Bei welchen Bisphosphonat-Patienten darf ich eigentlich implantieren? Ein systematisches Review

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Bisphosphonate (BP) erzielen einerseits eine positive Gewebebilanz im Knochen (insbesondere durch antiresorptive Effekte an den Osteoklasten), sind aber andererseits mit schwierig zu therapierenden Kiefernekrosen (ONJ) assoziiert. Vor diesem Hintergrund gibt es zahlreiche Bemühungen, durch verbesserte interdisziplinäre Kommunikation zwischen BP-Verordnenden und Zahnärzteschaft, eine peritherapeutische Betreuung dieser Patienten zu etablieren. Ziel ist die Minderung des Risikos einer ONJ. In diesem Spannungsfeld kommt der Implantatindikation eine besondere Bedeutung zu. Nachdem sich in den letzten 20 Jahren viele (vermeintliche) Kontraindikationen gegen Implantate eher relativiert haben, taucht hier eine neue Indikationseinschränkung auf. Die literaturbasierte Evidenz spiegelt die aktuell begrenzte Kenntnis des tatsächlichen Risikos einer Implantat-bedingten ONJ bzw. eines BP-bedingten Implantatverlustes wider. Dennoch kann vor dem Hintergrund vorliegender Erfahrungen ein Algorithmus zur Indikationsfindung entwickelt werden. Drei Kriterien haben hierbei klinisch hohe Relevanz: (1) Das individuelle BP-ONJ-Risiko (das anhand des ASO-Laufzettels evaluiert werden kann), (2) die Frage der ONJ-Risiko-Steigerung oder -Minderung durch die Implantation und (3) die Frage der Notwendigkeit augmentativer Maßnahmen. Damit gelingt es, dem individuellen Patienten nachvollziehbar seine Entscheidung für oder gegen eine Implantat-getragene Versorgung fällen zu können.

Schlüsselwörter: Bisphosphonate; Implantate; Prognose; Kompromittiertes Knochenlager; Osteoporose; Ossäre Metastasen; Augmentation

Einleitung

Die Tatsache, dass Patienten mit Bisphosphonat (BP)-Therapie eine Kiefernekrose (BP-assoziierte Kiefernekrose; BP-ONJ = bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw) entwickeln können, hat nach der Erstbeschreibung 2003 [21] einen rasch zunehmenden Informationsverbreitungsgrad bei BP-Verordnenden und auf Seiten der Zahnärzte, Oralchirurgen und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen erhalten. Wesentliche Grundlagen zur Prophylaxe vor und Prävention während und nach einer BP-Therapie sowie zur Früherkennung einer BP-ONJ haben Niederschlag in der DGZMK-Stellungnahme [14] erhalten. Auch bezüglich der Therapie der manifesten BP-ONJ haben sich die zunächst sehr differenten Empfehlungen von rein konservativem bis radikalchirurgischem Vorgehen angenähert und zu ersten Konsentierungen [1] geführt.

Große therapeutische Unsicherheit besteht zurzeit noch bezüglich der Implantatinsertion, da das potentielle BP-ONJ-Risiko bei einem elektiven Eingriff besondere Relevanz hat.

Im Folgenden wird deshalb versucht, auf der Basis der vorhandenen klinischen Erfahrung und der rezenten Literatur einen Entscheidungsalgorithmus für die Implantat-Indikation zu entwickeln.

Klinische Problemstellung

Jeder operative Eingriff (und so auch die Insertion eines Implantates) geht mit dem theoretischen Risiko einer enossalen Keimkontamination einher und kann somit als Auslöser einer BP-ONJ angesehen werden. Andererseits sind Druckstellen durch (rein oder überwiegend) tegumental getragenen Zahnersatz ein durchaus typischer lokaler Auslöser einer BP-ONJ (Abb. 1), so dass sich klinisch die Frage stellt, ob in diesen Fällen das ONJ-Risiko durch Implantatinsertion mit Verringerung von Prothesenfreiheitsgraden nicht sogar vermindert wird. Daneben wird die Schlussfolgerung, aus dem Risiko einer BP-ONJ eine grundsätzliche Kontraindikation gegen Implantate abzuleiten, von der klinischen Erfahrung nicht immer belegt.

