Sofortimplantation in der Retrospektive – Eine Studie zu Erfolg und Misserfolg von Implantationen

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R. Schindjalova1

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Die Kombination angulierter und axialer Implantate bei der Sofortimplantation hat sich im Klinikalltag als erfolgreiches Therapiekonzept herauskristallisiert – auch in teilbezahnten Kiefern.

Combining angulated and axial implants in immediate implant placement has proven a successful therapy method, even in partially edentulous jaws.

Einführung: Der Erfolg einer Implantation kann anhand der Kriterien der Konsensuskonferenz des International Congress of Oral Implantologists (ICOI, 2007) bewertet werden. Vier Unterteilungen ermöglichen eine konkrete Beurteilung der Situation und des Implantationserfolgs.

Material und Methode: In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden Daten aus der Behandlung von 30 Patienten gesammelt, die allesamt mit der fast & fixed-Versorgung behandelt wurden. Es fanden Ober- und Unterkieferversorgungen statt. Implantate (SKY fast & fixed, bredent medical, Senden, Deutschland) wurden sowohl anguliert als auch axial eingesetzt, vor allem in Kombination.

Ergebnisse: 98 % der Implantationen verliefen erfolgreich nach den Kriterien der Konsensuskonferenz. Lediglich in 3 Fällen (insgesamt 4 Implantate) traten Probleme auf, die durch eine Reimplantation beseitigt werden konnten. Somit liegt die Erfolgsquote nach Reimplantation bei 100 %.

Schlussfolgerung: Die fast & fixed-Versorgung auf 4 und 6 Implantaten hat sich als zuverlässige Methode der Implantation bewährt. Besonders die Kombination aus angulierten und axialen Implantaten bietet die Möglichkeit einer sicheren und voraussichtlich erfolgreichen Implantation.

Schlüsselwörter: Sofortimplantation; ICOI-Konsensuskonferenz; fast & fixed-Versorgungen; modifiziertes OP-Protokoll

Zitierweise: Schindjalova R: Sofortimplantation in der Retrospektive – Eine Studie zu Erfolg und Misserfolg von Implantationen. Z Zahnärztl Implantol 2015;31:132–139

DOI 10.3238/ZZI.2015.0132–0139

Einleitung

Eine erfolgreiche Implantation ist das Ziel eines jeden implantologischen Eingriffs. Wann aber kann vom Erfolg gesprochen werden? Reicht der Verbleib des Implantats im Kiefer des Patienten als hinreichendes Indiz aus?

Die Frage nach dem Erfolg beschäftigt Implantologen bereits seit Jahrzehnten – mindestens so lange, wie Implantate mit wissenschaftlicher Relevanz und wissenschaftlichem Interesse inseriert werden. Der Verbleib des Implantates im Kiefer des Patienten hat zwar durchaus noch eine hohe Relevanz für die Messung des Erfolgs, jedoch ist genauso klar, dass der Erfolg einer Implantation nicht nur davon abhängt, ob, sondern vor allem auch in welchem Zustand das Implantat dort verbleibt [1, 7].

Die Parameter und Indizes, die dafür zu Hilfe genommen werden, werden in der Fachliteratur uneinheitlich diskutiert und unterscheiden sich zum Teil stark untereinander. Parameter, die jedoch immer wieder auftauchen und daher auch von den Mitgliedern des International Congress of Oral Implantologists (kurz: ICOI) aufgegriffen wurden, beinhalten: Schmerz, Mobilität, Knochenabbau, Sondierungstiefe und Periimplantitis. Auf der Grundlage dieser Parameter ist auch die „ICOI Pisa Implant Quality of Health Scale“ entstanden, die auf der Konsensuskonferenz in Pisa im Jahre 2007 erarbeitet wurde und die zum Teil Ideen früherer Reviews aufgreift [1, 7].

Dabei können sowohl die Health Scale als auch die Parameter nicht nur bei einzelner Implantatsetzung zu Rate gezogen werden, sondern auch bei komplexeren Implantatkonstruktionen wie der Sofortimplantation.

