Sofort und konventionell versorgte Implantate im zahnlosen Unterkiefer

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M. Lorenzoni1, M. Stopper1, S. Vogl1, W. A. Wegscheider1

Ziel: In der vorliegenden Arbeit wurden nach einer Funktionsperiode von bis zu 5 Jahren die Ergebnisse von sofort und spät versorgten Implantaten im zahnlosen Unterkiefer untersucht.

Material und Methode: Bei 40 Patienten wurden je 4 interforaminale Implantate gesetzt. Bei 20 Patienten der Kontrollgruppe wurden die Hybridprothesen an den Dolder-Stegen nach 3 Monaten versorgt und unmittelbar postoperativ bei 20 Patienten in der Testgruppe. Die Kontrolle des krestalen Knochenverlusts erfolgte jährlich bis 5 Jahre nach Eingliederung der definitiven prothetischen Arbeit. Ebenfalls untersucht wurden die jährlichen Periotest-Werte und Überlebensraten.

Ergebnisse: Es wurden insgesamt 160 Implantate mit einem Eindrehmoment von über 20 Ncm inseriert. Der gemessene Knochenverlust stieg im Untersuchungszeitraum für die sofort versorgten Implantate von 0,55 mm auf 1,98 mm und für die spät versorgten Implantate von 0,56 mm auf 1,91 mm. Der mediane Periotest-Wert lag bei den sofort und konventionell versorgten Implantaten zwischen –4 und –5. Nach einem Beobachtungszeitraum von bis zu 5 Jahren betrug die Überlebensrate der Implantate in der Test- und der Kontrollgruppe 100 %.

Zusammenfassung: Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, dass die Sofortversorgung und die konventionelle Versorgung der Implantate mittels Dolder-Steg im zahnlosen Unterkiefer eine hohe Überlebensrate mit stabilen knöchernen Verhältnissen aufweisen.

Schlüsselwörter: Sofortbelastung; konventionelle Versorgung; zahnloser Unterkiefer; Stegverankerung

Zitierweise:

Lorenzoni M, Stopper M, Vogl S, Wegscheider WA: Sofort und konventionell versorgte Implantate im zahnlosen Unterkiefer. Z Zahnärtzl Implantol 2013;29:130?138

DOI 10.3238/ZZI.2013.0130?0138

Einleitung

Auf mindestens 4 Implantaten abgestützte, abnehmbare Totalprothesen haben sich seit Jahrzehnten klinisch bewährt [19, 32]. Die häufigste Kopplungsvariante zwischen den Implantaten und der abnehmbaren Prothese sind Stege [1, 15, 16, 18, 20, 24]. Der Vorteil von Stegkonstruktionen mit distaler Extension liegt in der vollständigen Abstützung der Prothese durch die Implantate. Die dorsalen Kieferanteile werden durch die Prothese nicht belastet und eine weitere Atrophie kann verhindert werden. Darum sind implantatgetragene Stege mit distaler Extension zu bevorzugen, wenn bereits massive Atrophien vorhanden sind [33]. Die Atrophie eines oder beider Kiefer führt zu einer Vergrößerung des intermaxillären Abstands, der durch den Zahnersatz ausgeglichen werden muss. Gegenüber festsitzenden implantatgetragenen Prothesen haben die herausnehmbaren einige Vorteile. Die periimplantären Areale lassen sich leichter reinigen, es treten weniger Probleme bei der Phonetik auf und man vermeidet ästhetische Beeinträchtigungen [16, 25, 27].

Unabhängig von der Art der prothetischen Versorgung ist der Zeitpunkt der Belastung. Das klassische Behandlungsprotokoll der Spätbelastung sieht für den Unterkiefer eine gedeckte Einheilung der Implantate von mindestens 2 Monaten vor [12]. Dieses Vorgehen ist zeitaufwändig und bedeutet mindestens 2 chirurgische Eingriffe für den Patienten. Aus diesem Grund entwickelte Ledermann das Konzept der Sofortversorgung der Implantate [21]. Dieses Protokoll kann heute, gestützt durch zahlreiche Publikationen (siehe Diskussion), als Standardverfahren angesehen werden.