Vorliegende Evidenz

Die Literaturrecherche erfolgte standardisiert unter Verwendung der Datenbanken Medline, PubMed, Cochrane und Embase. Die Suchstrategie beinhaltete ausgewählte Schlagwörter wie „dental implants“, „bisphosphonate“, „osteonecrosis“, „jaw“, „quality of life“, „osteochemonecrosis“ und „risk factors“. Zur Erfassung des inhaltlich relevanten Umfeldes wurde die Literatursuche durch MeSH-Terms ergänzt. Zusätzlich wurde die deutsche Literatur (Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift und Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie) der letzten zehn Jahre mittels Handrecherche aufgesucht. Eingeschlossen wurden, unabhängig von der Sprache, alle Primärstudien (keine Metaanalysen), die Bisphosphonate und enossale Implantate zum Thema hatten.

Die Auswertung wird gruppiert wie folgt dargestellt:

1. BP als negativer Prognosefaktor für Implantate?

Hinweise auf durch Implantate ausgelöste Kiefernekrosen liegen lediglich als Case reports [LoE IV] vor [7, 28, 35].

Literaturbasiert verweisen auf Evidenzlevel IV [LoE IV] zwei Case reports [29, 36] auf einen möglichen negativen Einfluss von BP auf die Implantatprognose, wobei die in 2007 publizierte Kasuistik von einer länger als zehn Jahre bestehenden oralen BP-Therapie berichtet. Aus 2009 liegt eine retrospektive Analyse im Design einer Fallkontrollstudie [18] [LoE III] vor, die bei elf BP-Patienten mit 35 Implantaten gegenüber 40 Kontroll-Patienten mit 161 Implantaten über eine schlechtere Implantatüberlebensrate berichtet (Tab. 1).

2. BP kein negativer Prognosefaktor für Implantate?

In mehreren Kasuistiken wird von einem komplikationslosen Verlauf bei oraler BP-Medikation und verschiedenen, nicht-malignen Grunderkrankungen berichtet [4, 24, 32, 33] [LoE IV]. Darüber hinaus finden sich mehrere retrospektive Analysen zum Thema Bisphosphonate und Implantate, die eine größere Anzahl Fälle betrachten [2, 8, 11, 17, 27] [LoE III].

Die chronologisch älteste berichtet von 61 weiblichen Patienten die zwischen ein und fünf Jahren Alendronat oder Risendronat (35/70 mg) im Rahmen der Osteoporosetherapie eingenommen hatten [8]. Hier wurden sogar bei 22 Patienten 39 Sofortimplantate inseriert. Die Autoren berichten nach zwölf- bis 24-monatiger Kontrollphase über keine nennenswerten Komplikationen. Allerdings ist zu beachten, dass die Antibiotikaprophylaxe mit zehn Tagen Amoxicillin für deutsche Verhältnisse extrem prolongiert ist! Die Implantatüberlebensrate betrug 100 % (Tab. 1).

Eine andere Arbeitsgruppe [11] berichtet in einem Zeitraum von 1996 bis 2006 über 115 Patienten, bei denen 468 Implantate inseriert wurden; bei 32 Patienten sogar in Kombination mit einem Sinuslift. In diesem Kollektiv traten zwei Implantatverluste auf. Bei 89 der 115 Patienten wurden die Implantate nach Beginn der BP-Therapie gesetzt. Die Patienten erhielten oral Alendronat, Risendronat, Ibandronat, 33 davon mehr als drei Jahre. Interessanterweise erhielten drei Patienten simultan Prednisolon. Die Autoren berichten von keiner Osteonekrose und einer Überlebensrate der Implantate von > 99 % (Tab. 1).

In der dritten retrospektiven Arbeit [2] wurden 42 Patienten mit 101 Implantaten identifiziert, die zum Zeitpunkt der Implantatinsertion orale Bisphosphonate (Alendronat, Risendronat, Ibandronat) eingenommen hatten. Über Dosierung und Dauer der Medikation finden sich leider keine Angaben, ebenso nicht über weitere Risikofaktoren (z. B. Kortisoneinnahme) oder das perioperative Prophylaxeregime. Die Autoren berichten, dass die Insertion bei 30 Patienten mit Knochenaugmentationen (n = 68) verbunden war. Es fand sich eine 95 % Erfolgsrate der Implantate (Tab. 1).

In der neuesten retrospektiven Analyse [27] wurden 21 Patienten mit 46 Implantaten bei oraler BP-Therapie und Osteoporose-Indikation nachuntersucht und eine Überlebensrate von 100 % beobachtet. Es trat keine BP-ONJ auf.

Eine oft zitierte Fallkontrollstudie [17] verglich 25 Patienten mit und 25 Patienten ohne Einnahme oraler Bisphosphonate und analysierte nach drei Jahren die Inzidenz der Osteonekrose. Es fanden sich in beiden Gruppen keine Nekrosen. Die Implantatüberlebensrate betrug in beiden Gruppen > 99 %.

