Ein neues biologisches Konzept zur Implantatlageroptimierung<div class="titleEnglish">A new biological concept to optimize implant sites</div>

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S. Neumeyer1, S. Hopmann2, M. Stelzel3

Einleitung: Mit der Extraktion eines Zahns werden regelmäßig Resorptionsprozesse eingeleitet, die zu einem beträchtlichen Verlust von alveolären Gewebestrukturen führen können. Verschiedene, in der Regel augmentative Verfahren haben sich zur Vorbereitung und Verbesserung des späteren Implantatlagers etabliert. Allerdings sind diese Methoden invasiv, kostenintensiv und erfordern ein hohes Maß an Erfahrung. Mit zunehmender Komplexität des Falls reduziert sich außerdem die Vorhersagbarkeit des Ergebnisses. Aufgrund dieser Tatsachen wurde nach einem anderen Weg gesucht, die Resorption der knöchernen Alveole nach Extraktion eines Zahns zu vermeiden. Seit Langem ist bekannt, dass ein replantierter Zahn über ein bemerkenswertes biologisch-regeneratives Potenzial verfügt.

Ziel dieser Pilotstudie war es, eine therapeutische Vorgehensweise zu untersuchen, die nach der Zahnextraktion die Replantation eines Zahn- bzw. Wurzelsegments mit anschließender kieferorthopädischer Extrusion vorsah. Es sollte untersucht werden, ob mit dieser Vorgehensweise der Erhalt von Kieferknochen und Gingiva erreicht werden kann.

Material und Methode: In der vorliegenden Pilotstudie wurden 10 nicht erhaltungswürdige Zähne bei 8 Patienten extrahiert und ca. 2 mm unterhalb des Faserapparats reseziert. Bei 3 Zähnen wurde auch die klinische Restkrone entfernt. Die so verkürzten Zähne bzw. Wurzelsegmente wurden umgehend replantiert. Nach einer kurzen Einheilphase wurden bei 5 Patienten 6 Segmente kieferorthopädisch extrudiert. Als Parameter zur Kontrolle des Gewebeerhalts bzw. der Geweberegeneration dienten Fotodokumentationen, Modelle sowie Röntgenaufnahmen und DVTs.

Ergebnisse: Die klinischen Beobachtungen sowie die DVT-Auswertungen und 3D-Modellanalysen zeigten, dass die alveolären Strukturen, insbesondere die regelmäßig resorbierte bukkale Lamelle, durch die Replantation nahezu vollständig erhalten blieben. Die Extrusion der Segmente bewirkte eine vertikale Gewebeapposition.

Schlussfolgerung: Die vorgestellte Methode ermöglicht den Erhalt und die Regeneration aller knöchernen alveolären Strukturen nach einer Extraktion. Das im Anschluss vorliegende suffiziente Implantatlager ist die Grundlage für langzeitstabile und ästhetisch anspruchsvolle prothetische Versorgungen innerhalb einer verkürzten Behandlungszeit. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um das ganze Potenzial dieser neuen Methode zu erforschen.

Schlagwörter: Gewebeerhalt; Gewebeaufbau; Regeneration; bukkale Knochenlamelle; Ästhetik; Extraktion; Resektion; Replantation; Extrusion; Implantation

Zitierweise:

Neumeyer S, Hopmann S, Stelzel M: Ein neues biologisches Konzept zur Implantatlageroptimierung. Z Zahnärzt. Implantol 2013;29:139?146

DOI 10.3238/ZZI.2013.0139?0146

 

Introduction: The extraction of a tooth regularly induces resorption processes that can lead to a significant loss of alveolar tissue structures. Various, usually augmentative techniques have been established for preparation and improvement of the subsequent implant site. However, these methods are invasive, cost-intensive and require a high level of experience. Increasing complexity of the case furthermore reduces predictability of the result. Due to these facts, the aim was to find a better way of avoiding resorption of the osseous alveolus after tooth extraction. It has been known for a long time that a replanted tooth has a remarkable bio-regenerative potential.

