Einfluss des Einsatzes einer Kollagenmatrix auf das ästhetische Ergebnis von implantatgetragenen Restaurationen beschreiben [17]. Hinsichtlich des Vergleichs des autologen Bindegewebs­transplantats mit xenogenen Kollagenmatrizes scheinen beide Verfahren in der Lage, ähnliche Ergebnisse zu erzielen [27]. Jedoch ist auch dazu kein Konsens in der internationalen Literatur zu finden [4].

Gegenstand vielfacher Untersuchungen in der internationalen Literatur ist ebenso die Rolle der keratinisierten Mukosa. Es stellt sich seit Jahren die Frage, ob eine bestimmte Breite an keratinisierter Mukosa nötig ist, um das periimplantäre Gewebe langfristig gesund zu halten. Auf der Basis einer Untersuchung von Lang und Löe an natürlichen Zähnen aus dem Jahr 1972 wurde eine „adäquate Breite“ der keratinisierten Mukosa von ≥≥ 2 mm definiert [12]. Da sich jedoch das periimplantäre Weichgewebe in der Anatomie deutlich von parodontalem Gewebe unterscheidet, ist es fraglich, ob auch um Implantate 2 mm keratinisierte Mukosa ausreichen oder überhaupt notwendig sind. Das Weichgewebe ist u.a. am Implantat lediglich durch hemidesmosomales Attachment befestigt. Die vorhandene Datenlage suggeriert jedoch, dass durch das Vorhandensein einer ausreichend dimensionierten Mukosa (> 2 mm) die Mundhygienemaßnahmen begünstigt werden [25].

Die Breite der keratinisierten Mukosa kann durch autologe Transplantate (freies Schleimhauttransplantat) oder durch die Kombination allogener oder xenogener Transplantate mit apikalen Verschiebeplastiken erhöht werden. Dabei gilt die Vestibulumplastik in Kombination mit einem freien Schleimhauttransplantat, analog zur Weichgewebsverdickung durch Bindegewebstransplantation als Goldstandard. Jedoch finden sich auch bei dieser Indikation Biomaterialien in Form von Kollagenmatrizes als Alternative zur autologen Gewebetransplantation. In einer klinischen Studie, die beispielsweise die dreidimensionale Kollagenmatrix Mucograft (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) bei Vestibulumplastik mit einem freien Schleimhauttransplantat vergleicht, zeigte sich eine nahezu vergleichbare prozentuale Schrumpfung der keratinisierten Gingiva über einen Zeitraum von 90 Tagen (Kollagenmatrix: 32,98 %; freies Schleimhauttransplantat: 28,35 %) [22]. Zudem ergab der Vergleich der dreidimensionalen Kollagenmatrix mit dem freien Schleimhauttransplantat eine bessere Anpassung der Kollagenmatrix an das umliegende Gewebe als beim Schleimhauttransplantat, das deutlich vom umliegenden Gewebe abzugrenzen war

[23]

Möglichkeiten der Weichgewebsaugmentation

Weichgewebsverdickung

Die Weichgewebsverdickung zur Verbesserung der Alveolarkammkontur oder bei dünnem Phänotyp wird im Wesentlichen durch Augmentation von autologem subepithelialem Bindegewebe oder mit xenogenen Kollagenmatrizes durchgeführt. Für beide Verfahren ist eine vergleichbare Empfängerbettpräparation nötig. Der wesentliche Unterschied zwischen der autologen BGT und der Verwendung einer Kollagenmatrix besteht darin, dass bei der BGT eine Entnahme von körpereigenem Gewebe nötig ist, die bei der Verwendung von Kollagenmatrizes vermieden werden kann.

Bezüglich des Zeitpunkts der Weichgewebsverdickung stehen unterschied­liche Möglichkeiten zur Verfügung. Diese reichen von einer präimplantologischen Weichgewebsaugmentation bis hin zur Weichgewebsaugmentation bei Implantatfreilegung. Die wesentlichen chirurgischen Schritte sind dabei ähnlich.

Nach der Lokalanästhesie folgen ein im Oberkiefer leicht nach palatinal versetzter Kieferkammschnitt im Bereich des Implantats sowie marginale Entlastungen im Bereich der Nachbarzähne. Bei der Weichgewebsaugmentation im Zuge der Implantatfreilegung erfolgt zunächst im krestalen Bereich die Bildung eines Muko­periostlappens zur Darstellung des Implantats. Am Übergang des krestalen zum bukkalen Alveolarfortsatz wird die Lappenpräparation in Form eines Spaltlappens nach bukkal fortgesetzt, um im bukkalen Anteil eine Deperiostierung zu vermeiden. Dies geschieht „scharf“, z.B. durch Verwendung eines geeigneten Skalpells. Durch die Präparation des Spaltlappens wird eine Tasche geschaffen, die der Aufnahme eines autologen Bindegewebstransplantats, aber auch einer Kollagenmatrix dient. Im Folgenden werden die Methoden der Weichgewebsverdickung mit autologem Bindegewebstransplant (a) und mit einer Kollagenmembran (b) dargestellt:

