3D-Knochenrekonstruktion und simultane Implantation mit autogenem Knochen – Verlaufskontrolle nach vier Jahren

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Die unzureichende Knochenquantität und -qualität in der Implantatzielregion stellt eine therapeutische Herausforderungen dar. In der vorliegenden Verlaufskontrolle eines klinischen Falls wurde ein Knochendefekt, der mit der Split-Bone-Block-Technik rekonstruiert und implantologisch versorgt wurde, hinsichtlich seines Langzeiterfolgs nachuntersucht. / Inadequate bone volume and quality in the planned implant site are challenging for implant treatment. This clinical follow-up examined the long-term success of a case where a bone defect had been reconstructed using the split-bone-block technique and provided with an implant. This case demonstrates to our colleagues an effective and reliable alternative method for treating extensive bone defects while reducing the time needed for rehabilitation. It also shows that long-term results are of practical relevance and significant to dentists.

Einleitung: Zur implantologischen Rehabilitation von Patienten mit unzureichendem Knochenvolumen wurden in der Vergangenheit unterschiedliche Techniken vorgestellt. Bei größeren Knochendefekten haben sich autogene Knochentransplantate bewährt, die eine optimale Knochenmenge und -qualität für die Insertionsstelle gewährleisten. Der vorliegende Patientenfall demonstriert den klinischen Langzeiterfolg bei ursprünglich schwierigen Knochenverhältnissen.

Material/Behandlungsmethode: Nach Extraktion eines Oberkieferprämolaren erfolgte die Implantatinsertion bei gleichzeitiger dreidimensionaler Augmentation mit rein autogenem Knochen gemäß der „Split-Bone-Block“-Technik. Nach 3-monatiger knöcherner Heilung wurde das periimplantäre Weichgewebe rekonstruiert, um nach weiteren 6 Monaten das Implantat endgültig prothetisch zu versorgen. Die Patientin stellte sich anschließend jährlich zur klinischen und radiologischen Kontrolluntersuchung vor.

Ergebnis: Knochenblock und Implantat heilten komplikationslos ein und zeigten auch nach 4-jähriger Nachbeobachtungsdauer ein gutes funktionelles und ästhetisches Gesamtergebnis

Schlussfolgerung: Knochenrekonstruktionen nach der Split-Bone-Block-Technik, bei denen der Knochenblock aus der retromolaren Region des Unterkiefers entnommen wird, zeigen klinisch gute Langzeitergebnisse und demonstrieren die Wirksamkeit und Vorhersagbarkeit der Therapie bei größeren Knochendefekten.

Schlüsselwörter: große Knochendefekte; dreidimensionale Defektrekonstruktion; Split-Bone-Block-Technik; Primärstabilität

Introduction: In the past, various techniques were presented for implant restoration of patients lacking adequate volumes of bone. Autogenous bone grafts have been proven for more extensive bone defects as they provide for optimum amounts and quality of bone at the implant site. This case demonstrates the long-term clinical success achieved despite the difficult bone conditions.

Material/Method of treatment: Following extraction of an upper bicuspid, an implant was placed and three-dimensional augmentation using purely autogenous bone carried out simultaneously using the split-bone-block technique. After allowing the bone to heal for 3 months, the peri-implant soft tissue was reconstructed so that the definitive prosthetic restoration could be placed on the implant after a further 6 months. The female patient then attended annual clinical and radiological check-ups.

Result: The bone block and implant healed complication-free and even after being monitored for four years produced good results both functionally and esthetically.

Conclusion: Split-bone-block reconstruction involving harvesting a bone block from the retromolar region of the mandible produces good long-term clinical results and demonstrates the effectiveness and predictability of this type of therapy for extensive bone defects.

Keywords: large bone defects; 3D-bone reconstruction; split-bone-block technique; primary stability

Zitierweise: Trasarti S, Marroni D, Braun I: 3D-Knochenrekonstruktion und simultane Implantation mit autogenem Knochen – Verlaufskontrolle nach vier Jahren. Z Zahnärztl Implantol 2016; 32: 140–146

DOI 10.3238/ZZI.2016.0140–0146

Einleitung

Langfristig ästhetische und funktionell befriedigende Behandlungsergebnisse zu gewährleisten, stellt nach wie vor eine große Herausforderung dar, insbesondere bei großen Knochendefekten.