The objective of this pilot study was to research a therapeutic procedure that included the replantation of a tooth- or root-segment and subsequent orthodontic extrusion after tooth extraction. The aim was to examine whether this method could help preserving the jaw bone and the gingiva.

Material and methods: In the present pilot study 10 non-conservable teeth at 8 patients were extracted and resected at about 2 mm below the fibrous apparatus. At 3 teeth also the remaining clinical crown was removed. The so shortened teeth, respectively root segments, then were immediately replanted. After a short healing phase 6 segments at 5 patients were orthodontically extruded. Photo documentations, models, radiographic pictures and DVT pictures served as parameters to control the tissue preservation, respectively tissue regeneration.

Results: Clinical observation as well as DVT evaluation and 3D-model analysis showed that the alveolar structures, especially the usually resorbed buccal lamella, could almost entirely be preserved by the replantation. The extrusion of the segments induced a vertical tissue apposition.

Conclusion: The presented method facilitates preservation and regeneration of all osseous alveolar structures after an extraction. The subsequently achieved sufficient implant site is basis for long-term stable and esthetically sophisticated prosthetic treatments within a shortened treatment period. Further studies are necessary in order to investigate the full potential of this new method.

Keywords: tissue preservation; tissue augmentation; regeneration; buccal bone lamella; esthetics; extraction; resection; replantation; extrusion; implantation

Einleitung

Die Extraktion eines Zahns führt regelmäßig zu resorptiven Prozessen, die mit einem beträchtlichen Verlust von alveolärem Gewebe einhergehen können [2, 7]. Die entstandenen Defizite können die spätere Implantation sowie die anschließende prothetische Versorgung erheblich erschweren. Verschiedene Augmentationstechniken haben sich mittlerweile zur Vermeidung bzw. Verminderung dieses Problems etabliert [12]. Die Techniken sind durchweg invasiv, arbeiten zum Großteil mit Knochenersatzmaterialien und erfordern, insbesondere bei größeren Defekten, viel operatives Geschick [3, 22]. Seit Langem ist bekannt, dass der extrahierte Zahn, im Fall seiner Replantation über ein bemerkenswertes biologisch-regeneratives Potenzial verfügt [8, 10, 18, 25]. Dies macht sich die hier vorgestellte Technik zunutze. Wurzelsegmente des zuvor extrahierten Zahns werden wieder eingesetzt und nach einer kurzen Einheilphase extrudiert [9, 19]. Ziel dieser Untersuchung war es, die Möglichkeiten dieses neuen Therapieansatzes im Rahmen einer Pilotstudie zu erschließen.

Material und Methode

Für diese Pilotstudie wurden bei 8 Patienten insgesamt 10 Zähne ausgewählt. Es handelte sich um 5 Front- und 2 Seitenzähne im Ober- und 3 Seitenzähne im Unterkiefer. Alle Zähne waren langfristig nicht zu erhalten. Die Gründe hierfür waren neben tief zerstörter koronaler Zahnhartsubstanz irreversible apikale Veränderungen sowie eine subgingivale Zahnfraktur mit Infrakturen im Restzahnstumpf. Alle Zähne wiesen eine intakte zirkuläre parodontale Gewebemanschette auf. Lokale parodontale Defekte beschränkten sich auf Taschentiefen von maximal 4–5 mm.