a) Autologer Bindegewebstransplantation: Der Präparation der Empfängerre­gion durch Bildung eines Spaltlappens und eines submukösen Envelopes folgt bei der Weichgewebsverdickung durch ein autologes Bindegewebstransplantat die Bindegewebsentnahme. Dies ist sowohl aus der Tuberregion als auch vom Gaumen möglich. Nach erfolgter Lokalanästhesie wird durch unterminierende Präparation ein entsprechend der Empfängerregion dimensioniertes Bindegewebs­transplantat entnommen. Dazu ist im Vergleich zur Entnahme eines freien Schleimhauttransplantats keine Entnahme von oberflächlicher, keratinisierter Mukosa nötig. Im Allgemeinen ist auf die korrekte Entnahmelokalisation, eine passende Dimensionierung sowie den Verlauf wichtiger anatomischer Strukturen zu achten. Aufgrund der subepithelialen Entnahme des Bindegewebstransplantats ist ein primärer Wundverschluss möglich.

Abbildungen 1–5 zeigen eine bukkale Weichgewebsverdickung durch ein autologes Bindegewebstransplantat an 2 Implantaten in regio 21 und 22 zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung.

b) Xenogene Kollagenmatrizes: Der Einsatz xenogener Kollagenmatrizes zur Verdickung des periimplantären Weichgewebes stellt einen vielversprechenden Ansatz dar, um die Belastung des Patienten durch die Entnahme von Bindegewebe vom Gaumen oder an der Tuberregion zu reduzieren. Abbildungen 6–10 zeigen die bukkale Weichgewebsverdickung mit der volumenstabilen dreidimensionalen Kollagenmatrix FibroGide (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) an einem Implantat in regio 12 zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung zum Ausgleich eines bukkalen Konturdefekts.

Das chirurgische Vorgehen im Bereich der Empfängerregion entspricht im Wesentlichen dem Vorgehen bei der autologen Bindegewebstransplanta­tion. Durch die Präparation des Spaltlappens wird eine „Tasche“ für die Aufnahme der Kollagenmatrix gebildet. Die Größe der Tasche sollte im Vergleich zur einzubringenden Kollagenmatrix etwas überdimensioniert präpariert werden. Im Anschluss erfolgen die Konturierung der Kollagenmatrix entsprechend dem Defekt und die Einbringung in die zuvor gebildete Tasche. Zur Fixierung und Immobilisierung der Kollagenmatrix kann eine Matratzennaht nach palatinal erfolgen. Im Anschluss erfolgt der Wundverschluss durch eine Kombination aus Rückstichnähten und Einzelknöpfen.

Bei der Verwendung der Kollagenmatrix sollte auf einige wesentliche Materialeigenschaften geachtet werden. Die Kollagenmatrix ist ein elastisches, formstabiles Biomaterial, das sich manuell komprimieren lässt, sich aber im Anschluss wieder in seine ursprüngliche Form zurückstellt. Aus diesem Grund sollte vor dem Einbringen auf eine sorgfältige Größenanpassung und Konturierung der Matrix sowie einen spannungsfreien Wundverschluss geachtet werden.

Verbreiterung der keratinisierten Mukosa

Zur Verbreiterung der keratinisierten Mukosa werden verschiedene Techniken beschrieben. Eine der am weitesten verbreiteten ist die Vestibulumplastik in Verbindung mit einem freien Schleimhauttransplantat oder einer Kollagenmatrix. Dazu wird zunächst eine krestale Schnittführung im Bereich der befestigten keratinisierten Mukosa durchgeführt. Im Anschluss erfolgt die sorgfältige subepitheliale Spaltlappenpräparation in Richtung apikal, um eine Deperiostierung oder Lappenperforation zu vermeiden. Eine ausreichende apikal gerichtete Präparation ist notwendig, um eine Apikalverschiebung der Mukosa zu erreichen. Im Anschluss erfolgt die Fixierung der Mukosa weitestmöglich apikal durch Periostnähte. Die so geschaffene Distanz umschreibt die Breite an erzeugter befestigter periimplantärer Mukosa.

Für die Bedeckung der freien Wundfläche stehen verschiedene Versorgungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die freie Granulation geht mit einer beträchtlichen Schrumpfung einher. Alternativ ist eine Bedeckung der Wundfläche mit einem freien Schleimhauttransplantat, das in der Regel vom Gaumen entnommen wird, möglich. Dadurch kann die Schrumpfung verringert und eine Keratinisierung herbeigeführt werden. Alternativ zur Entnahme eines freien Schleimhauttransplantats ist die Verwendung einer Kollagenmatrix möglich. Die weit verbreitete und umfangreich untersuchte xenogene Kollagenmatrix Mucograft (Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) weist z.B. eine zweilagige Struktur auf. Die kompakte Struktur gewährt Stabilität und ermöglicht eine offene Einheilung, wohingegen die schwammartige Struktur zur Stabilisierung und zum Einwachsen von Weichgewebezellen beiträgt.

