Implantatpositionierung im Bereich der nicht fixierten Gingiva

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Enossale Implantate werden optimalerweise in Bereiche mit fixierter Gingiva inseriert. Diese ist definitionsgemäß durch bindegewebige Fasern fest mit dem Alveolarknochen verwachsen, ihre apikale Begrenzung findet sie an der mukogingivalen Grenze. In der Literatur werden Werte an gewünschter fixierter, keratinisierter Gingiva von circa 2 mm um das Implantat herum empfohlen. Bei Einhaltung dieser Richtlinie wurde eine geringere Plaqueakkumulation im Vergleich zu implantatprothetischen Versorgungen, die von freier Gingiva umgeben sind, beobachtet. Weitere Vorteile der keratinisierten Gingiva, die als Schutzbarriere zwischen Mundraum und den tieferliegenden periimplantären Geweben verstanden wird, sind geringere pathologische periimplantäre Weichgewebsveränderungen wie eine periimplantäre Mukositis oder Rezessionen im Bereich der periimplantären Gingiva.
Allerdings wurde bei anderen Untersuchungen auch von gegenteiligen Beobachtungen berichtet. Dort lag keine vermehrte Plaqueakkumulation im Bereich von implantatprothetischen Versorgungen ohne fixierte Gingiva vor.

Die Insertion von Implantaten im Bereich der nicht fixierten Gingiva findet häufig aus Mangel an Alternativen und zur Vermeidung zusätzlicher operativer Maßnahmen statt. Aktuell ist die diesbezügliche Literatur im Vergleich zu anderen Aspekten der dentalen Implantologie übersichtlich, wobei die Erkenntnisse äußert kontrovers diskutiert werden.

n Lin G.-H., Chan H.-L., Wang H.-L.

Die Auswirkung keratinisierter Gingiva auf die Implantatgesundheit: ein systematisches Review

The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review

J Periodontol 2013;26:1755–1667: doi 10.1902/jop.2013.-
120688.

Studientyp:

Review

Suchkriterien

Zu dieser Thematik wurde unter Berücksichtigung der Fragestellung „Hat das Vorliegen einer minimalen Breite an keratinisierter Gingiva um dentale Implantate einen positiven Effekt auf den Gesundheitszustand der periimplantären Weich- und Hartgewebe?“ eine Literaturrecherche von einem Untersucher durchgeführt. Dazu wurden 11 relevante Publikationen, die zwischen 1965 und Oktober 2012 erschienen waren, in 5 elektronischen Datenbanken und via Handsuche ermittelt. Die Ergebnisse wurden nach Art der prothetischen Versorgung und nach der Lokalisation der Messstelle (bukkal, lingual) dargestellt.

Wesentliche Ergebnisse

Bei festsitzenden prothetischen Versorgungen waren die Plaqueakkumulation, der Gingivalindex, die Bildung von mukosalen Rezessionen und der Attachmentverlust bei Versorgungen im Bereich der fixierten Schleimhaut geringer. Bei herausnehmbaren Versorgungen wurden bei vorliegender fixierter Gingiva um die Implantate eine reduzierte Plaqueakkumulation, ein reduzierter und auch ein geringerer modifizierter Gingivalindex ermittelt.

Schlussfolgerung

Bei Vorliegen einer nicht ausreichenden periimplantären Gingiva (1–2 mm) ist mit einer vermehrten Plaqueakkumulation, einem erhöhten modifizierten Gingivalindex, einer vermehrten Rezessionsbildung und einem erhöhten Attachmentverlust zu rechnen, wohingegen kein signifikanter Unterschied bei den Parametern Blutung bei Sondierung, Taschentiefe und Knochenverlust festgestellt werden konnte.

Beurteilung

Diese Literaturrecherche hat die wesentlichen Publikationen zu der hier behandelten Thematik berücksichtigt, was positiv auffällt, wobei die Tatsache, dass lediglich ein Untersucher die Recherche durchgeführt hat, sicherlich als geringer Nachteil zu bewerten ist. Weiterhin besteht eine große Heterogenität bezüglich der Versorgungsarten und der versorgten Regionen, die eine abschließende Analyse deutlich erschwert. Weiterhin werden Implantate mit unterschiedlichen Oberflächen- und Abutmentdesigns einbezogen und in einigen Studien wurden knöcherne Augmentationen vollzogen. Die Studie zeigt anschaulich, wie kontrovers dieser wichtige Aspekt in der zahnärztlichen Implantologie diskutiert wird und dass es weiterer Studien bedarf, um diesen intensiver zu beleuchten.

n Boynuegri D., Nemli S. K., Kasko Y. A.

