Untersuchung des Einflusses präoperativer Faktoren auf die Weichgewebekonsolidierung im Bereich von Einzelzahnimplantaten in der ästhetischen Zone – Eine Pilotstudie

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C. K. Müller1, S. Fröbisch1, J. Chen2, S. Schultze-Mosgau1

Zielstellung: Ziel der Studie war die Identifikation von patienten-, defekt- und therapiebezogenen Einflussfaktoren auf das ästhetische Behandlungsergebnis nach kaufunktioneller Rehabilitation mit implantatgetragenen Einzelzahnkronen.

Material und Methode: In einer Pilotstudie wurden 34 Patienten, die 49 Implantate zur kaufunktionellen Rehabilitation mit implantatgetragenen Einzelzahnkronen an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Plastische Chirurgie des Universitätsklinikums Jena erhielten, involviert. Patienten-, defekt- und therapiebezogene Parameter wurden erhoben. Auf standardisierten intraoralen Fotos wurde mit Hilfe des „Pink Esthetic Scores“ (PES) die „rote Ästhetik“ im Bereich der Implantate evaluiert. Der Einfluss der patienten-, defekt- und therapiebezogenen Faktoren auf den PES-Wert wurde in einer multivariaten Analyse untersucht.

Ergebnisse: Als signifikante Variablen zur Beschreibung des PES und damit des ästhetischen Ergebnisses konnten die Defektgröße, die SAC-Klassifikation und der Zustand des periimplantären Hartgewebes herausgearbeitet werden.

Schlussfolgerung: Im Rahmen der Aussagemöglichkeiten einer Pilotstudie mit geringen Patientenzahlen konnte bestätigt werden, dass ein insuffizientes Hart- und Weichgewebelager die größte Herausforderung darstellt. Aktuelle Entwicklungen minimalinvasiver Techniken des Hart- und Weichgewebemanagements könnten künftig zu einer Verbesserung des ästhetischen Outcomes für dieses Patientengut beitragen.

Schlüsselwörter: „Rote Ästhetik“; Pink Esthetic Score; multivariate Analyse

Einleitung

Periimplantäre und parodontale Gewebe unterscheiden sich in der Morphologie von Saumepithel und suprakrestalem Bindegewebe. Das periodontale Saumepithel ist dicker, reicher an Hemidesmosomen und inseriert weiter coronal als das periimplantäre Saumepithel. Im Vergleich zum periodontalen Bindegewebe ist das periimplantäre Bindegewebe durch eine relative Hypozellularität und Minderperfusion gekennzeichnet. Darüber hinaus verlaufen die kollagenen Fasern periimplantär zirkulär während sie im Bereich gesunder Zähne im Wurzelzement inserieren. Aus den morphologischen Differenzen zwischen periimplantärem und periodontalem Gewebe resultiert eine erhöhte Entzündungsneigung dentaler Implantate im Vergleich zu gesunden Zähnen [3, 26]. Die Ausformung einer möglichst stabilen Weichgewebemanschette im Bereich der Implantatdurchtrittsstelle ist folglich von entscheidender Bedeutung für den funktionellen sowie ästhetischen Langzeiterfolg einer Implantat-getragenen Restauration [25].

Für verschiedene systemische und lokale Faktoren wird ein Einfluss auf die Konsolidierung der Weichgewebe im Bereich der Implantatdurchtrittsstelle und damit auch direkt auf die Ästhetik diskutiert [18, 22]. Grunderkrankungen, wie Diabetes mellitus und Störungen des Kollagenstoffwechsels, aber auch bestimmte Dauermedikationen, wie Glukokortikoide, beeinflussen als systemische Faktoren die Qualität der regenerierten Weichgewebe negativ. Lokal gefährden insbesondere Nikotinabusus, anamnestisch bekannte Radiotherapie [19], Zustand nach Kieferrekonstruktion mit mikrovaskulär reanastomosiertem Transplantat [17] und mangelnde Mundhygiene die regelrechte Weichgewebekonsolidierung. Von herausragender Bedeutung für die Ausformung der Implantatdurchtrittsstelle und durch den Chirurgen direkt beeinflussbar scheint darüber hinaus die Technik des Weichgewebemanagements bei Augmentation, Implantatinsertion und Freilegung [1, 30].