In den vergangenen Jahren hat sich die Sofortimplantation zu einer vielversprechenden und effizienten Behandlungsalternative zur herkömmlichen Implantation entwickelt. Hohe Erfolgs- und Überlebensraten sorgen für große Beliebtheit unter Behandlern und Patienten. Besonders die Sofortimplantation und das Setzen axialer Implantate haben sich als gut prognostizierbare Methode etabliert [3–6].

Jedoch arbeiten Sofortimplantationsprotokolle durchaus auch mit kombinierter Implantatverteilung. Das fast & fixed-Verfahren (bredent, Senden) beispielsweise kombiniert sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer angulierte und axiale Implantate. Regulär reichen 4 Implantate im Unterkiefer – davon 2 anguliert, 2 axial; im Oberkiefer mindestens 6 – 4 axial, 2 anguliert [2].

Angulierte Implantate werden dabei meist in Regionen gesetzt, in denen weniger Knochensubstanz vorhanden ist [4]. Durch ihren Einsatz kann in vielen Fällen ein zusätzlicher Aufbau vermieden werden. Dabei werden in der Regel mehr axiale als angulierte Implantate eingesetzt.

In der vorliegenden Studie wurde das standardisierte OP-Protokoll für den Einsatz des Implantatsystems bredent SKY fast & fixed so modifiziert, dass im Oberkiefer 4 der eingesetzten 6 Implantate anguliert platziert werden.

Von den 208 gesetzten Implantaten entsprachen 98 % den Kriterien der Konsensuskonferenz und konnten nach einem Jahr als Erfolg gewertet werden.

Es zeigte sich, dass der marginale Knochenverlust sich vergrößert, wenn im Unterkiefer statt 4 nur 2 axiale Implantate gesetzt werden. Im Oberkiefer zeigt sich das gleiche Bild, während eine Reduktion der angulierten Implantate von 4 auf 2 keine signifikanten Unterschiede in der Menge des Knochenabbaus zeigte.

Material und Methode

Die Staffelung der ICOI Health Scale ist auch Grundlage der vorliegenden Studie und Indikator für den Erfolg des modifizierten OP-Protokolls.

Es wurden Daten aus der Behandlung von 30 Patienten gesammelt, die allesamt fast & fixed-Versorgungen im Ober- und/oder Unterkiefer erhielten. Als Studiendesign wurde eine Retrospektive gewählt, bei der die Patienten bis zu ihrem 12-Monats-Follow-up begleitet wurden.

Die Autorin modifizierte das standardisierte OP-Protokoll, wie es für das Implantatsystem bredent SKY fast & fixed empfohlen wird. Es wurden 6 Implantate SKY fast & fixed (bredent, Senden) inseriert, sowohl mit 4 angulierten und 2 axialen als auch mit 4 axialen und 2 angulierten Implantaten.

Aufnahmen des NewTom 3G (QR, Verona) Volumentomographen dienten als Grundlage der Diagnostik und der Implantatplanung mit der coDiagnostix-Software (Dental Wings, Chemnitz), anhand derer die optimale Positionierung und die Anzahl der Implantate bestimmt wurden.

Die axialen Implantate im Oberkiefer wurden mit 17° eingesetzt, die angulierten Implantate mit 35°. Im Unterkiefer wurden die axialen Implantate mit 0° gesetzt.

Alle Probanden wurden zum Abschluss mit festsitzendem Zahnersatz versorgt.

