Die Implantatrepositionierende Osteotomie (IRO) zur Behandlung in Fehlstellung osseointegrierter Implantate

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M. Suhr1, F.-A. Preusse1, C. Arndt1

In Fehlstellung erfolgreich osseointegrierte Zahnimplantate können subgingival belassen („schlafende Implantate“), operativ entfernt (mit nachfolgender neuer Planung), kompensatorisch prothetisch versorgt oder per Umstellungsosteotomie behandelt werden (“implant repositioning osteotomy” [IRO]). Der Erfolg einer solchen Umstellung basiert auf einem üppigen periimplantären Knochenangebot und der Gefäßversorgung des Knochens und der Weichgewebe. Die Fixierung des Segments kann per Impaktion auch mit Hilfe von Knochentransplantaten oder Knochenersatzmaterial, Draht- oder Miniplattenosteosynthese (inkl. Distraktoren), per Splint mit Fixierung der Implantatabutments in den provisorischen Kronen oder diversen Kombinationen erfolgen. Eine eingehende Patientenaufklärung mit Darstellung der Alternativen, Rückwärtsplanung mit Hilfe von Modellen und die umfassende Fotodokumentation sind wichtige Faktoren, dem Patienten ein akzeptables Endergebnis präsentieren zu können.

Schlüsselwörter: Implantat; Umstellungsosteotomie; Osseointegration; Einteilige Implantate; Distraktionsosteogenese

Einleitung

Die erfolgreiche Osseointegration und das lebenslange Überleben von Zahnimplantaten sind im wesentlichen abhängig von einem ausreichenden Knochenangebot (Implantatoberfläche komplett von Knochen bedeckt, > 2 mm buccale und linguale Knochendicke, Implantate 12 mm oder länger, 4 mm oder größer im Durchmesser) sowie einem günstigen Verhältnis zwischen der Kronenlänge und der Implantatlänge (am besten 33 % : 66 %) [4]. Die axiale Ausrichtung und die Stellung der Implantate innerhalb des Zahnbogens sollte korrekt sein. Bei fortgeschrittener Alveolarfortsatzatrophie ist vor der Implantatsetzung ein Knochenaufbau meist unerlässlich. Jedoch hat auch diese Operation ihre Einschränkungen. Die maximale Dicke erfolgreicher kortikaler Transplantate beträgt vermutlich 5 mm. Bei Spongiosatransplantaten vermutlich 11 mm. Zusätzlich bestimmen Faktoren an der Empfängerseite (Knochen/Weichgewebe) das erfolgreiche Einheilen. Gelegentlich sind Patienten in Fällen einer unzureichenden Knochenmenge nach erfolgter Transplantation schwierig zu einer weiteren Transplantation zu motivieren.

Dieses und viele weitere Faktoren führen zu der Vielzahl an in Fehlstellung verheilten Implantaten. Die Option der Implantatumstellungsosteotomie in ihren mittlerweile vielen unterschiedlichen Formen kann dem Patienten als eine Therapieoption präsentiert werden [1–3, 5–8].

Patientenselektion

Es wurden elf osseointegrierte Implantate von sechs randomisiert ausgewählten Patienten aus einer Kohorte von 24 retrospektiv untersucht. Alle Patienten unterzogen sich in den letzten fünf Jahren einer Implantatumstellungsosteotomie (Tab. 1). Diese Auswahl stellte ein außerordentlich breites Spektrum an unterschiedlichen Ausgangssituationen und Fixierungsmethoden dar. Zum Beispiel hatten wir Patienten mit einteiligen Implantaten, wo das Abutment nicht entfernt werden und eine Deckschraube in Höhe des Implantathalses angebracht werden konnte.

Die Planung

Es bestehen zwei grundsätzliche Osteotomien: Die Parallelschnitte [2, 7] zur Blockbewegung in Richtung der Okklusion und die Keiltransposition zur Änderung der (mesiodistalen) axialen Ausrichtung. Die Osteotomien sollten > 2 mm vom Implantat weg und parallel zum Implantat durchgeführt werden. Die zusätzliche Osteotomie bei Keiltranspositionen wird dann parallel zur Nachbarzahnwurzel oder 90° zur Okklusionsebene durchgeführt. Zuletzt erfolgt die horizontale Osteotomie > 2 mm entfernt vom Apex des Implantates (Abb. 1). Zeichnungen auf Papierausdrücken der Röntgenaufnahmen vereinfachen das Verständnis der geplanten Operation sowie der Patientenmitteilung und der Aufklärung.

