Therapie der periimplantären Mukositis nach einem vaskularisierten fasziokutanen Lappentransfer

PDF

S. Bojer1, T. Binger1, W. J. Spitzer1

Einführung: Nach dem Schleimhautersatz durch fasziokutane Lappen besteht häufig eine erhebliche Weichgewebsdicke. Diese kann beim Durchtritt von Implantaten eine periimplantäre Entzündung begünstigen.

Material/Behandlungsmethode: Bei einem 67-jährigen Patienten erfolgte nach Resektion eines Mundbodenkarzinoms links die Weichteilrekonstruktion mit einem fasziokutanen Unterarmlappen. Der knöcherne Defekt wurde zweizeitig mit einem autologen kortikospongiösen Beckenspan versorgt. Nach acht Monaten wurden vier enossale, subgingival einheilende Implantate im anterioren und linken Unterkiefer inseriert. Nach einer fünfmonatigen Einheilphase wurden die Implantate freigelegt. Postoperativ kam es zu einer ausgeprägten periimplantären Mukositis, welche eine prothetische Versorgung unmöglich machte. Daher wurde eine Mundboden-Vestibulumplastik mit epiperiostaler Verlagerung des Unterarmlappens nach lingual durchgeführt. Die bukkale und krestale Wundfläche wurde mit freien Spaltschleimhauttransplantaten vom Gaumen abgedeckt.

Ergebnisse: Die Mukosatransplantate heilten vollständig unter Ausbildung einer unverschiebbaren periimplantären Weichgewebsmanschette ein. Trotz einer Radiatio im Jahre 2003 wegen eines weiteren Karzinoms am linken weichen Gaumen ist die periimplantäre Weichgewebssituation elf Jahre nach Implantation nach wie vor stabil. Ein Implantat ist zwischenzeitlich nach sechs Jahren verloren gegangen; an den Implantaten 41 und 32 besteht ein mittelgradiger horizontaler Knochenabbau.

Schlussfolgerung: Die gelegentlich beobachtete periimplantäre Mukositis nach fasziokutanem Lappentransfer zum Schleimhautersatz ist auf die erhebliche Dicke und Beweglichkeit des Weichgewebes und die damit verminderte Hygienefähigkeit zurückzuführen. Eine partielle Vestibulumplastik mit freien Spaltschleimhauttransplantaten kann die periimplantäre Weichgewebssituation nachhaltig verbessern.

Schlüsselwörter: Periimplantäre Mukositis; fasziokutaner Lappentransfer; kaufunktionelle Rehabilitation; Mundhöhlenkarzinom

Introduction: A significant soft tissue thickness is often found after the transfer of fascio-cutaneous flaps. The passage of implants through fascio-cutaneous flaps could encourage the development of peri-implant inflammation.

Material/treatment method: We demonstrate a 67-year-old patient with the situation after resection of an oral cancer in the floor of the mouth on the left side and the soft tissue reconstruction with a fascio-cutaneous forearm flap. The bony defect was supplied in a second stage surgery with an autologous corticocancellous bonegraft from the iliac crest. After eight months four endosseous, submucosal healing implants were inserted in the anterior and left mandible. After a healing period of five months they were exposed. Postoperatively, there was the development of a distinct peri-implant soft tissue inflammation, which made a prosthodontic treatment impossible. Therefore a vestibuloplasty and a lowering of the floor of the mouth with a lingually epiperiostal displacement of the soft tissue of the forearm flap were done. The buccal and crestal wound area were covered with free split-mucosa transplants from the palate.

Results: The split-mucosa transplants healed all the way with a zone attached mucosa around the implants. The peri-implant soft tissue is stable eleven years after the implantation in spite of radiotherapy in 2003 because of a second cancer of the left soft palate. In the meantime one implant was lost after six years; radiologically around the implants area 41 and 32 there is a moderate horizontal bone loss.

Conclusion: The peri-implant soft tissue inflammation after a fascio-cutaneous flap transfer is due to the considerable thickness and mobility of the soft tissue and the reduced oral hygiene. A vestibuloplasty with free palatal split-mucosa grafts may improve peri-implant soft tissue sustainable.