Zur Beurteilung des Erfolgs wurde die ICOI Health Scale herangezogen, in der die Erfolgsmessung anhand einer vierstufigen Skala stattfindet. Eine erfolgreiche Implantation zeichnet sich danach durch Schmerzfreiheit, keinerlei Mobilität, einen Knochengewebsverlust von weniger als 2 mm und ein Implantat ohne Exsudathistorie aus. Die Überlebensrate eines Implantats wird laut dieser Staffelung in 2 Stufen unterteilt: zufriedenstellende und beeinträchtigte Überlebensrate. Bei der zufriedenstellenden Variante verursacht das Implantat keine Schmerzen bei der Funktionsaufnahme, weist keine Mobilität auf und hat lediglich einen Knochengewebsverlust zwischen 2 und 4 mm – ebenfalls ohne Exsudathistorie. Das Überleben eines Implantats ist beeinträchtigt, wenn es zu Sensitivität bei Funktionsaufnahme kommt, der Knochengewebsverlust über 4 mm liegt, die Sondierungstiefe mehr als 7 mm beträgt und eventuell eine Exsu-dathistorie vorliegt. Ein klinisches oder absolutes Versagen liegt vor, wenn Schmerzen bei der Funktionsaufnahme auftreten oder das Implantat Mobilität aufweist oder der Knochengewebsverlust über die Hälfte der Implantatlänge misst oder es zu einem unkontrollierten Exsudat kommt oder das Implantat schlichtweg nicht mehr im Mundraum vorhanden ist [7].

Die Knochenniveaumessung wurde bei jedem Probanden 3 Mal durchgeführt, dabei diente die volumentomographische Aufnahme als Grundlage, die Implantatlänge als Referenz. Gemessen wurde die Knochendichte in Hounsfield Units, klassifiziert nach Misch. Die statistische Auswertung erfolgte mithilfe von SPSS Statistics 15.0.3.

Unter den 30 Probanden der klinischen Studie befanden sich 23 Männer und 7 Frauen im Alter von 44 bis 72 Jahren. Das durchschnittliche Alter lag bei 58,63 Jahren.

Die Probanden konnten von ihrer Ausgangssituation her in 3 Untergruppen eingeteilt werden:

  • 1. Patienten mit vollständig zahnlosen Kiefern
  • 2. Patienten mit partiellen Defekten der Zahnreihe (starke kortikale Knochenatrophie des Alveolarfortsatzes in den Bereichen vorhandener Zähne, hoher Beweglichkeitsgrad der verbliebenen Zähne)
  • 3. Patienten mit fehlenden Zähnen im Seitenzahnbereich (Oberkiefer) und intakter Restbezahnung

Die Verteilung zwischen vollständig zahnlosen Kiefern (n = 16) und nur partiellen Defekten (n = 14) zeigte sich relativ ausgeglichen.

Die Patienten wurden zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten einer Behandlung unterzogen. 22 Patienten bekamen einen sofortigen Einsatz der Implantate nach Extraktion eventuell noch verbliebener, nicht mehr erhaltungswürdiger Zähne. Bei 16 Patienten jedoch war das vertikale Knochenangebot im OK nicht ausreichend, um direkt implantieren zu können. Bei ihnen wurde zunächst der Knochen via Sinuslift aufgebaut und erst nach einer 9-monatigen Einheilphase erfolgte die Implantatinsertion.

Die Anzahl der jeweils gesetzten Implantate im Unterkiefer variierte zwischen 4 und 6. Im Oberkiefer wurden ausschließlich 6 Implantate gesetzt, um Sicherheit gewährleisten zu können. Somit wurde auch diversen Empfehlungen deutscher und internationaler Fachgesellschaften Folge geleistet. So beispielsweise der S3-Richtlinie zum zahnlosen Oberkiefer der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, die laut ihrer Konsensuskonferenz empfiehlt, nicht weniger als 4 Implantate für eine vollständige Versorgung des Kiefers zu setzen [8].

Im Unterkiefer wurden in 11 Fällen 4 Implantate gesetzt, in 4 Fällen 5 Implantate und in den verbleibenden 12 Fällen 6 Implantate. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nicht nur zahnlose, sondern auch teilbezahnte Kiefer versorgt wurden.

Insgesamt wurden somit 208 Implantate (siehe Abbildung 1) gesetzt, von denen 110 axial und 98 anguliert eingesetzt wurden. Die Mehrzahl der gesetzten Implantate war sofortbelastet (n = 180).

