SonicWeld: Ein Fallbericht mit Rekonstruktion des Kieferkamms bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Atrophie

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M. Korsch1, W. Walther1, S. Kasprzyk2

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Bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Kieferkammatrophie sollte durch Augmentation mit SonicWeld Rx ein implantationsfähiges Knochenlager geschaffen werden.

In a patient with severe lateral and vertical alveolar ridge atrophy a bony site was to be prepared for implant placement after augmentation with SonicWeld Rx.

Einleitung: In dem vorliegenden Fallbericht wird die erfolgreiche Rekonstruktion des Kieferkamms bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Atrophie dargestellt.

Material und Methode: Nach traumatischem Verlust des Zahns 21 wurde vor 17 Jahren ein Implantat Regio 21 inseriert und prothetisch versorgt. Das Implantat wurde zum damaligen Zeitpunkt aufgrund des knöchernen Defizits weit cranial positioniert.

Ergebnisse: Nach 17 Jahren erfolgreicher Versorgung frakturierte das Implantat im apikalen Drittel. Schon vor der erforderlichen Entfernung des verbliebenen Implantatfragments lag infolge der weit cranialen Implantatposition ein ausgeprägtes laterales und vertikales Knochendefizit vor. Zwei Monate nach Explantation erfolgte die Augmentation des Kieferkammdefekts mit SonicWeld Rx, Knochenersatzmaterial und autogenem Knochen. Vier Monate später konnte bei vollständiger Rekonstruktion des Kieferkamms ein Implantat inseriert werden. Nach erfolgreicher Osseointegration des Implantates erfolgte 6 Monate später die prothetische Versorgung.

Schlüsselwörter: gesteuerte Knochenregeneration; Implantat;
laterale und vertikale Atrophie; SonicWeld Rx-System

Zitierweise: Korsch M, Walther W, Kasprzyk S: SonicWeld: Ein Fallbericht mit Rekonstruktion des Kieferkamms bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Atrophie. Z Zahnärztl Implantol 2015;31:150–157

DOI 10.3238/ZZI.2015.0150–0157

Einleitung

Für die Rekonstruktion des Knochenlagers bieten sich bei unzureichender Knochenhöhe und –breite additive Techniken an. Zu diesen Methoden zählen Blocktransplantate und GBR (Guided Bone Regeneration). Als Augmentationsmaterial dienen der GBR autogener Knochen und/oder Knochenersatzmaterialien. Zur Abdeckung und Stabilisierung des Augmentats können sowohl resorbierbare als auch nicht-resorbierbare Membranen verwendet werden [23, 24]. Resorbierbare Materialien bieten den Vorteil, dass nach Einheilung des Augmentats kein zusätzlicher Eingriff für die Materialentfernung anfällt [3, 11, 21].

Eine Sonderform der Blocktransplantation ist die Technik nach Khoury [12]. Bei dieser Technik wird eine Knochenscheibe auf Distanz zum atrophierten Knochen mit Osteosyntheseschrauben fixiert. Der neugebildete Hohlraum zwischen Knochenscheibe und originärem Knochen wird anschließend mit partikuliertem Knochen aufgefüllt. An diese Technik lehnt sich das SonicWeld Rx-Verfahren an (SonicWeld Rx, KLS Martin Group, Tuttlingen, Germany) [10].

Im Folgenden werden die Einzelschritte dieser Technik bei der Rekonstruktion eines ausgeprägten kombinierten lateralen und vertikalen Knochendefizits beschrieben.

Falldarstellung

Nach dem traumatischen Verlust des Zahns 21 vor 17 Jahren wurde ein Implantat inseriert und prothetisch versorgt zum Ersatz des fehlenden Zahns 21. Das Implantat wurde zum damaligen Zeitpunkt aufgrund eines vorliegenden Knochendefizits weit cranial positioniert. 17 Jahre nach erfolgreicher Restauration brach das Implantat im apikalen Drittel. Schon vor der erforderlichen Entfernung des verbliebenen Implantatfragments lag infolge der weit cranialen Implantatposition ein ausgeprägtes laterales und vertikales Knochendefizit vor. Zwei Monate nach der Explantation des Implantatfragments erfolgte die Rekonstruktion des lateralen und vertikalen Knochendefekts. Vier Monate nach Augmentation wurde ein Implantat inseriert, das 6 Monate später prothetisch versorgt werden konnte.