Klinisches Vorgehen

Vor der Extraktion wurde in allen Fällen supragingivaler Zahnstein an dem zu extrahierenden Zahn und im Bereich der Nachbarzähne mittels Ultraschall entfernt. Die anschließende Extraktion erfolgte so schonend wie möglich und ohne mechanische Ablösung der gingivalen Anheftung. Bei 7 Zähnen musste nach der Extraktion die Apikalregion durch die Alveole aufgrund entzündlicher Prozesse revidiert werden – ohne Auswirkungen auf das spätere Ergebnis. Die Zwischenlagerung des extrahierten Zahns erfolgte in steriler physiologischer Kochsalzlösung. Alle Zähne wurden anschließend ca. 2 mm knapp unterhalb des supraalveolären Faserapparats bzw. einer zirkulär intakten parodontalen Gewebemanschette reseziert, so dass ein biologisch aktives Replantatsegment (als Segment oder als apikaler Teil des Restzahns) mit einer Höhe von ca. 2–3 mm gebildet werden konnte (Abb. 1). Nach der Resektion wurden die Wurzelkanallumina mit einem zylindrischen Diamanten (012) präpariert und mit RelyX (3M Espe) oder Clearfill SA Zement (Kuraray) verschlossen. Die Wurzelsegmente wurden anschließend in ihrer ursprünglichen Position replantiert und mit einer Wundverbandplatte abgedeckt. Bei einem mehrwurzeligen Oberkiefermolaren musste aufgrund umfangreicher Denudationen an der distobukkalen Wurzel ein weiteres Replantatsegment aus der mesiobukkalen Wurzel dieses Zahns gebildet werden (Abb. 2). Dieses Segment wurde so ausgewählt, dass eine möglichst große Formkongruenz zwischen Replantat und korrespondierendem alveolärem Volumen erzielt werden konnte. Nach einer Einheil- bzw. Fixationszeit von ca. 10 Tagen wurden bei 5 Patienten die replantierten Wurzelsegmente von 6 Zähnen über einen Zeitraum von 2–5 Tagen um ca. 2 mm extrudiert. Die Extrusion erfolgte mittels elastischer Gummiringe und eines Extrusions- und Steg-Elementen-Sets (TMC Set Extrusion, Komet) (Abb. 4 und 7). Eine anschließende Fixation für 6 bis 10 Wochen wurde mit-
hilfe einer Kompositschienung durchgeführt. Bei 3 Patienten wurden die Wurzelsegmente von 4 Zähnen im OK nur replantiert und nicht extrudiert (Abb. 3).

Der gesamte Behandlungsverlauf wurde mittels Foto-, Röntgen- und DVT-Aufnahmen sowie Modellen dokumentiert. Bei letzteren wurde eine 3D-Analyse mittels computergestützten Scanverfahrens durchgeführt. Anhand dieser Parameter und der DVT-Aufnahmen wurden Veränderungen der gingivalen Strukturen und des Alveolarknochens erfasst und ausgewertet (Abb. 3).

Nahezu alle Behandlungsschritte wurden mit handelsüblichen Instrumenten durchgeführt. So erfolgte die Luxation der Zähne mit Bein‘schen Hebeln und ihre Extraktion mit anatomisch geformten Zangen. Die nachfolgende Resektion wurde unter Kühlung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung mit einer Diamanttrennscheibe horizontal oder mit einer Lindemannfräse girlandenförmig durchgeführt. Lediglich die Wundrevision, die Fixation der Segmente bei der Präparation der Wurzelkanallumina und die Replantation der Wurzelsegmente erfolgten mit speziellen, neuentwickelten Handinstrumenten (Nemris/Zepf). Außerdem wurden die Revision der Apikalregion und die Excochleation der Alveolen mit speziellen, neu gestalteten Raspatorien und Küretten vorgenommen (Abb. 8). Aufgrund eines besonderen Schnittkantenprofils konnte damit die Alveoleninnenkortikalis sehr schonend bearbeitet und die häufig sehr dünne bukkale Knochenlamelle in allen Fällen gänzlich erhalten werden. Die Präparation der Wurzelkanallumina erfolgte mit einer Pinzette, deren Branchen über die Fläche gebogen waren. Damit wurde das Wurzelsegment über die Resektionsflächen sicher gefasst und das zirkulär umlaufende parodontale Ligament geschont. Die Replantation der Wurzelsegmente erfolgte mit Pinzetten, deren Branchen ein sicheres Halten des Replantats, aber auch eine optimale Schonung des Ligaments und der gingivalen Manschette ermöglichten (Abb. 8).

Ergebnisse

Alle replantierten Wurzelsegmente heilten binnen 10 Tagen komplikationslos ein. Eine längere Einheilzeit wurde bei dem replantierten Wurzelsegment beobachtet, das aus einer anderen Wurzel desselben Zahns gebildet wurde und so eine Forminkongruenz zum vorhandenen alveolären Volumen aufwies (Abb. 2).