Nach 12 Monaten wurden die Implantate untersucht und eine anschließende klinische und röntgenologische Befunderstellung fand statt.

Außerdem wurden die Patienten nach ihrer subjektiven Meinung zu ihrer Behandlungsmethode in einer quantitativen Befragung mit 4 Auswahlmöglichkeiten befragt. Die Befragung erfolgte schriftlich und deckte folgende Kriterien ab: allgemeine Zufriedenheit, ästhetische Zufriedenheit, Pflege der prothetischen Versorgung, Phonetik, Funktionalität der prothetischen Versorgung. Zudem wurde die Möglichkeit gegeben, sich frei zu äußern, Anregungen und eventuelle Probleme aufzuzeigen.

Ergebnisse

Die vorherrschende Knochendichte der Patienten, in die implantiert wurde, lag bei D2 (D1: 22 Impl axial/2 Impl anguliert, D2: 84 Impl axial/90 anguliert, D3: 10 anguliert, siehe Abbildung 2).

In den Knochendichten D3 oder D4 wurde nicht implantiert, da dort aus biometrischer Sicht keine Sofortbelastung möglich wäre. Somit wäre einerseits kein Vergleich zwischen spät- und sofortbelasteten Implantaten möglich gewesen, andererseits wäre keine Planungssicherheit für eine sichere Implantation (Einheilung, Primärstabilität etc.) gegeben gewesen.

98,08 % der nach dem beschriebenen Protokoll inserierten Implantate erfüllen die Kriterien der Konsensuskonferenz und konnten nach einem Jahr als Erfolg gewertet werden.

191 Implantate können als optimale Erfolge eingestuft werden (Kriterium I der Konsensuskonferenz), 13 als zufriedenstellende Ergebnisse (Kriterium II der Konsensuskonferenz). Lediglich 4 der Implantate überlebten nicht und mussten reimplantiert werden – 3 von ihnen wiesen Mobilität auf, keines verursachte Schmerzen. Nach der Reimplantation konnte eine Erfolgsrate von 100 % erzielt werden (vor der Reimplantation: 98,08 %) (Abbildung 3).

Auch nach dem einjährigen Follow-up ergaben sich keine weiteren Komplikationen. Die Erfolgsrate der prothetischen Versorgungen lag bei 100 %.

Gegenbezahnung bestand entweder aus implantatgetragener Prothetik oder aus noch erhaltenen eigenen Zähnen.

Bei der Untersuchung des marginalen Knochenverlusts nach 12-monatiger Belastungsphase ergaben sich Unterschiede je nach verwendetem OP-Protokoll, Lage der Implantate und Angulation. Der mittelstatistische marginale Knochenverlust bei axialen Implantaten im Unterkiefer beträgt 0,617 mm (SD 0,68), bei angulierten Implantaten 0,81 mm (SD 0,77). Frontal positionierte axiale Implantate wiesen im Durchschnitt einen marginalen Knochenverlust von 0,74 mm (SD 0,78) auf, im Bereich des ersten Molaren hingegen nur 0,38 mm (SD 0,37).

Wurden 6 Implantate gesetzt (4 axiale, 2 angulierte), lag der mittelstatistische marginale Knochenverlust bei 0,529 mm (SD 0,5) für axiale Implantate, bei 0,82 mm (SD 0,83) für angulierte Implantate. Bei Reduktion der Anzahl axialer Implantate vergrößert sich der marginale Knochenverlust – bei Implantation von 2 axialen und 2 angulierten Implantaten liegt der durchschnittliche Knochenverlust axialer Implantate bei 0,93 mm (SD 0,98), bei angulierten Implantaten bei 0,81 mm (SD 0,79).

Der mittelstatistische marginale Knochenverlust bei axialen Implantaten im Oberkiefer beträgt 0,65 mm (SD 0,789), bei angulierten Implantaten 0,429 mm (SD 0,42). Angulierte Implantate im Bereich des zweiten Prämolaren wiesen einen durchschnittlichen Knochenverlust von 0,57 mm (SD 0,55) auf, im Bereich des ersten Molaren 0,3 mm (SD 0,34) und im Bereich des zweiten Molaren 0,35 mm (SD 0,23).