Diskussion

In Folge eines Zahnverlusts kommt es durch physiologische Umbauvorgänge zu einer Knochenresorption, initial vornehmlich im bukkalen Anteil, und zu einer Reduktion der keratinisierten Mukosa. Dies führt dazu, dass bei einer nachfolgenden Implantatinsertion in diesem Bereich eine geringere Breite und Dicke keratinisierter Mukosa vorliegt als vor Verlust des Zahns [18]. Erschwerend für das periimplantäre Weichgewebe kommt hinzu, dass bei knöchernen Augmentationen eine koronale Mobilisation des Weichgewebslappens erforderlich ist und dadurch die Mukogingivallinie verschoben wird.

Hinsichtlich der Bedeutung des periimplantären Weichgewebes konnte gezeigt werden, dass Patienten mit dicken Morphotypen weniger Rezessionen am Implantat und mehr interdentale Weichgewebsauffüllung (Papille) erfahren [11]. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die Verdickung periimplantären Weichgewebes sowohl mit Bindegewebstransplantaten [30] als auch mit einer Kollagenmatrix möglich ist. Für beide Verfahren konnte gezeigt werden, dass ehemals dünnes Gewebe, das verdickt wurde, signifikant weniger periimplantären Knochenabbau aufweist [14, 15].

Metaanalysen der internationalen Literatur zeigen zum Teil widersprüchliche Aussagen über die Bedeutung des peri­implantären Weichgewebes. So konstatiert ein systematisches Review von Wennström und Derks, dass aufgrund der Heterogenität der zugrunde liegenden Studien keine statistische Analyse der Quelldaten vorgenommen werden konnte. Zwar wirkte sich das Vorhandensein suffizienter keratinisierter Mukosa vorteilhaft auf Plaqueindizes aus, die Auswirkung auf Bleeding on Probing war jedoch widersprüchlich. Auch hinsichtlich der Ausbildung von Rezessionen und periimplantären Knochenabbaus zeigte sich kein statistisch signifikanter Einfluss des Vorhandenseins keratinisierter Mukosa [29]. Hinsichtlich des Effekts von Weichgewebsaugmentationen zeigten ein weiteres systematisches Review und eine Metaanalyse, dass sich die Verdickung von Weichgewebe positiv auf die Breite und Dicke der keratinisierten Mukosa und das Vorhandensein von Bleed­ing on Probing auswirkt und weniger Knochenresorption zu verzeichnen ist [28].

Fazit

Wenngleich sich in der Literatur zum Teil widersprüchliche Aussagen über die Bedeutung des periimplantären Weichgewebes und den Effekt der Weichgewebsaugmentation finden, zeigt doch insbesondere die Literatur der jüngeren Vergangenheit, dass sich ein suffizientes Weichgewebsmanagement positiv auf die Ästhetik und die langfristige Stabilität des periimplantären Gewebes auswirkt und der Entstehung einer periimplantären Mukositis und Periimplantitis vorbeugen kann. Folglich sollte das Weichgewebsmanagement frühzeitig in die Behandlungsplanung miteinbezogen werden, um biologische Komplikationen zu vermeiden und ein ästhetisch bestmögliches Ergebnis zu erzielen.

Interessenkonflikte: Die Autoren geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen. Darüber hinaus geben die Autoren Folgendes an: PD Dr. Jonas Lorenz hat Honorare und Reisekostenübernahme für Vortragstätigkeiten der Fa. Geistlich (Biomaterialien), der Fachgesellschaften DGI und DGÄZ und des Berufsverbandes der Landeszahnärztekammer Hessen erhalten. Dr. Florian Rathe hat keine Interessenkonflikte. Prof. Dr. Frank Schwarz ist ehrenamtlich im Osteology Board tätig. Prof. Dr. Dr. Shahram Ghanaati hat keine Interessenkonflikte angegeben. Prof. Dr. Dr. Robert Sader erhält Aufwandsentschädigungen als DGÄZ-Präsident und hat Honorare für Vorträge von den Firmen Camlog, Mectron, Geistlich und Straumann erhalten. ■

PD Dr. Jonas Lorenz

Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt

Jonas.Lorenz@kgu.de

 

Dr. Florian Rathe

Zahnärzte für Implantologie und Parodonto­logie PD Dr. Dr. Markus Schlee & Dr. Florian Rathe, Forchheim

ratheflorian@googlemail.com

 

Prof. Dr. Frank Schwarz

Klinik für zahnärztliche Chirurgie und Implantologie, Zahnärztliches Universitätsinstitut Carolinum, Universitätsklinikum Frankfurt

f.schwarz@med.uni-frankfurt.de

 

Prof. Dr. Dr. Shahram Ghanaati

Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt

shahram.ghanaati@kgu.de

 

→→ Prof. Dr. Dr. Robert Sader

Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt

Robert.Sader@kgu.de

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(Stand: 03.03.2020)

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