Keywords: Peri-implant soft tissue inflammation; vascularised fascio-cutaneous flap transfer; oral rehabilitation; oral cancer

Einleitung

Enossale Implantate sind heute integraler Bestandteil der kaufunktionellen Rehabilitation von Patienten nach Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren [1, 7]. Auch bei dieser Patientengruppe sollten die enossalen Implantate idealerweise zirkulär von einer minimal 6 mm breiten, unbeweglichen, keratinisierten und nicht zu dicken Mukosa umgeben sein – unabhängig davon, ob es sich um ortsständiges oder transplantiertes Weichgewebe handelt. Die Dicke der unbeweglichen keratinisierten Mukosa um ein Implantat sollte idealerweise weniger als 3 mm betragen, da eine darüber hinausgehende Weichgewebsdicke mit nicht hygienefähigen Taschen einhergeht [8, 9]. Nach Gewebsersatz mit myo- oder fasziokutanen Lappen sind diese Parameter jedoch meist nicht erfüllt, so dass nach einer Implantatfreilegung gehäuft eine periimplantäre Mukositis oder sogar eine Periimplantitis zu beobachten ist [2, 3, 5, 8, 9, 13, 14, 17, 19]. Aufgrund der Lappendicke resultieren oft Sondierungstiefen größer als 5 mm [4, 19]. Als Maßnahmen zur Verbesserung der periimplantären Schleimhautverhältnisse werden Vestibulumplastiken mit freien Spaltschleimhauttransplantaten oder freien Spalthauttransplantaten sowie das Ausdünnen des Hautlappens angegeben [3, 5, 8, 13, 14, 17, 19]. Eine periimplantäre Mukositis oder auch eine Periimplantitis wird durch Bakterien (bakterielle Plaque) verursacht und ist eine natürliche Abwehrreaktion des Körpers gegen die vermehrte mikrobielle Kolonisation [12, 16, 20]. Während bei der periimplantären Mukositis die Entzündungsreaktion auf das Weichgewebe beschränkt und reversibel ist, kommt bei der Periimplantitis mit dem Knochenabbau ein irreversibler Prozess hinzu. Individuelle Faktoren sind für das Fortschreiten einer periimplantären Mukositits zu einer Periimplantitis ausschlaggebend. Erworbene Kofaktoren, z. B. Nikotin- und Alkoholkonsum, Diabetes mellitus oder eine HIV-Infektion, sind neben dem Vorhandensein von parodontalpathogenen Mikroorganismen und der genetischen Komponente für die Ausbildung einer Periimplantitis verantwortlich [12, 20]. Zur Diagnostik der periimplantären Mukositis zählt neben der klinischen Untersuchung die Sondierung. Zunehmende Sondierungstiefen an einem Implantat oder das Auftreten einer Blutung nach dem Sondieren weisen auf eine periimplantäre Mukositis hin [12, 20]. Zur Unterscheidung, ob es sich um eine periimplantäre Mukositis handelt oder die Entzündung sich bereits auf den Knochen ausgebreitet hat, wird die Röntgendiagnostik herangezogen, die das entscheidende diagnostische Mittel zur Erkennung einer Periimplantitis ist [12, 20]. Die Therapie der periimplantären Mukositis beschränkt sich auf die mechanische Instrumentierung, Mundhygieneinstruktion und eine antiseptische Behandlung. Hingegen sind bei einer Periimplantitis nach der Initialbehandlung zusätzlich eine chirurgische Therapie mit Reinigung und Glättung der Implantatoberfläche, Reduktion der Taschentiefe oder regenerative Maßnahmen indiziert [12, 20].

Das Ziel des vorliegenden Fallberichts ist es zu zeigen, dass bei einer schweren Form einer periimplantären Mukositis infolge des Durchtritts von Implantaten durch einen fasziokutanen, vaskularisierten Lappen nur durch eine Weichgewebskorrektur die Hygienefähigkeit hergestellt und die Mukositis langfristig kontrolliert werden konnte.