Ein Gipsmodell ermöglicht die Herstellung von Planungssplints, die dann als Interimsersatz oder zur temporären Fixierung der Implantatabutments verwendet werden können. Bei letzterer Methode müssen die Splints dann aber drei Monate lang ununterbrochen getragen werden. Die Splints und Kunststoffkronen stellen die ideale Implantathalshöhe und Implantatachsenausrichtung dar. Sollten die Suprakonstruktion entfernt und Deckschrauben eingesetzt worden sein, kann die Chirurgie wenige Tage später bereits erfolgen.

 

Der Eingriff

Eine Umstellungsosteotomie kann für bis zu zwei Implantate in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Bei mehr als zwei Implantaten scheint das Vibrieren des Osseoskalpells und das Hebeln des Segments mit Hammer und Meißel nicht gut toleriert zu werden.

Das Abpräparieren des Mukoperiostlappens ermöglicht die Darstellung der Nervenaustrittspunkte und Nachbarstrukturen (z. B. Abb. 3). Eine hohe Periostschlitzung erfolgt gleich zu Beginn. Das linguale/palatinale Periost wird nicht abpräpariert, sondern durch den Hebel des Segments regelrecht gestreckt oder gedehnt.

Eine geschlossene Operation ist ebenfalls möglich und könnte die Gefäßversorgung des umzustellenden Segments verbessern. Das längs oszillierende Osseoskalpell (Aeskulap GD305) streckt und reißt dann bei der Osteomie das Mukoperiost und die Schleimhaut.

Die apikale, horizontale Osteotomie sollte jedoch unter Sicht durchgeführt werden. Hierbei wird ein Tunnel von dem vorderen zum hinteren Schnitt oder Riss subperiosteal präpariert, osteotomiert und das Segement in die gewünschte Position gehebelt. Der resultierende Defekt muss dann mit autologem Knochen oder alloplastischem Material gefüllt werden. Das Segment wird fixiert, die Wunden werden vernäht und die Fäden nach sieben Tagen entfernt. Das Segment darf keine Berührungen zur Gegenokklusion oder dem Splint haben, so dass bei Kauen und Sprechen das Segment nicht gelockert wird.

Im Falle der mesio/distalen Verlagerung wird ein Knochenkeil an der einen Stelle entnommen und in das entsprechende Empfängerbett inseriert (Keiltransposition).

Befestigung des osteotomierten Segmentes

Bezüglich der Befestigung des osteotomierten Knochensegmentes lassen sich unsere Erfahrungen mit denen der Literatur vergleichen [2, 3, 7]. Drahtverschnürungen zum Splint oder zu den Nachbarzähnen, Impaktionen oder Knochenaugmentationen, Miniplattenosteosynthese (ebenso Distraktoren) und Osteosyntheseschrauben stellen allesamt mögliche Methoden zur Fixation des Knochensegmentes dar. Die Verankerung des Splintes auf provisorischen Kronen beruht ausschließlich auf der Stabilität des temporären Zementes.

Im Falle einer Distraktionsosteogenese kann die Behandlungsdauer bis zu sechs Monate betragen. Alternativ kann die Entfernung des Distraktors vier Wochen nach Abschluss der letzten Aktivierung erfolgen und die Fixierung mittels Splint und Drähten fortgeführt werden.

 

Ergebnisse und Komplikationen

Die erfolgreich osseointegrierten Implantate können nach drei Monaten mit den entsprechenden Suprakonstruktionen versorgt werden. Alle Patienten erhalten im Anschluss eine Vestibulumplastik mit einem freien Schleimhaut- oder Bindegewebstransplantat oder eine Kombination aus beiden [3].

Ein Implantat ging kurz nach der Umstellung verloren. Dabei spielte wahrscheinlich die mangelnde Compliance des Patienten in Form von übermäßigem Nikotingebrauch, einer schlechten Mundhygiene und dem Nichteinhalten der vereinbarten Prothesenkarenz eine entscheidende Rolle.

Für die meisten Patienten ist auch ein leicht suboptimales Ergebnis akzeptabel, solange ihnen eine deutlich ausgedehnte rekonstruktive Chirurgie erspart bleibt.

Diskussion

Im Rahmen einer Implantatversorgung ist es gelegentlich schwierig, Patienten zu einem Knochenaufbau und dem damit verbundenen zweiten Eingriff zu motivieren.