Anamnese

Allgemeinmedizinische Anamnese

Es lagen zum Zeitpunkt der implantologischen Aufklärung bei der 32-jährigen Patientin keine allgemeinmedizinischen Erkrankungen vor. Die Patientin nahm keine Medikamente ein.

Zahnmedizinische Anamnese

Zahn 21 musste aufgrund eines Traumas bei der damals 15-jährigen Patientin entfernt werden. Drei Monate nach der Extraktion wurde ein Frialit-Implantat Regio 21 inseriert.

Dentaler Befund vor Therapie

Frakturiertes Implantat Regio 21. Es lagen keine weiteren Auffälligkeiten vor.

Diagnose

Kieferkammatrophie Klasse 3 (nach Seibert) Regio 21

Therapie/operative Phase:

Augmentation Regio 21

Zwei Monate nach Explantation erfolgte die Augmentation in Lokalanästhesie. Das Implantatlager wurde durch einen Kieferkammschnitt dargestellt. Zwei Entlastungsschnitte erfolgten jeweils distal 13 und 23. Dadurch wurden mögliche Narbenzüge außerhalb des ästhetischen Bereichs verlegt. Mit einem Vorbohrer des Systems (SonicWeld Rx, KLS Martin Group, Tuttlingen, Deutschland) wurden auf labialer Seite 3 Bohrungen interdental Regio 11/12 und Regio 22/23 durchgeführt. Zwei weitere erfolgten auf palatinaler Seite ebenfalls im Interdentalbereich 11/12 und 22/23. Anschließend wurde mit einer Sonotrodenspitze des Ultraschallgenerators jeweils ein Pin (SonicPin Rx, Durchmesser 1,6 mm, KLS Martin Group, Tuttlingen, Deutschland) zur späteren Fixierung der resorbierbaren Folie aufgenommen und vor die jeweilige Bohrung positioniert. Unter Knochenkontakt wurde der Ultraschallgenerator aktiviert. Durch diesen Vorgang konnte der Aggregatzustand der Pins oberflächlich durch Einschmelzen von einer festen in eine flüssige Form überführt werden. Dies ermöglichte ein einfaches Einbringen der Pins in die zuvor gesetzten Bohrlöcher. Nach Absetzen der Ultraschallfrequenz härteten die Pins sofort aus und waren fest mit dem ortsständigen Knochen verbunden (Abb. 1). In alle 5 Bohrungen wurde jeweils ein Pin inseriert. Anschließend wurde eine resorbierbare Folie (Resorb-x-Folie: Größe 25 x 25 mm, Folienstärke von 0,1 mm) mit einer Schere in 2 Hälften geteilt. Beide Hälften wurden auf die Größe zugeschnitten, die bei späterer Fixierung der Folienränder eine vollständige Bedeckung der Pins ermöglichte. Die Folien wurden labial und palatinal durch Einsatz der Sonotrodenspitze in gleicher Art und Weise mit den Pins verschweißt. So wurde ein Hohlraum zwischen den beiden Folienanteilen und den Zähnen 11 und 22 geschaffen (Abb. 2).

Anschließend wurden an der retromolaren Region 39 mittels Sieblochbohrtechnik Knochenspäne gewonnen, die in einer Knochenfalle aufgefangen wurden. Die gewonnenen autogenen Knochenspäne wurden mit Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) im Verhältnis 1:3 vermischt, um dem Augmentat Volumenstabilität zu verleihen.

Der zuvor geschaffene Hohlraum zwischen den Folienhälften und den Zähnen 11 und 22 wurde komplett mit dem Augmentat aufgefüllt (Abb. 3). Sowohl das Breiten- als auch das Höhendefizit konnten vollständig ausgeglichen werden. Dank der Transparenz der Folien war gut beurteilbar, ob eine vollständige Augmentation des Hohlraums erreicht wurde. Anschließend wurde das Augmentat mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) abgedeckt. Dies sollte das Risiko einer bindegewebigen Einheilung des Augmentats minimieren (Abb. 4).