Falldarstellung

Bei einem 67-jährigen Patienten erfolgte im November 1998 die Resektion eines Plattenepithelkarzinoms im anterioren und linken Mundboden. Zusätzlich wurden eine supraomohyoidale Lymphknotendissektion links, eine suprahyoidale Lymphknotendissektion rechts, eine linguale Spangenresektion des Unterkiefers sowie eine Tracheotomia media durchgeführt. Die Weichteilrekonstruktion erfolgte mit einem mikrochirurgisch reanastomisierten fasziokutanen Unterarmlappen. Im Oktober 1999 erfolgte eine linguale Anlagerungsosteoplastik mit kortikospongiösen Beckenkammtransplantaten.

Im Juni 2000 wurden vier enossale, subgingival einheilende Implantate vom Typ Brånemark im anterioren
und linken Unterkiefer in Lokalanästhesie inseriert (Abb. 1). Nach einer Einheilungsphase von fünf Monaten wurden die vier Implantate freigelegt. Postoperativ kam es zu einer ausgeprägten periimplantären Mukositis, die trotz Lokaltherapie mit professioneller Reinigung der Gingivaformer, Mundhygieneinstruktionen und einer antiseptischen Behandlung nicht abheilte (Abb. 2). Daher erfolgte eine epiperiostale Verlagerung des Unterarmlappens unter Erhalt des Gefäßstils nach lingual.
Die Periostwundflächen bukkal und krestal wurden mit freien Spaltschleimhauttransplantaten vom Gaumen abgedeckt (Abb. 3). Nach komplikationsloser Wundheilung erfolgte die prothetische Versorgung mit einem Brückenzahnersatz (Abb. 4). Wegen eines Zweitkarzinoms am linken Gaumen erfolgten im Dezember 2001 eine transorale Tumorresektion und Defektdeckung mit lokalem Weichteilgewebe. Im Jahr 2003 wurde eine zervikale Lymphknotenmetastase rechts operativ entfernt. Es schloss sich eine Bestrahlung der ehemaligen Tumorregion sowie der zervikalen und supraklavikulären Lymphabflusswege mit einer Gesamtdosis von 60 Gy im Jahre 2003 an.

Die Nachbeobachtungszeit beträgt bis zum Zeitpunkt elf Jahre. Auch nach der im Jahre 2003 durchgeführten Radiatio blieb die periimplantäre Weichgewebssituation stabil. Im Juni 2006 kam es zum Verlust des Implantats Regio 35. Bei der Nachkontrolle im Oktober 2011 war das periimplantäre Weichgewebe klinisch entzündungsfrei (Abb. 5). Röntgenologisch war der periimplantäre Knochen bis auf einen geringen horizontalen Knochenabbau an den Implantaten 32 und 41 stabil (Abb. 6). Obwohl an den Implantaten 32 und 41 ein horizontaler Knochenabbau röntgenologisch nachweisbar war, bestand bei klinischer Entzündungsfreiheit des periimplantären Weichgewebes und unter Berücksichtigung der vorangegangenen Radiatio keine Indikation zu einer chirurgischen Therapie.

Diskussion

Die klassische Therapie einer periimplantären Mukositis im ortständigen Weichgewebe besteht in einem konservativen Behandlungsregime [12, 20]. Dagegen wird in der Literatur für die Behandlung einer periimplantären Weichgewebsentzündung beim Durchtritt von Implantaten durch fasziokutane Lappen vor allem die Vestibulumplastik mit Abdeckung der Periostwundflächen mit freien Spaltschleimhauttransplantaten vom Gaumen angegeben [17, 18]. Alternativ wird die Ausdünnung von fasziokutanen Lappen mit dem Laser beschrieben [15]. Kovàces [10] verzichtet dagegen grundsätzlich auf eine Verbesserung der periimplantären Schleimhautverhältnisse durch chirurgische Maßnahmen. Die von Baima et al. [3] angegebene Methode der Hauttransplantation wurde von uns nicht eingesetzt, da bei der Hauttransplantation ortsfremdes Epithel in die Mundhöhle verpflanzt wird, das keine Tendenz zur Differenzierung zur Mukosa aufweist. Weiterhin besitzt die Haut im Gegensatz zur Gaumenschleimhaut eine weißliche Farbe, kann zu Hyperkeratosen und zum Haarwuchs neigen. Auch kann es an der Entnahmestelle zu sichtbaren Narben kommen [6].