Das Ziel dieser Studie war der Vergleich von implantatgetragenen Stegprothesen nach Sofort- und Spätversorgung mit Implantaten (Dentsply Friadent, Deutschland). Untersucht wurden die Überlebensrate und der krestale Knochenabbau nach einer Funktionsperiode von bis zu 5 Jahren.

Material und Methode

Patienten

Patienten, die an dieser Studie teilnahmen, mussten folgende Bedingungen erfüllen:

  • totale Zahnlosigkeit im Unterkiefer mit abgeheilten Extraktionswunden,
  • Erwachsene Frauen und Männer (Alter: 18–99 Jahre),
  • eine ausreichende Restknochenhöhe zur Insertion eines Standardimplantats (> 10 mm),
  • physischer und psychischer Allgemeinzustand, der die chirurgischen Eingriffe sowie das restaurative Prozedere erlaubt.

 

Ausgeschlossen wurden Patienten:

  • die starke Raucher waren (> 10 Zigaretten/d laut Patientenangabe),
  • mit nicht eingestelltem Diabetes mellitus oder metabolischen Knochenstoffwechselstörungen,
  • die schwanger waren,
  • die Parafunktionen aufwiesen,
  • die eine Bisphosphonattherapie erhielten,
  • mit einer vorangegangenen Radiatio oder Chemotherapie im Kopf- oder Halsbereich,
  • die ein regelmäßiges Follow-up nicht einhalten konnten.

 

Insgesamt wurden 40 Patienten (21 Männer, 19 Frauen) mit einem durchschnittlichen Alter von 59,4 Jahren (29 bis
82 Jahre) ausgewählt.

Im Zeitraum von 2006 bis 2011 erfolgte die Insertion von insgesamt 160 XiVE S plus Implantaten mit unterschiedlichen Durchmessern und Längen. Pro Patient wurden 4 Implantate interforaminal an den Positionen 32, 34, 42, 44 gesetzt. Der hier zur Anwendung gekommene Studienaufbau wurde in den Arbeiten 15, 16 und 16a beschrieben.

Prothetische Planung

Die Planung erfolgte anhand schädelbezüglich einartikulierter Studienmodelle, eines digitalen Orthopantomogramms sowie der klinischen Befunde. Besondere Berücksichtigung fanden die Gegenbezahnung und die Vertikaldimension. Hatte der Patient bereits eine angepasste Totalprothese im Unterkiefer, wurde sie belassen, andernfalls erfolgte eine Neuanfertigung. Von jeder Totalprothese wurde ein Duplikat aus durchsichtigem Kunststoff (Palapress clear; Heraeus Kulzer, Hanau, Deutschland) hergestellt und im anterioren Bereich von 35 bis 45 ausgeschliffen. Dieses Duplikat diente als Implantatschablone.

Chirurgisches Vorgehen

Bei allen Patienten wurden die Implantate frühestens 6 Monate nach der letzten Extraktion als Spätimplantation unter Lokalanästhesie (Ultracain Dental forte, Sanovi-Aventis, Deutschland) und ohne regenerative Maßnahmen gesetzt. Alle Patienten erhielten für 4 Tage Antibiotika und Antiphlogistica. Die Antibiose wurde einen Tag präoperativ eingeleitet.

Nach Bildung eines Muko-Periostlappens (krestale Inzision mit vertikaler Entlastung) erfolgte mittels OP-Schablone die Pilotbohrung zur interforaminalen Implantatpositionierung. Nach den Vorgaben des Herstellers erfolgten die schrittweise Erweiterung der Knochenkavität entsprechend dem vorgesehenen Implantatdurchmesser und das Eindrehen der Implantate. Das Eindrehmoment musste über 20 Ncm liegen.