Ziel vorliegender Arbeit war vor diesem Hintergrund die Identifikation von patienten-, defekt- und therapiebezogenen Einflussfaktoren auf das ästhetische Behandlungsergebnis nach kaufunktioneller Rehabilitation mit implantatgetragenen Einzelzahnkronen.

Material und Methode

Patientenkollektiv

Die Studie wurde von der Ethikkommission des Universitätsklinikums Jena genehmigt. Im Rahmen einer Pilotstudie wurden alle Patienten, die zwischen 04/2005 und 10/2007 an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Plastische Chirurgie des Universitätsklinikums Jena Implantate zur kaufunktionellen Rehabilitation erhielten, erfasst.

Folgende Einschlusskriterien wurden für die Studie definiert: 1.) Implantate in OK und UK 1er bis 5er Position, 2.) prothetische Versorgung mittels Einzelzahnkrone und 3.) mindestens ein gesunder Referenzzahn (anteriore Region: korrespondierender Zahn auf der Gegenseite; Prämolarenregion: Nachbarzahn) im gleichen Kiefer. Patienten im Zustand nach Kieferrekonstruktion mittels mikrovaskulär reanastomosierten Transplantaten wurden aus der Studie ausgeschlossen.

Datenerhebung

Alter, Geschlecht und Defektätiologie (kariöse/parodontale Läsionen vs. Aplasie vs. Trauma) wurden als patientenbezogene Faktoren erfasst.

Zur Beschreibung der prätherapeutischen Situation wurden die Implantatposition (OK vs. UK; Einzelzahnlücke vs. Schaltlücke mit mehreren benachbarten Implantaten) sowie der Zustand der periimplantären Hart- (Implantation im ortsständigen Knochen möglich vs. Knochenlageraugmentation mit Knochentransplantaten von enoral vs. Knochenlageraugmentation mit Beckenkammtransplantaten) und Weichgewebe (transmukosale Einheilung möglich vs. krestale Inzisionseröffnung [Aufdehnung] vs. oro-vestibuläre Transpositionsplastik vs. Rolllappenplastik vs. Papillenrekonstruktionsplastik vs. partielle Vestibulumplastik/apikal positionierter Lappen mit freiem Schleimhauttransplantat vom harten Gaumen) dokumentiert. Die Einzelitems wurden darüber hinaus zur SAC-Klassifikation (simple vs. advanced vs. complicated) subsummiert.

Das Implantations- (Sofort- vs. Früh-, verzögerte Sofort- vs. Spät-, verzögerte Sofort- vs. Spätimplantation) und Belastungskonzept (Sofortbelastung vs. Versorgung mit ansteigender Belastung vs. Spätbelastung) wurden als therapiebezogene Variablen evaluiert.

Fotoanalyse

Nach prothetischer Versorgung wurden standardisierte intraorale Fotoaufnahmen angefertigt. Alle Aufnahmen wurden mit einer Digitalkamera (Nikon D 80, Mikro Nikkor Objektiv mit 105 mm Brennweite, Ringblitz beziehungsweise Speedlight SB 800) angefertigt. Um die Vergleichbarkeit zu gewährleisten, musste der jeweilige Referenzzahn gut sichtbar sein. Jedes Bild wurde im Format 10x15, mit 300 dpi und einer Größe von 5,99 MegaByte gespeichert.

Die Fotos wurden von fünf Zahnmedizinstudenten beurteilt. Nach einem Zeitinterval von vier Wochen wurde die Evaluation von denselben Studenten ein zweites Mal durchgeführt. Die Bilder wurden jetzt in umgekehrter Reihenfolge präsentiert.

Der Pink Esthetic Score (PES) [11] wurde zur Beurteilung der periimplantären Weichgewebeästhetik genutzt. Dieser Score subsummiert sieben Variablen (Abb. 1). Für jede Variable kann eine Bewertung von 0 bis maximal 2 abgegeben werden, sodass ein PES von maximal 14 für ein optimales ästhetisches Ergebnis und ein Wert von 0 für das schlechteste Ergebnis vergeben wird. Bei der Beurteilung wurde ein gesunder Referenzzahn (im anterioren Bereich der kontralaterale Zahn, im Prämolarengebiet der Nachbarzahn) als für den Patienten individuell ästhetisch optimal (PES 14) gesetzt. Der PES für den Implantatzahn wurde dann bezogen auf den Referenzzahn vergeben.