Wie die Fotodokumentation zeigt, blieb die Breite der angewachsenen Gingiva nach der Replantation der Wurzelsegmente nahezu gleich (Abb. 4). Die anschließende Extrusion der replantierten Wurzelsegmente führte in allen 6 Fällen zu einer koronalen Bewegung des Margo gingivalis und zu einer Verbreiterung der attached Gingiva. Die Veränderung betrug ca. 80% der Extrusionsbewegung (Abb. 4 und 5).

In den 3D-Modellanalysen zeigte sich, dass durch die replantierten Wurzelsegmente die alveolären Weich- und Hartgewebestrukturen weitestgehend erhalten werden konnten. Palatinal bzw. lingual war der Gewebeverlust mit maximal 0,3 mm in der vertikalen und 0,2 mm in der horizontalen Dimension am geringsten. Im Bereich der labialen und bukkalen Knochenlamelle waren die Gewebeverluste mit maximal 0,5 mm in der Vertikalen und 0,6 mm in der Horizontalen am größten (Abb. 3).

In allen Fällen führte die Extrusion von replantierten Wurzelsegmenten zu einer Vertikalbewegung der angrenzenden alveolären Gewebestrukturen (Abb. 4, 5 und 6). Der vertikale Knochengewinn war über die gesamte Alveole und die labiale bzw. bukkale Knochenlamelle zu erkennen (Abb. 6). An den palatinalen und lingualen Knochengrenzen waren die Vertikalveränderungen weniger deutlich ausgeprägt.

Das vertikale „Follow-up“ entsprach den in der Literatur angegebenen Werten von ca. 70–90% der Extrusionsbewegung (Abb. 4, 5 und 6).

Die Röntgen- und DVT-Aufnahmen zeigten, dass die Alveolen nach einem Zeitraum von 6–10 Wochen vollständig mit Knochen gefüllt waren (Abb. 6).

Diskussion

Für ein langfristig stabiles und ästhetisch ansprechendes Ergebnis sind die strukturelle Qualität, Quantität und Stabilität des periimplantären Gewebes von grundlegender Bedeutung. Deshalb ist es sehr wichtig, Implantate in ein stabiles knöchernes Bett zu inserieren und das Implantatlager bestmöglich vorzubereiten.

Da die Extraktion eines Zahns innerhalb relativ kurzer Zeit zu einem umfangreichen alveolären Gewebeverlust führt, wurden chirurgisch-augmentative Behandlungsmethoden entwickelt, die das verloren gegangene Gewebe suffizient ersetzen [2, 7]. Als Nachteile dieser Therapien können u.a. die erhöhte Patientenbelastung durch einen oder mehrere zusätzliche Eingriffe, der erhöhte materielle Aufwand einschließlich der damit verbundenen Kosten sowie eine Ergebnisabhängigkeit vom Können des Behandlers aufgeführt werden [3, 12, 15].

Der neue biologische Ansatz sieht in dem parodontalen Ligament den Schlüssel zum Erhalt und Aufbau bzw. zur Regeneration alveolärer Strukturen. Möglicherweise kann der Zahn oder ein Zahnsegment über das parodontale Ligament den Erhalt bzw. die Regeneration alveolärer Strukturen beeinflussen [6, 20, 21]. Die Extrusion eines Zahns bewirkt, wie vielfach belegt, eine koronal gerichtete Bewegung aller an den Zahn angrenzenden oralen Hart- und Weichgewebestrukturen [4, 11]. Dies kommt z.B. im Rahmen einer Korrektur der sogenannten „gingivalen Kontourlinie“ zur Anwendung, um in Verbindung mit ästhetischen Versorgungen ein sehr ansprechendes Erscheinungsbild zu erzielen [26, 27]. Auch bei fortgeschritten parodontal erkrankten Zähnen ist mittels Extrusion eine Regeneration verloren gegangener alveolärer Strukturen möglich [1]. Aufgrund dieses strukturellen und funktionellen Zusammenhangs wird von verschiedenen Autoren die Extrusion eines Zahns zur Implantatbettgestaltung herangezogen [5, 13, 14]. Dabei ist der positive Einfluss auf beide alveolären Gewebestrukturen hervorzuheben [17, 23, 24].