Wurden 6 Implantate gesetzt (4 axiale, 2 angulierte), lag der mittelstatistische marginale Knochenverlust bei 0,425 mm (SD 0,48) für axiale Implantate, bei 0,38 mm (SD 0,51) für angulierte Implantate. Bei Reduktion der Anzahl axialer Implantate vergrößert sich der marginale Knochenverlust – bei Implantation von 2 axialen und 4 angulierten Implantaten liegt der durchschnittliche Knochenverlust axialer Implantate bei 0,70 mm (SD 0,90), bei angulierten Implantaten bei 0,43 mm (SD 0,42).

Schräg inserierte Implantate nach Durchführung eines Sinuslifts wiesen den geringsten Knochenverlust auf.

Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen marginalem Knochenverlust axialer und angulierter Implantate festgestellt.

Die Analysen der klinischen Befunde des Gesundheitsstatus nach 12-monatiger Belastungsphase ergaben, dass 206 der insgesamt 208 gesetzten Implantate schmerzfrei waren. Lediglich 2 wiesen die Stufe 2 nach der Schmerzskala des NIH auf.

Die Schmerzen zeigten sich bei der Perkussion zweier frontal positionierter axialer Implantate im Oberkiefer eines 48 Jahre alten, männlichen Patienten. Bei ihm waren 2 axiale und 4 angulierte Implantate gesetzt. Zusätzliche klinische und röntgenologische Untersuchungen ergaben: leichte Blutung bei Sondierung, unzureichende Mundhygiene (Plaque-Index 1,6), Knochenverlust 3,35 mm und 2,5 mm. Die Probleme wurden im Rahmen einer Behandlung beseitigt. Mehrere Motivationsgespräche führten zu einer Besserung, bevor reimplantiert werden konnte.

Die Befragung der Patienten ergab, dass sie allgemein sehr zufrieden mit der Methode sind (93,33 % ausgezeichnet, 6,67 % zufriedenstellend). Auch mit der Ästhetik gab sich die Mehrheit zufrieden (90 % ausgezeichnet, 10 % zufriedenstellend). Die Pflege der prothetischen Versorgung empfanden 86,67 % der Patienten als leicht. Die Phonetik bewerteten 90 % der Befragten als ausgezeichnet, 10 % als zufriedenstellend. Die Funktionalität der prothetischen Versorgung empfanden 96,67 % der Befragten als ausgezeichnet, 3,33 % als zufriedenstellend. Zusätzliche Kommentare heben folgende Kriterien in besonderem Maße positiv hervor:

schnelle prothetische Rehabilitation

preisgünstigere Behandlung

angenehme Länge der Zahnreihe (bis zu 14 Zähne pro Kiefer)

Diskussion

Die fast & fixed-Versorgung hat sich als zuverlässige Methode der Implantation bewährt. Besonders die Kombination aus angulierten und axialen Implantaten bietet die Möglichkeit einer sicheren und voraussichtlich erfolgreichen Implantation. Ähnlich den bereits in der Literatur vorliegenden Erfolgsraten zwischen 97,6 und 98,9 % [4–6] deutet auch die vorliegende Studie mit einer Erfolgsquote von 100 % (98,08 %) darauf hin.

Auch die Modifikation des existierenden OP-Protokolls durch das Setzen zweier zusätzlicher angulierter Implantate in den Oberkiefer hat sich als positiv bei den Probanden dieser Studie bewährt. Das Inserieren der zusätzlichen Implantate führt zu einer starken Reduzierung des Hebeleffekts, der durch freihängende Konsolen verursacht wird. Somit deutet der Erfolg des Konzepts auf voraussichtlich höhere prothetische Gesundheit hin, die durch weitere Forschung auf diesem Gebiet untersucht werden könnte.