Statistik

Alle Berechnungen erfolgten mit SPSS 15.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Die patientenbezogenen Daten wurden als absolute und relative Häufigkeiten dargestellt. Der PES wurde als Mittelwert und Standardabweichung dargestellt. Der Einfluss patientenbezogener Faktoren auf das ästhetische Behandlungsergebnis wurde zunächst univariat mit Hilfe des Mann-Whitney-Tests (U-Test) bei zwei und des Kruskal-Wallis-Tests bei mehreren unabhängigen Stichproben untersucht. Abschließend wurde mit Hilfe linearer Regressionsanalysen multivariat getestet. Zweiseitige p-Werte < 0,05 wurden als signifikant gewertet.

Ergebnisse

Patienten-, defekt- und therapiebezogene Variablen

Insgesamt wurden 34 Patienten (23 [67,6 %] männlich, 11 [32,4 %] weiblich) mit einem mittleren Alter von 37,8 Jahren (15–73 Jahre) für die Studie selektiert. Diese Patienten erhielten insgesamt 49 Implantate mit einer Länge von 10–15 mm und einem Durchmesser von 3,25–6,8 mm (BEGO Implant Systems, Bremen, Deutschland; Straumann Holding AG, Basel, Schweiz; Nobel Biocare Holding AG, Zürich, Schweiz). Bezüglich der Defektätiologie dominierte die parodontale/kariöse Läsion (21 Defekte; 42,9 %), gefolgt von der Aplasie
(16 Defekte; 32,7 %) und dem dentalen Trauma (12 Defekte; 24,4 %).

Insgesamt wurden 41 Implantate (83,7 %) im Ober- und acht (16,3 %) im Unterkiefer inseriert. 25 (51,0 %) Implantate wurden in den Bereich von Einzelzahnlücken inseriert, während 24 (49,0 %) zur Versorgung von Schaltlücken mit mehr als einem fehlenden Zahn eingesetzt wurden. Die radiologische Diagnostik zeigte in 25 (51,0 %) geplanten Implantatregionen ein ausreichend dimensioniertes vertikales Knochenangebot von 6–10 mm im Unter- und von 10 mm im Oberkiefer sowie ein suffizientes transversales Angebot von 4–6 mm in beiden Kiefern. In 15 (30,6 %) Implantatregionen waren prä oder intra implantationem augmentative Maßnahmen in der Größenordnung eines unilateralen Sinuslifts oder einer Auf- bzw. Anlagerung in zwei bis drei Implantatregionen erforderlich. Die autologen Knochentransplantate wurden in diesen Fällen intraoral entnommen. In neun (18,4 %) Implantatregionen lagen ausgedehnte Knochendefekte vor. Diese mussten prä implantationem durch eine Auf-, An- oder Einlagerung von avaskulären Knochentransplantaten vom Beckenkamm aufgebaut werden. In elf (22,4 %) Implantatregionen bestand prä implantationem eine suffiziente Dicke periimplantärer Mukosa sowie eine ausreichende Breite der fixierten, keratinisierten Gingiva von 3–4 mm zirkulär periimplantär. Ein einzeitiges Vorgehen mit transmukosaler Implantateinheilung konnte gewählt werden. In zwei (4,1 %) Implantatregionen wurde eine krestale Inzisionseröffnung/Aufdehnung mit zentraler Gewebevermehrung zur Implantatfreilegung genutzt. Zur Volumenvermehrung der periimplantären Weichgewebe erfolgte bei drei (6,1 %) Implantaten eine oro-vestibuläre Transpositionsplastik, bei 18 (36,7 %) Implantaten eine oro-vestibuläre Transpositionsplastik mit palatinaler entepithelisierter Extension (Rolllappen), (Abb. 2) und bei vier (8,2 %) Implantaten eine Papillenregenerationsplastik mit gezielt interdentaler Volumenvermehrung durch M-förmige Inzisionstechnik. Zur Verbreiterung der vestibulären, periimplantären Zone fixierter keratinisierter Gingiva erfolgte bei elf (22,4 %) Implantaten eine Vestibulumplastik/apikal positionierter Lappen mit freiem Schleimhauttransplantat vom harten Gaumen. Die Zusammenschau der diagnostischen Unterlagen zeigte vier (8 %) einfache, 19 (39 %) fortgeschrittene und 26 (53 %) komplexe Fälle bei Anwendung der SAC-Klassifikation.