Bei der Beurteilung der vorliegenden Studien ist zu beachten, dass alle Patienten eine orale BP-Medikation erhalten haben und (soweit angegeben) keine maligne Grunderkrankung aufwiesen. Außerdem handelt es sich meist um US-amerikanische Studienzentren, deren Antibiotikaprophylaxe im Rahmen des Eingriffes aus unserer Sicht meist prolongiert erfolgt. Leider macht keiner der Autoren eindeutige Angaben zu potentiellen Kofaktoren, so dass es nicht gelingt, die individuellen Risikoprofile in die Beurteilung einzubeziehen. Aus demselben Grund unternahmen wir keine Metaanalyse mit Aggregation der Daten.

3. BP als positiver Prognosefaktor für Implantate?

Die Arbeitshypothese, durch BP die Osseointegration, die Langzeitprognose des knöchernen Lagergewebes oder die Verweildauer der Implantate positiv zu beeinflussen, ist seit Jahren Thema der osteologischen Grundlagenforschung. Deshalb überrascht es nicht, dass auch zu dentalen Implantaten In-vitro-Experimente [5, 30] und tierexperimentelle Ergebnisse [3, 6, 10, 20, 31, 34] vorliegen, die diese Arbeitshypothese untersuchten und ihr zumeist zustimmten. Nach strenger Lesart gehen diese Forschungsergebnisse, da nicht in klinischen Studien am Menschen evaluiert, ohne eine messbare Evidenz einher.

Ebenfalls ohne Evidenz und zusätzlich ohne wissenschaftlichen Datenbeleg stellen sich weitere Publikationen dar, die letztlich nur die persönliche Meinung oder Überzeugung des Autors widerspiegeln [9, 22, 23, 25, 26, 37].

Diskussion

Das klinische Bild der BP-ONJ ähnelt mit seinem Leitsymptom „freiliegender Knochen“ der seit vielen Jahren bekannten infizierten Osteoradionekrose (IORN) [13]. Dennoch gibt es kategoriale Unterschiede zwischen beiden Krankheitsbildern. Eine pathologische Mundhöhlenökologie durch das Zusammenspiel verschiedener Strahlentherapiefolgen findet sich in ähnlicher Form beim BP-Patienten nicht, da dieser weder ein Äquivalent der Radioxerostomie noch der Strahlenkaries entwickelt. Beiden Krankheitsbilder gemeinsam ist die latente Kompromittierung des Knochenstoffwechsels, der aber unterschiedliche Pathogenesen zu Grunde liegen. Inwieweit bei BP-Patienten eine Kompromittierung des Weichgewebes (Gefäßveränderungen in Mukosa und Bindegewebe) [19] vorliegt, so dass sich diesbezüglich ein Äquivalent zur Strahlenfibrose ergibt, ist noch nicht hinreichend erforscht.

Trotz somit limitierter Vergleichbarkeit zwischen IORN und BP-ONJ bzw. Strahlentherapie- und BP-Patient vermittelt die klinische Diskussion zur Indikation (bzw. grundsätzlichen Kontraindikation) implantologischer Maßnahmen bei BP-Patienten ein ähnliches Bild zu demselben Diskussionsinhalt bei Strahlentherapiepatienten in den 1980er Jahren. Trotz anfänglich z. T. nachhaltiger Bedenken hat sich die Implantat-Indikation bei Radiatio-Patienten mittlerweile im klinischen Alltag etabliert und über die Ausnahmeindikation nach § 28 sogar Eingang in die Sozialgesetzgebung gefunden. Hintergrund hierfür ist eine hinreichende Literaturbasierung und Evidenz, die zu tragfähigen Empfehlungen führte [16].

Auch wenn wir von diesem Stand gesicherter Erkenntnisse bei BP-Patienten noch entfernt sind, werden wir dennoch tagtäglich mit Patientenwünschen und lokalen Indikationen für Implantate konfrontiert, so dass es sinnvoll und notwendig ist, einen Algorithmus zu entwickeln, der uns vor dem Hintergrund unseres aktuellen Wissens eine individuelle Empfehlung aussprechen lässt.

Wichtig erscheint zunächst das kategoriale Begriffspaar Indikation versus Kontraindikation aufzugeben zugunsten einer individuellen Evaluation des Grades der Indikationseinschränkung. Zentral erscheint dabei die Erkenntnis, dass Implantate (durch den Eingriff selbst oder durch eine nachfolgende periimplantäre Entzündung) lokaler Auslöser einer BP-ONJ sein können, andererseits aber (durch die Vermeidung von Druckstellen) das BP-ONJ-Risiko senken können. Für Implantate gilt somit eine ähnliche Janusköpfigkeit wie für die BP-Medikation selbst, die bekanntlich einerseits eine positive Knochenstoffwechselbilanz erzielt, andererseits aber mit Kiefernekrosen assoziiert sein kann.