Vollkommen neu ist bei dem vorliegenden biologischen Konzept die Verwendung von Wurzelsegmenten. Dabei zeigen die Ergebnisse deutlich, dass das Erhaltungs- und Regenerationspotenzial replantierter und extrudierter Wurzelsegmente dem von ganzen Zähnen vergleichbar ist.

Ein weiterer Vorteil der neuen Technik ist die Möglichkeit, apikale Prozesse direkt über die offene Alveole und damit minimalinvasiv und ohne gingivale Schnittführungen eröffnen und revidieren zu können. Das ist insbesondere bei ästhetisch schwierigen Situationen z.B. bei einer hohen Lippenlachlinie von Bedeutung.

Wie aus den Ergebnissen deutlich wird, ist die Durchknöcherung der Alveole bereits nach 6–10 Wochen abgeschlossen. Die von Zachrisson vorgeschlagene Wartezeit für eine Implantation nach orthodontischer Therapie kann somit deutlich reduziert werden, was zu einer wesentlich kürzeren Behandlungszeit führt [16].

Die Implantation von einteiligen Aesthura Immediate Implantaten (Nemris) in die mit der neuen Methode behandelten Regionen zeigte keine Unterschiede gegenüber der klassischen Vorgehensweise mit einer verzögerten Implantation nach 6 Monaten [10].

Auffällig war die geringe Schwankungsbreite des erzielten Gewebeerhalts, was für eine gute Reproduzierbarkeit und Vorhersage des zu erwartenden Therapieergebnisses spricht. Eventuell ergeben sich mit dieser Behandlung Möglichkeiten, den Verlauf der gingivalen Kontourlinie bei prothetischen Rehabilitationen mit Implantaten unter Berücksichtigung ästhetischer Aspekte zu manipulieren und zu optimieren.

Die vorgestellte Methode ermöglicht den Erhalt der knöchernen alveolären Strukturen nach einer Extraktion. Das im Anschluss vorliegende suffiziente Implantatlager ist die Grundlage für langzeitstabile und ästhetisch anspruchsvolle prothetische Versorgungen innerhalb einer verkürzten Behandlungszeit (Abb. 9). Weitere Untersuchungen sind notwendig, um das ganze Potenzial dieser neuen Methode zu erforschen.

Schlussfolgerungen

  • 1. Die Replantation und Extrusion von Wurzelsegmenten ermöglicht den Erhalt und den vertikalen Gewinn funktionell und ästhetisch relevanter alveolärer Weich- und Hartgewebestrukturen. Dabei werden offenbar das natürliche Wundheilungspotenzial und die extrusionsinduzierte Geweberegeneration genutzt.
  • 2. Die Ergebnisse sind vorhersagbar und lassen nur ein sehr geringes Volumendefizit erkennen.
  • 3. Sie genügen sowohl funktionellen als auch höchsten ästhetischen Ansprüchen und sind denen augmentativer Techniken ebenbürtig.
  • 4. Das Verfahren ist einfach in der Handhabung, zeit- und kostenorientiert sowie minimalinvasiv.
  • 5. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um das ganze Potential dieser neuen Methode zu ermitteln.

 

Interessenkonflikte: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte im Sinne des ICMJE bestehen.

Zitierweise:

Neumeyer S, Hopmann S, Stelzel M: Ein neues biologisches Konzept zur Implantatlageroptimierung. Z Zahnärzt. Implantol 2013;29:139?146

DOI 10.3238/ZZI.2013.0139?0146

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Korrespondenzadresse

Dr. Sabine Hopmann

Untere Bergstrasse 12

49448 Lemförde

Tel.: 05443 374 (Praxis)

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Fussnoten

Praxis, Leminger Straße 10, 93458 Eschlkam

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(Stand: 06.06.2013)

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