Drei (6,1 %) Implantate wurden unmittelbar nach minimalinvasiver Zahnextraktion unter Erhalt der vestibulären Alveolenwand inseriert (Sofortimplantation). Weitere drei (6,1 %) Implantate wurden vier bis 16 Wochen nach Zahnextraktion bei abgeschlossener Weichgewebeheilung, jedoch unvollständiger knöcherner Konsolidierung der Alveole (früh und spät verzögerte Sofortimplantation) gesetzt. Der größte Teil der Implantate (43; 87,8 %) wurde im Rahmen eines Konzeptes der Spätimplantation in die knöchern konsolidierte Alveole inseriert. Vier (8,2 %) Implantate wurden bis zum zehnten p. op. Tag prothetisch versorgt (Sofortversorgung). Bei vier (8,2 %) Implantaten wurde der Zahnersatz zwischen drittem und viertem Monat post implantationem eingegliedert („ansteigende Belastung“). Die verbleibenden 41 (83,7 %) Implantate wurden vier bis sechs Monate nach Implantatinsertion belastet.

Ästhetische Evaluation

Der mittlere PES der Implantate betrug 6,55 ± 3,76 in der ersten Bewertungsrunde und 6,55 ± 3,74 in der zweiten Bewertungsrunde.

Univariate Analyse

Die patientenbezogenen Faktoren Alter und Geschlecht zeigten keinen signifikanten Einfluss auf die „rote Ästhetik“. Implantate, die bei Patienten mit Zahnverlust in Folge kariöser/ parodontaler Läsionen gesetzt wurden, erzielten einen PES von 5,8 Pkt. ( 3,4 Pkt), Implantate bei Aplasie erreichten einen PES von 7,6 Pkt. ( 2,6 Pkt.) und Implantate nach Zahntrauma erreichten einen PES von 4,2 Pkt. ( 3,7 Pkt.). Mittels Kruskal-Wallis-Test wurden statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen ermittelt (p = 0,029). In Folge geringer Gruppengröße erfolgte jedoch keine weitere multivariate Auswertung.

Implantate im Oberkiefer wiesen einen PES von 6,0 Pkt. ( 3,6 Pkt.) auf, während Unterkieferimplantate einen PES von 5,8 Pkt. ( 3,1 Pkt.) zeigten. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Implantate im Bereich von Einzelzahnlücken zeigten einen PES von 6,8 Pkt. ( 3,8 Pkt.), während für Implantate im Bereich von Schaltlücken mit mehr als einem fehlenden Zahn ein PES von 5,2 Pkt. ( 3,1 Pkt.) ermittelt werden konnte. Mittels U-Test konnte ein hochsignifikanter Unterschied (p < 0,01) ermittelt werden (Abb. 3). Implantate, die in ortsständigen Knochen inseriert wurden, zeigten einen PES von 7,8 Pkt. ( 3,1 Pkt.), nach kleineren augmentativen Maßnahmen mittels enoralen Knochens konnte ein PES von 4,9 Pkt. ( 3,0 Pkt.) erhoben werden und nach Knochenlageraufbau mit freien, avaskulären Transplantaten vom Beckenkamm wurde ein PES von 2,6 Pkt. ( 1,8 Pkt.) festgestellt. Ein statistisch hoch signifikanter Unterschied (p = 0,02) konnte zwischen den Gruppen festgestellt werden. Bei transgingivaler Einheilung wurde ein PES von 8,5 Pkt. ( 3,3 Pkt.) erreicht, krestale Inzisionseröffnung (Aufdehung) resultierte in einem PES von 4,7 Pkt. ( 1,9 Pkt.), nach oro-vestibulärer Transposition konnte ein PES von 4,8 Pkt. ( 2,7 Pkt.) erhoben werden, bei Freilegung mittels Rolllappen wurde ein PES von 6,4 Pkt. ( 3,5 Pkt.) konstatiert, bei Nutzung der Papillenregenerationsplastik wurde ein PES von 7,8 Pkt. ( 2,1 Pkt.) erreicht und die partielle Vestibulumplastik/apV mit freiem Schleimhauttransplantat resultierte in einem PES von 2,6 Pkt. ( 2,2 Pkt.). Ein statistisch hoch signifikanter (p < 0,01) Unterschied konnte zwischen den Gruppen festgestellt werden. Darüber hinaus zeigte die SAC-Klassifikation einen statistisch signifikanten (p < 0,01) Einfluss auf den PES.