Der Wundschluss erfolgte mit resorbierbarer Naht. Die Entlastungsschnitte wurden durch Einzelknopfnähte und der crestale Wundrand durch eine Kombination aus Einzelknopfnähten und einer Matratzennaht verschlossen. Eine postoperative DVT-Röntgenkontrollaufnahme (50 x 50 mm) stellte das operative Ergebnis dar (Abb. 5).

Postoperativ wurden Analgetika (Ibuprofen 400 mg) und ein Antibiotikum (Amoxicillin 750 mg, 3 x täglich) über 7 Tage verordnet. Die Wundheilung erfolgte komplikationslos.

Implantation Regio 21

Vier Monaten später erfolgte in Lokalanästhesie das Reentry. Nach Darstellung des Kieferkamms konnte die Qualität des Augmentats beurteilt werden. Das Augmentat hatte eine hohe Stabilität und eine gute Durchblutung (Abb. 6). Außerdem lag eine vollständige Rekonstruktion des Kieferkamms in Höhe und Breite vor. Regio 21 wurde ein Astra Osseo Speed Implantat (Ø 4,0 mm, Länge 13 mm) inseriert. Abschließend wurden die Wundränder mit nicht resorbierbarer Naht vernäht. Damit das Augmentat Regio 21 weitere 3 Monate geschlossen einheilen konnte, lag das Implantat Regio 21 subgingival.

Drei Monate später folgte die Implantatfreilegung Regio 21 in Lokalanästhesie. Direkt nach Implantatfreilegung wurde das Weichgewebe Regio 21 über 3 Monate mit einer Kunststoffkrone ausgeformt. Sechs Monate nach Implantation erfolgte die definitive Versorgung mit einer Einzelkrone (Abb. 7).

Ergebnisse

Bei vorhandenem, vertikalem und lateralem Knochendefizit, konnte durch die SonicWeld Rx-Technik, eine vollständige Rekonstruktion des Kieferkamms erreicht werden. Dies ermöglichte 4 Monate nach Augmentation die Insertion eines Implantats bei idealer Ausgangslage in Bezug auf den alveolären Knochen. Die abschließende Versorgung des Implantates mit einer Einzelkrone zeigte optimale Weichteilverhältnisse in Funktion und Ästhetik. Eine Röntgenkontrolle ein Jahr nach Implantation zeigt stabile Verhältnisse des Augmentats (Abb. 8).

Diskussion

Die vertikale Kieferkammerhöhung gilt als technisch
anspruchsvoll. Bei kombiniert lateraler und vertikaler Kieferkammatrophie eignen sich in besonderem Maße Anlagerungsplastiken [7, 20]. Zu diesen Methoden zählen Knochenblocktransplantate und GBR [15, 18, 22]. Weichteildefizite in der Empfängerregion führen nicht selten zu Dehiszenzen. In der Folge kann ein Teil- oder Komplettverlust des Augmentats eintreten [6, 9].