Die Aufwand-Nutzen-Relation und das Benefit einer Implantatversorgung, letztlich auch für die Lebensqualität, sind zunächst abzuwägen. Ebenso werden andere Therapieoptionen (Alternativaufklärung) grundsätzlich evaluiert und mit dem Patienten besprochen. Darüber hinaus kann der folgende Algorithmus (ohne dass dies bisher durch prospektive Studien abgestützt ist) in der individuellen Indikationsfindung des BP-Patienten helfen:

1. Welches individuelle Risikoprofil für eine BP-ONJ liegt vor?

Ein höheres individuelles Risikoprofil für eine BP-ONJ geht mit einer stärkeren Indikationseinschränkung für Implantate einher. Für die Evaluation des Risikoprofils steht zur Vereinfachung und Verbesserung der interdisziplinären Kommunikation der sog. ASO-Laufzettel [15] zur Verfügung.

2. Welche Implantat-Indikation liegt vor?

Das BP-ONJ-Risiko kann durch eine Implantation – je nach Indikation – erhöht oder gesenkt werden. Eine potentielle Erhöhung des BP-ONJ-Risikos resultiert einerseits aus der Insertion (als knochenchirurgischer Eingriff mit unvermeidlicher Invasion von Mundhöhlenkeimen) und andererseits aus möglichen periimplantären Entzündungen. Wie eingangs schon erwähnt, besteht demgegenüber aber auch die Möglichkeit, dass Implantate, insbesondere durch die Vermeidung von rezidivierenden Druckstellen, das individuelle BP-ONJ-Risiko senken. Beide Einflussfaktoren müssen sorgsam gegeneinander abgewogen und im Aufklärungsgespräch thematisiert werden.

3. Sind augmentative Maßnahmen erforderlich?

Je umfänglicher das periimplantäre Lagergewebe durch augmentative Maßnahmen rehabilitiert werden muss, desto größer ist das Risiko einer Wundheilungsstörung oder Wundheilungsverzögerung und damit auch einer Keimkontamination. Auch wenn es keinerlei belastbare Literaturdaten hierzu gibt, muss der klinischen Plausibilität wegen die Notwendigkeit einer Augmentation als Kriterium einer Indikationseinschränkung akzeptiert werden.

Ein Kriterium höchster Aussagekraft wäre die individuelle Knochenneubildungs-Potenz am Ort des Geschehens, also zukünftig periimplantär. Sicherlich wird dieser Parameter zukünftig intensiv Gegenstand von Grundlagenforschungen werden. Bis dahin könnte in all jenen Fällen, bei denen der Zahnverlust zeitnah vor der Implantation lag, anhand des radiologischen Zeichens der „persistierenden Alveole“ [12] eine tragfähige Beurteilung erfolgen. Insbesondere bei Patienten mit onkologischer Vorerkrankung, ist sorgfältig abzuwägen, welcher Aufwand einer implantatgetragenen prothetischen Versorgung sich in dem Spannungsfeld der aktuellen Lebensqualität, ihrer zu erwartenden Verbesserung und der zeitweiligen Verschlechterung (durch OP etc.) sowie der Prognose quoad vitam rechtfertigt und von dem betroffenen Patienten auch als Vorteil empfunden und erlebt wird.

Anhand der Graphik (Abb. 2) und an zwei Beispielen soll der Algorithmus verdeutlicht werden: Eine Patientin mit einer primären, z. B. postmenopausalen Osteoporose nimmt seit einigen Jahren als orales BP Ibandronat. Aufgrund weit fortgeschrittener Kieferkammatrophie des zahnlosen Unterkiefers leidet sie unter rezidivierenden Druckstellen, insbesondere lingual bds.. Trotz der Atrophie ist in der Regio interforaminalis ein ausreichendes orovestibuläres und vertikales Knochenangebot, um Implantate zu inserieren. In dieser Konstellation sprechen viele Kriterien für ein niedriges BP-ONJ-Risikoprofil und das Risiko kann durch die Vermeidung von Druckstellen weiter gesenkt werden.