Durch die Verwendung von Spaltschleimhauttransplantaten wird die Zone befestigter Schleimhaut periimplantär vermehrt und die periimplantäre Gewebsdicke vermindert, wodurch die Hygienefähigkeit verbessert wird. Daraus resultiert eine Verringerung der periimplantären Sondierungstiefen [8, 17]. Nicht wirklich nachteilhaft ist die begrenzte Menge der Gaumenschleimhaut, da bereits eine schmale Zone an befestigter Mukosa periimplantär ausreichend ist, um die Hygienefähigkeit herzustellen und damit eine Infektionsprophylaxe zu gewährleisten. Der Zeitpunkt der Verbesserung der periimplantären Weichgewebssituation wird in der Literatur unterschiedlich angegeben. Martin et al. [13] und Sekine et al. [17] führen die Vestibulumplastik mit der Implantatfreilegung durch. Wie Baima el al. [3] und Nguyen et al. [14] führen wir die Vestibulumplastik hingegen erst bei einer periimplantären Weichgewebsreaktion durch. Obgleich in der Literatur [13, 18] über erfolgreiche Weichgewebsverbesserungen nach erfolgter Strahlentherapie berichtet wurde, sehen wir ein hohes Risiko für eine infizierte Osteoradionekrose, und wir sehen daher von einer periimplantären Weichgewebschirurgie nach Strahlentherapie ab. Eine Möglichkeit, die periimplantären Weichgewebsreaktionen beim Durchtritt von enossalen Implantaten durch fasziokutane Lappen nach Bestrahlung zu verringern, könnte in der Verwendung von individuellen Aufbauteilen aus Keramik gegeben sein, da bei diesen die bakterielle Ansiedelung geringer zu sein scheint. Ob Unterschiede bei periimplantären Infektionen im originären oder rekonstruierten Implantatlager bestehen, ist noch wenig untersucht. Kwon et al. [11] beobachteten, dass neben parodontalpathogenen Keimen auch Hefen bei der Ausbildung einer periimplantären Entzündung eine Rolle spielen können. Diese wurden häufiger im periimplantären Weichgewebe von bestrahlten Patienten mit ortsständiger Mukosa als bei transplantierter Haut gefunden.

Schlussfolgerung

Die gelegentlich beobachtete periimplantäre Mukositis beim Durchtritt von Implantaten durch fasziokutane Lappen ist auf die erhebliche Dicke und die Beweglichkeit des Weichgewebes und die damit verminderte Hygienefähigkeit zurückzuführen. Von uns wird zur Verbesserung der periimplantären Schleimhautverhältnisse eine Vestibulumplastik mit freien Spaltschleimhauttransplantaten vom Gaumen bevorzugt.

Wir führen sie nur dann durch, wenn eine konservativ nicht beherrschbare Weichteilvermehrung mit Entzündungszeichen vorhanden ist und keine Bestrahlung vorausgegangen ist.

 

Interessenkonflikt: keine angegeben

Korrespondenzadresse

Dr. Simone Bojer

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums des Saarlandes, Gebäude 71.1

Kirrbergstr. 100

66421 Homburg, Saarland, Germany

Tel.: 06841 16–24990

simone.bojer@uks.eu

Literatur

1. Aimetti M, Romagnoli R, Ricci G, Massei G: Maxillary sinus elevation: the effect of macrolacerations and microlacerations of the sinus membrane as determined by endoscopy. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:581–589

2. Al-Nawas B, Grötz KA: Implantatgetragene Rehabilitation im Zusammenhang mit Kopf-Hals-Strahlentherapie. DZZ 2011;11:818–826

3. Baima RF: Implant-supported restoration of a mandibular reconstruction with an osteocutaneous microvascular free flap: a clinical report. J Prosthodont 1995;4:150–159

4. Blake F, Bubenheim M, Heiland M, Pohlenz P, Schmelzle R, Gbara A: Retrospective assessment of the peri-implant mucosa of implants inserted in reanastomosed or free bone grafts from fibula or iliac crest. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:1102–1108