Die Auswirkung keratinisierter Mukosa um zahnärztliche Implantate: eine prospektive, vergleichende Studie

Significance of keratinized mucosa around dental implants: a prospective comparative study

Clin Oral Implants Res 2013;24:928–933

Studientyp

Klinische Untersuchung

Material und Methoden

15 Patienten erhielten im zahnlosen Unterkiefer nach Insertion von jeweils 4 Implantaten implantatgestützte Prothesen. Die Implantate wurden in Abhängigkeit vom Vorhandensein bzw. Ausmaß an keratinisierter Gingiva im bukkalen periimplantären Bereich in zwei Gruppen eingeteilt. 19 Implantate wiesen dabei eine keratinisierte Gingiva mit einer Stärke von > 2 mm auf (Gruppe 1), wohingegen 17 Implantate keine keratinisierte Gingiva im bukkalen Bereich aufwiesen (Gruppe 2). Nachuntersuchungen fanden zu den Zeitpunkten 6 und 12 Monate statt.

Zielkriterien

Es wurden klinische (Plaqueindex, Gingivalindex, Sondierungstiefe und Blutungsneigung) und biochemische Parameter (Interleukin-1-beta und Tumor-Nekrose-Faktor-alpha aus der Sulkusflüssigkeit) ermittelt.

Wesentliche Ergebnisse

Nach 12 Monaten zeigten Implantate ohne benachbarte keratinisierte Gingiva eine signifikant höhere Plaqueakkumulation, Blutungsneigung und einen höheren Gingivalindex. Weiterhin war bei Implantaten ohne keratinisierte Gingiva der ermittelte Tumor-Nekrose-Faktor signifikant höher. Auch Interleukin-1-beta war in Gruppe 2 (nicht-signifikant) erhöht.

Schlussfolgerung

Das Vorhandensein von keratinisierter Gingiva um zahnärztliche Implantate konnte mit weniger Plaqueanlagerung und einer geringer ausgeprägten Mukositis assoziiert werden.

Beurteilung

Hervorzuheben bei dieser Untersuchung sind der klinisch-prospektive Aspekt und eine zusätzliche Evaluation biochemischer Parameter, was für diese Fragestellung Seltenheitswert besitzt. Der vergleichende Charakter wirkt sich bei einem homogenen und maximal standardisierten Patientenkollektiv positiv aus. Allerdings lässt die beschränkte Fallzahl nur bedingt das Berichten von signifikanten Unterschieden zu.

n Maló P., Rigolizzo M., Nobre M. A., Lopes A., Agliardi E.

Klinische Ergebnisse bei vorliegender und fehlender keratinisierter Mukosa bei geführter Implantation im Unterkiefer: eine Pilotstudie mit Anleitung zur Modifikation der Technik

Clinical outcomes in the presence and absence of keratinized mucosa in mandibular guided implant surgeries: a pilot study with a proposal for the modification of the technique

Quintessence Int 2013;44:149–157. doi: 10.3290/j.qi.a28928.

Studientyp

Retrospektive klinische Untersuchung

Material und Methoden

Es wurden bei 39 Patienten 156 Implantate nach einem Jahr nachuntersucht, die in 3 Gruppen eingeteilt worden waren. Gruppe 1 wies in vestibulär-lingualer Richtung < 6 mm keratinisierte Gingiva auf, wobei die Implantate mit einem modifizierten Protokoll einer geführten Implantationstechnik inseriert wurden. Bei den Implantaten in Gruppe 2 war ? 6 mm fixierte Gingiva vorhanden und bei Gruppe 3 < 6 mm, wobei bei den beiden zuletzt genannten Gruppen das standardisierte geführte Vorgehen verwendet wurde.

Zielkriterien

Es wurden der klinische Attachmentverlust, die Inzidenz von Dehiszenzen, von Plaqueakkumulationen, die Blutungsneigung und die Neigung zu periimplantären Infektionen ermittelt.

Wesentliche Ergebnisse

Das Vorhandensein einer fixierten Gingiva in vestibulo-oraler Richtung von < 6 mm führte zu einem klinischen Attachmentverlust und Dehiszenzen im periimplantären Bereich. Hinsichtlich der Plaqueakkumulation gab es keine signifikanten Unterschiede.

Schlussfolgerung

Bei einer zu geringen vestibulo-oralen Ausdehnung der
fixierten Gingiva (< 6 mm) kann es zu einem erhöhten
Attachmentverlust und Dehiszenzen im periimplantären Bereich kommen. Das modifizierte Protokoll zeigte keinen Einfluss.

Beurteilung

Diese Untersuchung besticht durch die sehr exakte Ausrichtung zur Klärung der hier diskutierten Thematik. Allerdings ist die Unterscheidung von keratinisierter Gingiva < 6 und > 6 mm sehr hoch gegriffen und es werden Patienten ausgeschlossen, die eine Mundöffnung von weniger als 5 cm aufwiesen, die nicht genug Knochenvolumen zeigten und die eine Chemo- oder Bestrahlungstherapie erhalten hatten. Somit ist davon auszugehen, dass es sich hier nur um gesunde Patienten mit guten Reinigungsmöglichkeiten handelte. Weiterhin relativiert die geringe Nachbeobachtungszeit der nur retrospektiven Studie an insgesamt 3 unterschiedlichen Gruppen die ermittelten Ergebnisse.

n Brito C., Tenenbaum H. C., Wong B. K., Schmitt C.,
Nogueira-Filho G.