Sofortversorgung (Testgruppe)

Zur Testgruppe gehörten 20 Patienten, die alle nach dem gleichen, nachfolgend dargestellten Protokoll prothetisch versorgt wurden. Mit Abformpfosten konnten postoperativ die Implantate mit einem konfektionierten Löffel und Polyether-Abformmaterial (Impregum NF, 3M Espe, Deutschland) abgeformt werden. In allen Fällen kam die Repositionstechnik zum Einsatz. Bis zur Eingliederung des Zahnersatzes erfolgte der temporäre Verschluss der Implantate mit Gingivaformern und der Wundverschluss mit Einzelknopfnähten.

Anschließend wurden das Meistermodell (mit Gingivamaske) und die Dolder-Stege ohne distale Extensionen aus einer Edelmetalllegierung hergestellt. Die spannungsfreie Passung der Stege wurde mit dem Röntgenbild und dem Sheffield-Test kontrolliert. War die Kontrolle positiv, erfolgte das Verschrauben der Stegkonstruktion mit einem maximalen Drehmoment von 25 Ncm.

Die Totalprothesen wurden großzügig ausgeschliffen und die anterioren Stegreiter einpolymerisiert. Nach 3 Monaten erfolgte per Laserschweißung die Befestigung der distalen Extensionen an den Dolder-Stegen, und die distalen Reiter wurden in die vorhandene Hybridprothesen einpolymerisiert.

Spätversorgung (Kontrollgruppe)

Insgesamt bestand die Kontrollgruppe aus 20 Patienten, bei denen die 80 Implantate für 3 Monate gedeckt einheilten. Der Verschluss der Implantate erfolgte mit Abdeckschrauben und der Wundverschluss mit Einzelknopfnähten. Nach Ablauf der Frist wurden die Implantate freigelegt, nach etwa 3 Wochen abgeformt und der Dolder-Steg (mit distalen Extensionen) hergestellt. Das Eingliedern der Prothese erfolgte in gleicher Weise wie bei den sofort versorgten Implantaten.

Bestimmung des Knochenverlustes

Bei den jährlichen Untersuchungen wurden die radiologischen und klinischen Parameter erhoben. Zum Protokoll dieser Untersuchung gehörte die Anfertigung von Zahnfilmen (Sidexis Intraoral, Orthophos plus DS, Sirona Dental Systems, Deutschland) in Rechtwinkeltechnik. Diese Röntgenbilder stellten die Basis zum Messen des mesialen und distalen Knochenverlustes dar.

Alle Röntgenbilder wurden von einem nicht in die Behandlung involvierten Arzt auf ihre Auswertbarkeit untersucht. Digital wurde die Distanz des Knochenverlustes vom Referenzpunkt am Implantat bis zum marginalen Knochenrand gemessen. Bei Überlagerungen von bukkalen und lingualen Knochenanteilen wurde ein Mittelwert angenommen.

Primärstabilität und Periotest-Werte

Eindrehmomente (Ncm) wurden bei der Implantatinsertion erfasst und in der Patientenakte notiert. Um die Osseointegration messen zu können, wurden die Stege und Suprakonstruktionen abgenommen und Periotest-Werte (Medizintechnik Gulden e. K., Deutschland) erhoben. Diese Parameter sind bei den jährlichen Untersuchungen erfasst worden.

Statistische Analyse

Um den jährlichen mittleren Knochenverlust bis zu 5 Jahre nach Implantation statistisch auswerten zu können, wurde der nicht-parametrische Brunner-Langer-Test für longitudinale Daten angewendet [5]. Die Analyse erfolgte auf Implantat- und Patientenebene. Ein p-Wert unter 0,05 wurde als statistisch signifikant angenommen. Die Datenauswertung erfolgte mit SPSS Version 17 (SPSS, Chicago, IL) und SAS Software Version 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 80 Implantate sofort versorgt (Testgruppe) und 80 nach einer Einheilzeit von 3 Monaten (Kontrollgruppe). Der Untersuchungszeitraum betrug 5 Jahre. Die Insertion der Implantate mit unterschiedlichen Durchmessern und Längen erfolgte interforaminal in Knochen der Qualität 1 und 2 [22].