Im vorliegenden Fall wurde eine Patientin mit einem Knochendefekt im Oberkiefer-Prämolarenbereich behandelt. Die Patientin hatte den dringenden Wunsch nach einer festsitzenden ästhetischen Versorgung – und dies so schnell wie möglich.

Die 51-jährige Patientin stellte sich in unserer Praxis mit Schmerzen im Oberkiefer bei Kaubelastung vor. Die klinische und röntgenologische Untersuchung ergab die Fraktur und Lockerung des Zahns 24 (Abb. 1). Der Zahn war nicht mehr erhaltungsfähig.

Nach Entfernung des frakturierten Zahns und des Granulationsgewebes wurde ein großer Knochendefekt mit vollständigem Verlust der bukkalen und palatinalen Wand festgestellt. Die Patientin wurde über die Notwendigkeit einer Rekonstruktion des fehlenden Knochens vor oder während der Implantation aufgeklärt. Zwei Monate nach der Extraktion, also nach Abheilung des Weichgewebes, stellte sie sich mit den in den Abbildungen 2 und 3 dargestellten klinischen und radiologischen Befunden vor.

Unter Lokalanästhesie wurde im Oberkiefer ein Mukoperiostlappen präpariert mit Entfernung jeglichen Weichgewebes. Es stellte sich ein dreidimensionaler Knochendefekt dar, verursacht durch die Längsfraktur der Wurzel (Abb. 4). Die Gewinnung des Knochens zur Rekonstruktion des Defekts aus der retromolaren Region wurde mit der MicroSaw-Knochenfräse (DENTSPLY Implants, Mannheim) durchgeführt, wie von Prof. Khoury beschrieben. Nach diesem Protokoll lässt sich ein Knochenblock in ausreichender Dimension schnell und sicher gewinnen.

Der entnommene Knochenblock wurde in 2 dünne Blöcke geteilt und diese wurden mit einem Safescraper weiter ausgedünnt [9, 10]. Aufgrund eine sehr engen Kontakts zum mesialen und distalen Knochen im Approximalbereich konnte dank der knochenverdichtenden Wirkung der Gewindekonstruktion ein XiVE-Implantat (3,4×13 mm, DENTSPLY Implants, Mannheim) mit guter Primärstabilität inseriert werden. Anschließend wurden die Blöcke adaptiert und auf der bukkalen und palatinalen Seite des Knochendefekts mit Mikroschrauben (Stoma, Tuttlingen) fixiert, was eine dreidimensionale Rekonstruktion des Alveolarkamms ermöglichte (Abb. 5, 6).

Der Spalt zwischen den beiden Blöcken und dem Implantat wurde mit den Knochenchips aufgefüllt, die zuvor mit dem Safescraper gewonnen worden waren.

Nach Periostschlitzung konnte ein primärer Wundverschluss erreicht werden. Die Patientin wurde instruiert, eine Woche das Antibiotikum Amoxicillin (1 g) per os, sowie 2 bis 3 Tage Ibuprofen 600 mg einzunehmen und 2 Wochen die Mundspüllösung Chlorhexidin anzuwenden. Die postoperative Wundheilung verlief unauffällig und schmerzlos, jedoch mit einer 5 Tage anhaltenden Schwellung.

Nach 3 Monaten stellte sich die Patientin zum Zweiteingriff vor. Der Erfolg der Augmentation zeigte sich mit ausreichendem Knochenvolumen und gesundem Weichgewebe (Abb. 7). Unter Lokalanästhesie führten wir die Freilegung des Implantats durch. Auf den Aufnahmen nach 3 Monaten ist die Knochenregeneration um das Implantat sowohl im bukkalen als auch im palatinalen Bereich erkennbar. Ein apikaler Verschiebelappen wurde mit einem Bindegewebstransplantat kombiniert, um sowohl das Volumen als auch das keratinisierte Weichgewebe zu vermehren (Abb. 8).

Einen Monat nach dem Zweiteingriff (Abb. 9) fertigten wir die provisorische Versorgung an (Abb. 10). Die provisorische Versorgung wurde mithilfe der präfabrizierten TempBase für XiVE-Implantate erstellt. Die TempBase übernimmt dabei nicht nur die Rolle als Einbringpfosten, sondern dient auch als provisorisches Abutment. In Kombination mit den vorgefertigten TempBase-Caps, die auf dem TempBase-Abutment einrasten, können die provisorischen Versorgungen sehr einfach hergestellt werden. Außerdem ermöglicht die TempBase eine sofortige Bissverschlüsselung zur Herstellung eines laborgefertigten Provisoriums.