5. Cuesta-Gil M, Ochandiano Caicoya S, Riba-Garcia F, et al.: Oral rehabilitation with osseointegrated implants in oncologic patients. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:2485–2496

6. Fröschl T, Kerscher A: The optimal vestibuloplasty in preprosthetic surgery of the mandible. J Cranio-Maxillofac Surg 1997;25:85–90

7. Grötz KA, Wahlmann W, Krummenauer F, et al.: Prognose und Prognosefaktoren enossaler Implantate im bestrahlten Kiefer. Mund Kiefer GesichtsChir 1999;3:117–124

8. Hayter JP, Cawood JI: Oral rehabilitation with enosteal implants and free flaps. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:3–12

9. Holmes JD, Aponte-Wesson R: Dental implants after reconstruction with free tissue transfer; Oral Maxillofac Surg Clin N Am 2010;22:407–418

10. Kovàces A: The effect of different transplanted soft tissues on bone resorption around loaded endosseous implants in patients after oral tumor surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: 554–560

11. Kwon YD, Karbach J, Wagner W, Al-Nawas B: Peri-implant parameters in head and neck reconstruction: influence of extraoral skin or intraoral mucosa. Clin Oral Impl Res 2010;21:316–320

12. Lindhe J, Meyle J: Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology.
J Clin Periodontol 2008;35 (Suppl. 8): 282–285 doi:10.1111/j.1600–051X.2008. 01283.x

13. Martin IC, Cawood JI, Vaughan ED, Barnard N: Endosseous implants in the irradiated composite radial forearm free flap. J Oral Maxillofac Surg 1992;21:266–270

14. Nguyen CT: Reconstruction of a maxillectomy patient with an osteocutaneous flap and implant-retained fixed dental prothesis: A clinical report. J Prosth Dent 2011;105:292–295

15. Rapley JW, Mills MP, Wylam J: Soft tissue management during implant maintenance. Int J Periodont Rest Dent 1992;12:373–381

16. Sanz M, van Winkelhoff AJ: Periodontal infections: understanding the complexity – Consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology.
J Clin Periodontology 2011;38 (Suppl. 11):3–6 doi:10.1111/j.1600–051X.2010. 01681.x

17. Sekine J, Sano K, Ikeda H, Inokuchi T: Rehabilitation by means of osseointegrated implants in oral cancer patients with about four to six years follow up. J Oral Rehabil 2006;33:170–174

18. Wie FC, Santamaria E, Chang YM, Chen HC: Mandibular reconstruction with fibular osteoseptocutaneous free flap and simultaneous placement of osseointegrated dental implants. J craniofac Surg 1997;8:512–521

19. Wolff KD, Hoelzle F: Fibular flaps, iliac crest bone flaps. In: Raising of microvascular flaps: A Systematic approach. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2005;107–235

20. Zitzmann NU, Wolter C, Berglundh T: Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Periimplantitis – eine Übersicht. DZZ 2006;61:642–649

Fussnoten

1 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum des Saarlandes und Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes

DOI 10.3238/ZZI.2012.0156–0160


(Stand: 22.06.2012)

DGI Nachrichten aktuell

In Memoriam an Karl-Ludwig Ackermann. Ein Nachruf von Prof. Dr. Günter Dhom und Gedenken an einen ganz „Großen“ der Zahnmedizin. 

zum Nachruf an Dr. Ackermann

Aktuelle Ausgabe 2/2021

Im Fokus

  • Freiendkonstruktionen zur Versorgung von Schalt- und Freiendlücken
  • Hybridgestützte Doppelkronen als Konzept für langlebige Versorgung
  • Komplikationen bei Implantaten

FORTBILDUNGSANGEBOTE DGI

Die DGI bietet ein umfassendes und überregionales Fortbildungsangebot an. 

WERDEN SIE AUTOR

Sie haben ein spannendes Thema aus dem Bereich der Implantologie und würden gerne einen Artikel dazu in der ZZI veröffentlichen? Dann nutzen Sie unseren Editorial Manager und reichen Sie ihr Manuskript direkt bei uns ein.

Manuskript einreichen