Ein Patient erhält wegen einer onkologischen Grunderkrankung (Prostata-Karzinom) und ossärer Metastasierung bei quoad vitam guter Prognose seit einem Jahr ein für diese Indikation zugelassenes BP (Zoledronat) intravenös. Nach Verlust des Zahnes 26 möchte man zur Vermeidung einer Brücke von 25 auf 27, wegen der jeweils nur umschriebenen Füllungen, ein Implantat inserieren. Aufgrund der vorbestehenden caudalen Konturierung des Kieferhöhlenbodens und progredienten Absenkung nach Zahnverlust, ist ein externer Sinuslift erforderlich. Hier treffen ein relativ hohes individuelles Risikoprofil, ohne Risikominderung durch die Implantation und die Notwendigkeit einer Augmentation zusammen. Damit sprechen diese Indikationseinschränkungen für die alternative Therapie einer festsitzenden Brückenversorgung.

Weniger eindeutig auf den ersten Blick stellt sich die Indikationsfindung bei einem mittleren Risikoprofil, z. B. intravenöser BP-Medikation bei Osteoporose, dar. Hier gilt es einerseits alle relevanten weiteren Einflussfaktoren im engeren Sinne (BP-Therapiedauer, Ursachen der Osteoporose, Begleitmedikationen wie Cortisontherapie etc.) und Prognosefaktoren im weiteren Sinne (Mundhygiene, Nikotinabusus, Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus etc.) in die Evaluation des Risikoprofils einzubeziehen. Andererseits kommen neben der Frage, ob die vorgesehene Implantatversorgung das BP-ONJ-Risiko potentiell senkt oder erhöht (Abb. 2), Gesichtspunkte der Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität, also der allgemeinen Nutzen-Risiko-Abwägung einer Implantatindikation hinzu. Daneben ist der Patient in dieser Konstellation besonders eingehend über die therapeutischen Alternativen und das abgeschätzte ONJ-Risiko aufzuklären. Schließlich ist von Seiten des Behandlers eine sorgfältige Abwägung der Realisierbarkeit aller notwendigen Kautelen, ähnlich der Implantatversorgung bei hochdosiert strahlentherapierten Patienten, zu leisten.

Fazit

Erst wenn wir mehr Kenntnisse über die Pathogenese haben, können wir weitergehende Kriterien für die Differentialthe-
rapie entwickeln. Unabhängig davon sollte jeder operative Eingriff bei BP-Patienten (und so auch die Insertion von Implantaten) unter den in der DGZMK-Stellungnahme definierten Kautelen erfolgen:

  • – systemische, antiinfektive Prophylaxe mit Amoxycillin oder Clindamycin perioperativ (ggf. sogar prolongiert über mehrere Tage post operativ)
  • – atraumatische Operationstechnik (möglichst geringe Ablösung des Periosts)
  • – Vermeidung der Sekundärheilungen von Weichteil-Knochen-Wunden
  • – Vermeidung scharfer Knochenkanten
  • – prolongierte Wundnachkontrolle

Darüber hinaus ist der implantologisch versorgte BP-Patient in ein engmaschigeres Recall einzubinden zur Früherkennung und ggf. Therapie einer periimplantären Entzündung. Bei Änderung des BP-Therapieregimes, das mit einer Änderung des Risikoprofils einhergeht, muss das Recall angepasst werden.

BP-Patienten sollten grundsätzlich (ebenso wie Strahlentherapie-Patienten) nicht von den segensreichen und Lebensqualität bessernden Erfolgen der Implantologie ausgeschlossen werden. Sie bedürfen vielmehr einer sorgfältigen Abwägung der individuellen Indikationseinschränkung. Je stärker die Indikationseinschränkung ausgeprägt ist, desto mehr sollte die tatsächliche Implantatversorgung an die Bedingungen einer klinischen prospektiven Studie gebunden sein, um neben den höchst möglichen Sicherheitskautelen auch den besten Erkenntnisgewinn über die Einzelfallbeschreibung und damit einen Evidenzzugewinn zu erhalten.

 

Interessenskonflikte: Folgende finanzielle Verbindungen treffen für den Erstautor zu: Honorare und Reisekostenübernahmen von folgenden Firmen: Artoss, Astra Tech, Camlog, Geistlich Biomaterials, Mectron, Medupdate, MIP, Novartis, Roche, Straumann

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dr. med. Knut A. Grötz

Direktor der Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

der HSK Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden

Lehrauftrag Univ.-Klinik Mainz

Burgstrasse 2-4

65183 Wiesbaden

Tel.: 06 11 / 37 00 41

Fax: 06 11 / 37 00 42

E-Mail: groetz@emaileins.de

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Fussnoten

1Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden

1Oromaxillofacial surgery clinic, Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden

DOI 10.3238/ZZI.2010.0153


(Stand: 24.03.2011)

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