Daher wird es wohl auch in Zukunft immer wieder zu suboptimalen Implantatpositionierungen und auch aus prothetischer Sicht zu nicht zu versorgenden, osseointegrierten Implantaten kommen. Mit der vorgestellten Methode eröffnet sich eine neue Möglichkeit der Korrektur.

Zur Korrektur von Implantaten in Fehlstellungen wird eine Vielzahl von chirurgischen Verfahren benannt. Die Literatur beschreibt dabei das oben vorgestellte Verfahren als das sicherste.

Eine computergestützte 3D-Rekonstruktion kann hinzugezogen werden. Splints, die provisorische Kronen aufnehmen, welche auf dem Implantatabutment zementiert werden, gewährleisten die bestmögliche Positionierung und Fixierung des osteotomierten Segmentes.

Behandlungsabfolge:

  • a) Aufklärung des Patienten über die verschiedenen Therapieoptionen,
  • b) Abdrucknahme für die Anfertigung eines Splintes mit den Kunststoffkronen oder mit Aushöhlungen zum Anpassen des Abutments, wenn es verblieben sein sollte,
  • c) Einzeichnen der gegenwärtigen und der geplanten Implantatpositionen, um die durchzuführenden Osteotomielinien festzulegen,
  • d) Entfernen der Suprakonstruktionen und Einbringen von Einheilungsschrauben,
  • e) Durchführen der Osteotomie und Fixierung durch Impaktion, Knochentransplantation, Draht-, Miniplatten-, Distraktoren- oder Schraubenosteosynthese, ggf. Durchführen der Distraktion,
  • f) Drei und sechs Monate Einheilung/Retention,
  • g) Durchführen der Weichgewebschirurgie mit Wiederholungen bei Bedarf,
  • h) Anfertigen und Einbringen der neuen Suprakonstruktion.

Zusammenfassung

Diese Arbeit ist unserem Wissen nach die Erste, in der mehrere Umstellungsosteotomien getrennt im selben Patienten durchgeführt, dokumentiert und Umstellungsosteotomien einteiliger Implantate beschrieben wurden. Die wesentlichen Osteotomielinien sind parallel zu dem Implantat, 2 mm medial und lateral davon, sowie Osteotomien vertikal zur Okklusionsebene. Somit können, je nach Bedarf, direkte Verschiebungen in Richtung Okklusion erfolgen oder eine Keiltransposition vorgenommen werden.

 

Interessenskonflikt: Vom Autor sowie den Co-Autoren wurden keine möglichen Interessenskonflikte im Sinne der ICMJE angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. Manfred Suhr MBBCh BDS FRCS FDSRCS

Maxillofazialikum

Praxisklinik Hohe Bleichen/Ak St. Georg/AK Altona

Hohe Bleichen 10

20354 Hamburg

Tel.: 040 350175–0

Fax: 040 350175–17

E-Mail: suhr@praxisklinik-hohe-bleichen.de

Literatur

1. Fong JH, Lui MT, Wu JH, Chou IC, Yeung TC, Kao SY: Using distraction osteogenesis for repositioning the multiple dental implants-retained premaxilla with autogenous bone graft and keratinized palatal mucosa graft vestibuloplasty in a trauma patient: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:794–798

2. Guerrero CA, Laplana R, Figueredo N, Rojas A: Surgical implant repositioning: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:48–54

3. Kao SY, Fong JH, Chou SJ, Wu JH, Tu HF, Yeung TC: Segmental osteotomy to reposition multiple osseointegrated dental implants in the anterior maxilla in a trauma patient. Dent Traumatol 2007;23:56–59

4. Karoussis IK, Brägger U, Salvi GE, Bürgin W, Lang NP: Effect of implant design on survival and success rates of titanium oral implants: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res 2004;15:8–17

5. Marmulla R, Niederdellmann H: Surgical planning of computer-assisted repositioning osteotomies. Plast Reconstr Surg. 1999;104:938–944

6. Mendonça G, Mendonça DB, Fernandes Neto AJ, Neves FD: Use of distraction osteogenesis for repositioning of an osseointegrated implant: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:551–555

7. Rosen D: Repositioning malposed implants: report of two cases. Implant Dent. 2010;9:184–188

Fussnoten

1 Maxillofazialikum, Praxisklinik Hohe Bleichen/Ak St. Georg/AK Altona

DOI 10.3238/ZZI.2011.0164


(Stand: 03.06.2011)

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