Keiner der therapiebezogenen Faktoren zeigte einen signifikanten Einfluss auf den PES.

Multivariate Analyse

Zusammenfassend wurden durch lineare Regression die Beziehungen der einzelnen Einflussgrößen im komplexen Zusammenspiel ermittelt. Als valide Variablen zur Beschreibung des PES und damit des ästhetischen Ergebnisses konnten die Gruppenzugehörigkeit (Einzelzahnimplantat/benachbarte Implantate), die SAC-Klassifikation und die Notwendigkeit einer Augmentation mit extraoralem Knochen herausgearbeitet werden.

 

H0: mittlerer PES = b0 + b1 x Aug. ex. +b2 x SAC1 +b3 x SAC2 +b3 x Gruppe = 0,5 (Tab. 1)

 

Das korrigierte Bestimmtheitsmaß (R-Quadrat) für dieses endgültige Modell betrug 0,632. Die Tatsache, ob direkt in ortsständigen Knochen implantiert werden konnte oder bei kleinen lokalen Defekten mit enoralem Knochen augmentiert wurde, hatte keinen signifikanten Einfluss auf den PES (p = 0,47). Die Ursache des Zahnverlustes war ebenso wie die gewählte Schnittführung der Implantat-Freilegung für die Beschreibung des PES verzichtbar.

Diskussion

Die eigenen Ergebnisse zeigen, dass unabhängig vom Untersucher statistisch hochsignifikante Unterschiede im PES von Einzelzahnimplantaten gegenüber Versorgungen benachbarter Implantate auftreten. Eine Erklärung hierfür könnte in der von Tarnow beschriebenen Knochenresorption zwischen benachbarten Implantaten und dem resultierenden Mangel an Hart- und Weichgewebe liegen [27, 28]. Die Resorption des interimplantären Knochens führt hierbei zu einer Verkürzung der Papille und schließlich zu einer Einschränkung der roten und weißen Ästhetik.

Auch die präoperative Defektgröße, beispielsweise bedingt durch Atrophie und Trauma, hatte einen entscheidenden Einfluss auf das ästhetische Endergebnis einer implantatgetragenen Rehabilitation. Ausgedehnte Hart- und Weichgewebedefekte erforderten umfangreiche rekonstruktive Maßnahmen vor der Implantation. In Analogie hierzu stellen sich entsprechende ästhetische Ergebnisse in Abhängigkeit der SAC-Klassifikation dar. Es konnte gezeigt werden, dass die nach SAC-Klassifikation als „einfache“ und „fortgeschrittene“ Behandlungskonzepte eingeteilten Fälle zu ansprechenderen Ergebnissen führten, während „komplexe“ Behandlungsabfolgen teilweise mit niedrigeren PESs als Ausdruck eines ästhetisch unbefriedigenden Ergebnisses bewertet wurden.

Ebenfalls im Zusammenhang mit ästhetisch erfolgreichen Implantatversorgungen wird der Einfluss verschiedener chirurgischer Protokolle [8, 10, 13, 23, 24] und prothetischer Belastungskonzepte diskutiert [4, 6, 8, 12, 13]. Hierbei wurden bisher jedoch kaum objektive ästhetische Parameter in die Betrachtungen einbezogen, sodass ein Vergleich der Ergebnisse untereinander nicht möglich war [12, 21]. In der eigenen Studie konnte mit Hilfe des Pink Esthetic Score gezeigt werden, dass weder das chirurgische Zeitmanagement noch das prothetische Belastungskonzept einen statistisch signifikanten Einfluss auf das ästhetische Endergebnis haben. Dies entspricht den Studien von Jokstad und Carr, die ebenfalls keinen ästhetisch signifikanten Unterschied zwischen sofort und konventionell belasteten Implantaten finden konnten [14].