Ist keratinisierte Gingiva zur Gesunderhaltung periimplantärer Gewebe unverzichtbar? – Ein systematisches Review der Literatur?

Is keratinized mucosa indispensable to maintain peri-implant
health? A systematic review of the literature

J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2014;102:643–650.
doi: 10.1002/jbm.b.33042. Epub 2013 Oct 7.

Studientyp

Literaturrecherche

Suchkriterien

Ziel dieser Literaturrecherche war die Evaluation der Bedeutung keratinisierter Gingiva im periimplantären Bereich. Dafür wurden die elektronischen Datenbanken Cochrane, MEDLINE, EMBASE und Virtual Health Library (VHL) nach entsprechender Literatur von 2006 bis 2013 durchsucht. Von 235 primär ermittelten Studien erfüllten schlussendlich 7 Veröffentlichungen die Inklusionskriterien.

Wesentliche Ergebnisse

Im Rahmen dieser Literaturrecherche wurden die ausgewählten Pub-likationen in 2 Gruppen eingeteilt. In Gruppe 1 wurden die Studien zusammengefasst, die zu dem Schluss kommen, dass ein Zusammenhang zwischen einer ausreichend vorhandenen keratinisierten Gingiva und der Gesundheit der periimplantären Gewebe besteht. Studien, die diese These nicht unterstützen, wurden in Gruppe 2 zusammengefasst. Insgesamt konnte anhand der subsumierten Untersuchungsergebnisse nachgewiesen werden, dass sich ein ausreichendes Maß an keratinisierter Gingiva positiv auf die Gesunderhaltung der periimplantären Gewebe auswirkt, wobei es bei Nichtvorhandensein nicht zwingend zu pathologischen Veränderungen kommen muss.

Schlussfolgerung

Die Untersuchung zeigt, wie wenig konform sich hochrangige Pub-
likationen hinsichtlich dieser Thematik verhalten. Es scheint einen positiven Einfluss einer ausreichend vorhandenen fixierten Gingiva zu geben, wobei es mittels einer ausreichenden Mundhygiene möglich scheint, pathologische Veränderungen zu verhindern.

Beurteilung

Die Recherche gliedert die ermittelten Publikationen sinnvoll hinsichtlich der zwei Grundmeinungen, dass eine fixierte Gingiva für die Gesunderhaltung der periimplantären Gewebe erforderlich ist oder eben nicht. Daher erarbeiteten die Autoren durch die Gliederung dieser kontrovers diskutierten Thematik anschaulich brauchbare Ergebnisse für die klinische Behandlung. Sicherlich ist die Anzahl eingebundener Untersuchungen übersichtlich, wobei sich durch die Ergebnisse zukünftiger Studien Literaturrecherchen mit mehr berücksichtigten Studien ergeben werden.

Synopsis

Trotz einer hohen Langzeiterfahrung im Bereich der implantatprothetischen Versorgungen scheinen bestimmte Aspekte nach wie vor noch nicht abschließend geklärt zu sein. So ist anhand der hier aufgeführten Untersuchungen noch nicht eindeutig zu klären, ob ein Fehlen der fixierten Gingiva im periimplantären Bereich zwingend zu pathologischen Veränderungen wie periimplantären Infektionen und Dehiszenzen führt. Dieses Thema wird auf hohem wissenschaftlichen Niveau weitestgehend kontrovers diskutiert, wobei sicherlich eine zusätzliche Zahl entsprechender hochwertiger Publikationen wünschenswert wäre.

Insgesamt scheint sich herauszu-kristallisieren, dass das Fehlen einer fixierten periimplantären Gingiva nicht zwingend zu einer verstärkten Plaqueakkumulation, einer erhöhten Blutungsneigung oder der Ausbildung von Dehiszenzen oder periimplantären Infektionen führt, sofern eine verstärkte Mundhygiene durchgeführt wird, wobei durch ein geeignetes Ausmaß an keratinisierter Gingiva (mindestens 2–6 mm) um die implantatprothetischen Versorgungen die Gesunderhaltung der periimplantären Gewebe gefördert wird. Es bleibt abzuwarten, zu welchen Erkenntnissen zukünftige Publikationen führen, wobei insbesondere prospektive klinische Untersuchungen mit einer entsprechend hohen Zahl an Probanden wünschenswert wären. Ein Aspekt, der sicherlich noch wenig Berücksichtigung erfahren hat, sind die bei den implantatprothetischen Versorgungen verwendeten Materialien, die in direktem Kontakt zu den periimplantären Geweben stehen und die eventuell einen Einfluss auf die Gewebeanlagerung und damit auf die Ausbildung einer Barriere gegen einwirkende Noxen haben könnten.

K. M. Lehmann, Mainz/Bonn

P. W. Kämmerer, Rostock


(Stand: 11.06.2015)

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