Die Insertion der Implantate erfolgte in Abhängigkeit von der Knochensituation krestal oder suprakrestal. In letzterem Fall ergab sich schon zum Zeitpunkt der Insertion eine Stufe zwischen Implantat und krestalem Knochen von 0,55 mm bzw. 0,56 mm. Bei der Berechnung des Knochenabbaus fand dieser Ausgangswert Berücksichtigung.

In beiden Gruppen zeigte sich innerhalb des ersten Jahres der stärkste Knochenabbau. Für die Testgruppe ergab sich ein Knochenverlust von 1,27 mm und für die Kontrollgruppe von 1,01 mm. Ab dem zweiten bis zum fünften Jahr verlangsamte sich die Resorption deutlich. Der marginale Knochenverlust nach 2, 3, 4 und 5 Jahren betrug in der Testgruppe 1,46 mm, 1,64 mm, 1,79 mm, 1,98 mm respektive 1,39 mm, 1,44 mm, 1,78 mm und 1,91 mm in der Kontrollgruppe. Der Test zeigte einen signifikanten Anstieg über die Zeit für beide Gruppen, jedoch ist die Steigung beider Gruppen nicht signifikant unterschiedlich.

Der direkte Vergleich zwischen der Test- und der Kontrollgruppe zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied der Überlebensraten. Die jährlich erhobenen Periotest-Werte lagen in den ersten 5 Jahren zwischen –4 und –5. Die jährlichen Unterschiede waren in beiden Gruppen statistisch nicht signifikant (p > 0,05) (LD_F1 nach Brunner-Langer) (Tab. 1, 2; Abb. 1, 2).

Um eine Abhängigkeit zwischen den Implantaten zu vermeiden, wurde eine Datenanalyse auf Patientenebene durchgeführt. Dabei zeigte sich ein signifikanter Anstieg über die Zeit, jedoch war die Steigung beider Gruppen nicht signifikant. In der Test- und in der Kontrollgruppe wurde baseline ein Wert von 0,55 mm und 0,56 mm erhoben. Zwischen einem Jahr und 5 Jahren wurden folgende Knochenresorptionen erhoben: 1,27 mm, 1,46 mm, 1,64 mm, 1,79 mm, 1,98 mm in der Testgruppe und 1,01 mm, 1,39 mm, 1,44 mm, 1,78 mm und 1,91 mm in der Kontrollgruppe. Die Implantatüberlebensrate betrug 100 % in beiden Gruppen (Tab. 1, 2; Abb. 1, 2).

Diskussion

Das Ziel dieser Arbeit war es, das Resorptionsverhalten des koronalen Knochens und die Überlebensrate sofort und spät versorgter Implantate im zahnlosen Unterkiefer zu ermitteln. Der größte Knochenabbau konnte innerhalb des ersten Jahres beobachtet werden (1,27 mm für die Testgruppe und 1,01 mm für die Kontrollgruppe). In den nachfolgenden Jahren reduzierte sich der Knochenabbau deutlich und stabilisierte sich. Fünf Jahre nach der Implantation betrug der Knochenabbau insgesamt 1,98 mm für die Testgruppe und 1,91 mm für die Kontrollgruppe.