Trotz zahlreicher Einzelfallberichte existieren bislang noch keine evidenzbasierten Daten zu Inzisionstechniken, Lappendesign und der Indikation zur Weichgewebeaugmentation [5, 9]. Mit der vorliegenden Arbeit konnten hochsignifikante Zusammenhänge zwischen Freilegungskonzept und PES in der univariaten Analyse nachgewiesen werden. In der multivariaten Analyse konnte jedoch kein signifikanter Einfluss, gegebenenfalls auf Grund geringer Fallzahlen, verifiziert werden. Chirurgische Verfahren wie die Papillenrekonstruktionsplastik und die Rolllappenplastik, durch welche das Volumen des Weichgewebes vergrößert werden kann, erzielten in der eigenen Untersuchung gute ästhetische Ergebnisse. Niedrigere Werte wurden für Implantate vergeben, die durch einfache krestale Schnittführung freigelegt wurden. Ursache hierfür waren dabei ein reduziertes Weichgewebelevel und unvollständige Papillen vor allem bei benachbarten Implantaten im Prämolarenbereich. Bei elf Patienten (22,4 %) erfolgte die Freilegung mittels apikal positioniertem Lappen und freiem Schleimhauttransplantat (FST) vom harten Gaumen. Ziel dieser Technik ist die Schaffung einer Mindestbreite fixierter, keratinisierter Gingiva von 2–3 mm zirkulär periimplantär [2]. Obwohl nach aktuellen Übersichtsarbeiten nur unzureichende Evidenz besteht [7], wird davon ausgegangen, dass durch die fixierte, keratinisierte Gingiva die Hygienefähigkeit verbessert und die Plaqueakkumulation reduziert wird [27]. Dadurch wird der ästhetische und funktionelle Langzeiterfolg sichergestellt. Im Rahmen einer systematischen Übersichtsarbeit von Thoma et al. konnte herausgearbeitet werden, dass durch eine Vestibulumplastik/einen apikal positionierten Lappen in Kombination mit einem freien Schleimhauttransplantat vom harten Gaumen im Mittel eine Verbreiterung der Zone fixierter, keratinisierter Gingiva um 4,49 mm im Vergleich zur unbehandelten Kontrolle erreicht werden kann [29]. Um die Probleme der Spenderstellenmorbidität zu minimieren, wurden allogene und xenogene Ersatzmaterialien eingeführt und getestet [34]. Im Vergleich mit dem „Goldstandard“, dem autologen Schleimhauttransplantat, zeigte sich jedoch ein signifikant geringerer Gewinn an fixierter, keratinisierter Gingiva sowie eine deutlich stärkere Schrumpfung im Follow-up [15]. In eigenen Studien konnte unsere Arbeitsgruppe zeigen, dass diese Schrumpfung nach Applikation allogener Materialien auf eine erhöhte und prolongierte Rekrutierung von Makrophagen in frühen Heilungsphasen mit konsekutivem fibrokontraktilen Gewebeumbau zurückzuführen ist [16]. Aus ästhetischer Sicht liefert das FST in Folge „Color-Mismatch“ meist unbefriedigende Ergebnisse und sollte folglich nur im UK, OK-Seitenzahngebiet oder bei Deckprothesenträgen angewendet werden [20].

Schlussfolgerungen

Im Rahmen der Aussagemöglichkeiten einer Pilotstudie mit geringen Patientenzahlen konnte bestätigt werden, dass insuffizientes Hart- und Weichgewebelager die größte Herausforderung darstellt. Aktuelle Entwicklungen minimalinvasiver Techniken des Hart- und Weichgewebemanagements könnten künftig zu einer Verbesserung des ästhetischen Outcomes für dieses Patientengut beitragen.

 

Interessenskonflikte: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Korrespondenzadresse

Cornelia K. Müller

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/
Plastische Chirurgie

Universitätsklinikum Jena

Erlanger Allee 101, 07747 Jena

Tel.: +49 (0) 3641 / 9 323666

Fax: +49 (0) 3641 / 9 323630

E-Mail: cornelia.mueller1@med.uni-jena.de

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Fussnoten

1 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Plastische
Chirurgie, Universitätsklinikum Jena

2 Department of Dental Implantology, The Affiliated Stomatological Hospital
of Fujian Medical University, Fuzhou, China

DOI 10.3238/ZZI.2011.0133


(Stand: 03.06.2011)

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