Primär wurden resorbierbare Pins und Osteosyntheseplatten in der craniofacialen Chirurgie eingesetzt [2, 8, 19]. Einige Studien und Fallberichte zeigen Vorteile in Bezug auf die Handhabung, höhere dreidimensionale Stabilität bei Belastung und verkürzte Operationszeit im Vergleich zu resorbierbaren Schraubensystemen und herkömmlichen Osteosyntheseschrauben aus Stahl und Titan [14, 16, 17, 19]. Der hier eingesetzte, unter Knochenkontakt stehende SonicPin Rx ändert
bei Aktivierung des Ultraschallgenerators oberflächlich seinen Aggregatzustand von fest zu flüssig. Dies ermöglicht ein einfaches Einsetzen des Pins in die zuvor gesetzten Bohrlöcher. Das oberflächlich flüssige PDLLA fließt durch diesen Vorgang in die corticale Knochenschicht sowie in die bei der Bohrung eröffneten spongiösen Knochenräume [4]. Nach Absetzen der Ultraschalleinwirkung härten die SonicPins Rx sofort wieder aus und sind fest mit dem ortsständigen Knochen verbunden. Dadurch kann selbst bei geringer Restknochenstärke eine stabile Verankerung der SonicPins Rx gewährleistet werden. Es treten dabei keine thermischen Zellschädigungen auf [5, 14, 16]. Die Verschmelzung von Pins mit Membranen ermöglicht seit einigen Jahren die Verwendung dieser Technik im Rahmen von augmentativen Verfahren im dentoalveolären Bereich. Das
SonicWeld Rx-System gewährt dem Augmentat eine stabile Lage an Ort und Stelle durch die Verwendung einer formbaren und dennoch ausreichend steifen Membran. Techniken der GBR unter Verwendung von Kollagenmembranen sind dabei deutlich im Nachteil. Aufgrund der Nutzung von Knochenersatzmaterial unter geringer Beimischung von autogenem Knochen ist das SonicWeld Rx-System eher unabhängig von der operativen Darstellung einer Spenderregion als die Blocktransplantation. Die Reduktion der Gewinnung von autogenem Knochen scheint allerdings nicht zu verminderten postoperativen Beschwerden zu führen [13]. Die Resorption des Polylactids des SonicWeld Rx-Systems erfolgt durch saure Hydrolyse. Dies kann die Einheilung des Augmentats negativ beeinflussen [1]. Ein weiterer Nachteil des SonicWeld Rx-Systems sind die sehr hohen Materialkosten. Der hier vorgestellte Fall hatte einen Materialaufwand für SonicPin Rx Pins, Resorb-x-Folie, Bio Oss und Bio Gide von 660 Euro netto, während bei der Blocktransplantation nach Khoury lediglich Kosten für Osteosyntheseschrauben (je 20–25 Euro netto) angefallen wären.

Die Langzeitprognose dieser Technik ist unklar, da lediglich tierexperimentelle Studien mit geringer Fallzahl bei lateralen Kieferkammdefekten zum SonicWeld Rx-System vorliegen [10]. Für den klinischen Langzeiterfolg gibt es bislang keine Untersuchungen. Die Blocktransplantation nach Khoury ist hingegen ausreichend wissenschaftlich untersucht [12]. In dem vorliegenden Fallbericht konnte der Kieferkamm in lateraler und vertikaler Dimension ausreichend rekonstruiert werden. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Implantologie von 2011 weist allerdings darauf hin, dass der Einsatz von Knochenersatzmaterialien für laterale und vertikale Kiefer-kammaugmentationen wissenschaftlich unzureichend dokumentiert ist.

Schlussfolgerung

Das SonicWeld Rx-System bietet bei kombiniert lateralen und vertikalen Kieferkammdefekten die Möglichkeit der vollständigen Rekonstruktion. Darüber hinaus ist die chirurgische Handhabung einfach. In klinischen Studien gilt es den Langzeiterfolg dieser Technik zu überprüfen.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne des International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) besteht.

Zitierweise: Korsch M, Walther W, Kasprzyk S: SonicWeld: Ein Fallbericht mit Rekonstruktion des Kieferkamms bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Atrophie. Z Zahnärztl Implantol 2015;31:150–157

DOI 10.3238/ZZI.2015.0150–0157

Korrespondenzadresse

Michael Korsch, Dr. med. dent. M.A.

Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe

Lorenzstr. 6, 76135 Karlsruhe, Deutschland

Tel.: +49 721 9181-200; Fax: +49 721 9181-222

michael_korsch@za-karlsruhe.de

und

Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive
Zahnheilkunde, Universität des Saarlandes

Kirrberger Str., Gebäude 73

66421 Homburg/Saar, Deutschland

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Fussnoten

1 Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe, Lorenzstr. 6, 76135 Karlsruhe, Deutschland, und Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde, Universität des Saarlandes, Kirrberger Str., Gebäude 73, 66421 Homburg/Saar, Deutschland

2 Privatpraxis, Schmiechastraße 50, 72458 Albstadt-Ebingen, Deutschland


(Stand: 09.06.2015)

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