Diese Ergebnisse lassen sich mit anderen Studien und den Daten von XiVE Implantaten vergleichen [3, 9, 12, 29, 31, 40]. Es wurde bei sofort versorgten Implantaten über einen Zeitraum von 6 Monaten bis zu 3 Jahren ein durchschnittlicher marginaler Knochenverlust von 0,3 mm bis 1,8 mm, mit einem Maximum im ersten Jahr beobachtet. Die Überlebensrate aller Implantate in beiden Gruppen betrug 100 %. Diese hohen Werte finden sich auch in der Literatur, wobei Überlebensraten zwischen 96% bis 100% für die konventionell versorgten Implantate und zwischen 88%und 100% für die sofort versorgten Implantate beobachtet wurden [4, 9, 10, 13, 38–40].

Die Effektivität und die hohen Erfolgsraten von gedeckt einheilenden Implantaten und Spätversorgung sind für den zahnlosen Unterkiefer mit zahlreichen Studien und systematischen Literaturanalysen ausreichend dokumentiert [11–13]. Im Bestreben, die Zeit zwischen Implantation und prothetischer Versorgung zu verkürzen, ohne dabei die Implantatüberlebensrate und -erfolgsrate negativ zu beeinflussen, hat sich die Sofortversorgung als Alternativprotokoll durchgesetzt [8, 10, 14, 36, 38].

Heutzutage stehen unterschiedlichste prothetische Versorgungsvarianten zur Verfügung (von steggetragenen Deckprothesen bis hin zu verschraubten Brückenkonstruktionen). Der marginale Knochenverlust wird durch unterschiedliche prothetische Retentionsarten kaum beeinflusst, jedoch wird bei Stegversorgungen ein geringeres Resorptionsverhalten um die Implantate beobachtet [6, 7, 15].

Die entscheidenden Erfolgsfaktoren für hohe Implantatüberlebensraten sind eine entsprechend gute Knochenqualität, die Form des Grundkörpers des Implantats sowie des Gewindes, das Verhindern von Mikrobewegungen während der Einheilphase, eine hohe Primärstabilität sowie der passive Sitz der Stege ohne Mikrospalt durch eine präzise Abformung [2, 3, 4, 16a, 23, 34, 35]. In der vorliegenden Untersuchung wurden nur diejenigen Implantate sofort versorgt, die ein Eindrehmoment von > 32 Ncm aufwiesen. Uneinigkeit gibt es in der Literatur bezüglich der minimalen Grenzwerte, wobei Werte von 20 Ncm bis 45 Ncm angegeben werden [15, 26, 28, 30]. Zweifellos führt die polygonale Verblockung von Implantaten zu einer günstigen Kraftverteilung auf die Implantate [37].

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Zusammengefasst kann gesagt werden, dass sowohl sofort als auch konventionell versorgte Implantate im zahnlosen Unterkiefer ein vergleichbares Resorptionsverhalten sowie eine hohe Überlebensrate aufwiesen. Somit stellt die sofortige Versorgung mit 4 interforaminal gesetzten Implantaten, einem Dolder-Steg und einer Hybridprothese unter Berücksichtigung verschiedener Ein- und Ausschlusskriterien eine gangbare Alternative zur Implantatbelastung nach einer Einheilzeit von 3 Monaten dar.

 

Interessenkonflikt: Vom Autoren sowie den Co-Autoren wurden keine möglichen Interessenkonflikte im Sinne der ICMJE angegeben.

 

Zitierweise:

Lorenzoni M, Stopper M, Vogl S, Wegscheider WA: Sofort und konventionell versorgte Implantate im zahnlosen Unterkiefer. Z Zahnärtzl Implantol 2013;29:130?138

DOI 10.3238/ZZI.2013.0130?0138

Korrespondenzadresse

Univ.-Prof. Dr. Martin Lorenzoni

Klinische Abteilung für Zahnersatzkunde, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Graz

Auenbruggerplatz 12

8036 Graz, Austria

martin.lorenzoni@medunigraz.at

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Fussnoten

Klin. Abteilung für Zahnersatzkunde, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde, Graz, Auenbruggerplatz 12, 8036 Graz, Austria

Privatordination Klagenfurt, Austria


(Stand: 05.06.2013)

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