Der marginale Knochenverlust an axial inserierten Implantaten vergrößert sich bei der Reduktion axialer Implantate, bei angulierten Implantaten kann dieser Effekt nicht beobachtet werden. Jedoch zeigen angulierte Implantate, die nach einem zuvor ausgeführten (und ausgeheilten) Sinuslift inseriert werden, den geringsten marginalen Knochenverlust. Das ist aber insofern nachvollziehbar, als die 9 bis 10 Monate später erfolgende Implantation in einen graftierten Knochen mit höherer Dichte durchgeführt wird.

Die Patienten zeigten sich durch die Reihe zufrieden mit dem Ergebnis ihrer Behandlung, was sich an den Ergebnissen in Übereinstimmung mit den Kriterien der Konsensuskonferenz zeigt.

Auch ihnen zufolge können 98,08 % der Implantationen als volle Erfolge verzeichnet werden. Nach Reimplantation sogar 100 %.

Die Skala der Konsensuskonferenz ist unterteilt in 4 Kriterien: Während keinerlei Probleme bei der Behandlung auf Kriterium 1 hindeuten, ist auch unter Kriterium 2 und 3 das Überleben des Implantates möglich. Kriterium 2 weist auf ein zufriedenstellendes Ergebnis hin, während es unter Kriterium 3 schon zu der Notwendigkeit einer Reimplantation kommen kann (nicht muss) [7].

In der vorliegenden Studie war das leider der Fall, da bei 3 Patienten eine Reimplantation erfolgen musste, die jedoch problemlos verlief und somit zu einer Erfolgsquote von 100 % führte.

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die Kriterien auch bei angulierter Implantatinsertion anwendbar sind und ebenso auf Erfolg und Misserfolg der Implantation hinweisen.

Schlussfolgerung

Die Änderungen und Ergänzungen der Autorin zeigen eine hohe Effizienz für eine schnelle und vollständige Rehabilitation von Patienten mit unterschiedlichen Ausgangssituationen – sogar noch teilbezahnter Kiefer.

Eine Kombination aus angulierter und axialer Implantatsetzung ist vielversprechend für optimale Ergebnisse. Durch die Kombination der Vorteile beider Insertionswinkel kann auch die gesamte Implantation erfolgreicher gestaltet werden.

Interessenkonflikte: Die Autorin Dr. Regina Schindjalowa erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne des International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) besteht.

Zitierweise: Schindjalova R: Sofortimplantation in der Retrospektive – Eine Studie zu Erfolg und Misserfolg von Implantationen. Z Zahnärztl Implantol 2015;31:132–139

DOI 10.3238/ZZI.2015.0132–0139

Korrespondenzadresse

Dr. Regina Schindjalova

Dentaprime Zahnklinik

St. Constantine Resort

St. 27, No 1

9006 Varna

Bulgarien

content@dentaprime.com

Literatur

1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR: The long-term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:
14

2. Bayer G, Kistler F, Kistler S, Adler S, Neugebauer J: Sofortversorgung mit reduzierter Implantatanzahl – Wissenschaftliche Konzeption und klinische Ergebnisse. Berlin: Quintessenz 2011

3. Esposito M, Grusovin M, Chew Y, Coulthard P, Worthington H: One-
stage versus two-stage implant placement. A Cochrane systematic review of randomised controlled clinical trials. Eur J Oral Implantol 2009;2:8

4. Maló P: A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up J Am Dent Assoc 2011;142:10

5. Maló P, de Araujo Nobre M, Petersson U, Wigren S: A pilot study of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design. Case series. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8:223–232

6. Maló P, Rangert B, Nobre M: All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7:6

7. Misch CE, Perel ML, Wang H-L et al.: Implant success, survival, and failure: the International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference. Implant Dentistry 2008;
17:10

8. Schley J, Terheyden H, Wolfart S: Implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers – S3-Leitlinie. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde 2013

Fussnoten

1 Dentaprime Zahnklinik, St. Constantine Resort, St. 27, No 1, 9006 Varna, Bulgarien


(Stand: 09.06.2015)

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