Nach 6 Monaten wurde die definitive Restauration gefertigt (Abb. 11, 12, 13). Bei den jährlich durchgeführten Kontrolluntersuchungen wurden die Sondierungstiefe um das Implantat erfasst, Röntgenaufnahmen erstellt wurden und Mundhygienemaßnahmen durchgeführt. Auch nach 4 Jahren unter Belastung zeigten sich optimale ästhetische und funktionelle Ergebnisse mit stabilem Weichgewebe (Abb. 14). Die Patientin war mit dem Ergebnis ausgesprochen zufrieden.

Diskussion

Die implantologische Rehabilitation von Patienten bei nicht ausreichendem Knochenvolumen oder unzureichender Knochenqualität ist eine große Herausforderung in der zahnärztlichen Implantologie. Die Wiederherstellung solcher Knochendefekte kann mit unterschiedlichen Verfahren erreicht werden, wie sie in der Literatur hinreichend beschrieben werden [1, 3, 4, 13, 14, 15]. Dabei stellen Augmentationen mit autogenem Knochen nach wie vor den Goldstandard für vorhersagbare Knochenrekonstruktionen dar [9, 13, 16].

Die korrekte Positionierung von Implantaten erfordert eine ausreichende Knochendimension, sowohl was die Dicke als auch was die Höhe angeht. Die Insertion von Implantaten in nicht augmentiertem Residualknochen führt aufgrund der Position und nicht korrekter Ausrichtung der Implantate oft zu ästhetisch unvorteilhaften und problematischen Versorgungen, insbesondere im ästhetischen Bereich [3, 5].

In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Verfahren vorgestellt, um Knochendefekte vor der Implantation auszugleichen. Zu diesen Verfahren gehören die Verwendung von Knochenersatzmaterialien (allein oder gemischt mit autologem Knochen) oder ihre Kombination mit resorbierbaren oder nichtresorbierbaren Membranen [1, 3, 13, 15]. Weitere Techniken sind die Guided Bone Regeneration (GBR) oder die Verwendung von Knochenblöcken [2, 7, 9, 16]. Bei der Anwendung von autologem Knochen unterscheidet man die Verwendung kompakter Knochenblöcke und die sogenannte Schalentechnik [8, 9].

Dabei konnte bisher allerdings umfassend gezeigt werden, dass das autogene Knochentransplantat die am besten vorhersagbare Methode darstellt, um eine optimale Knochenmenge und -qualität für die Insertionsstelle zu erreichen, insbesondere bei größeren Knochendefekten [4, 7, 16].

Im vorliegenden Fall wurde der Defekt nach der Split-Bone-Block-Technik rekonstruiert [8, 9, 10]. Dabei wird ein Knochenblock vorzugsweise aus der retromolaren Region entnommen und in dünne Knochenschalen geschnitten. Diese werden mittels eines Safescrapers weiter ausgedünnt und dabei partikulierte Knochenspäne gewonnen. Die Abdeckung des Knochendefekts erfolgt mittels der Knochenschalen, und der verbleibende Defekt wird mit den gewonnenen Knochenspänen aufgefüllt. Die Knochenschale fungiert dabei als „biologische Membran“, während die Knochenspäne den Spongiosabereich reproduzieren. Dieses Verfahren des „biologischen Konzepts“ nach Professor Khoury führt infolge der Verwendung von rein autologem Knochen zu einer verkürzten Rehabilitationszeit. Von großer Bedeutung für die Stabilität und Vorhersagbarkeit ist auch die Knochenqualität in der Umgebung des koronalen Implantatanteils, des am stärksten belasteten Bereichs [14]. Es ist wesentlich, dass auch eine gute Knochenqualität in der Umgebung der Implantate vorliegt, was bei diesem Verfahren durch die Vitalität des neuen Knochens gewährleistet wird. Der vorgestellte Fall zeigt die langfristige Wirksamkeit und Vorhersagbarkeit des Ergebnisses bei Vorliegen schwieriger Knochendefekte, die mit anderen Methoden nicht so leicht zu beherrschen sind.

Interessenkonflikt: keine angegeben

Korrespondenzadresse

Dottore Stefano Trasarti

Via Giannina Milli 30

64100 Teramo

Italia

Tel.: +39 34 70771721

stefanotrasarti@libero.it

Literatur

1. Chiapasco M, Zaniboni M: Clinical outcomes of GBR procedures to correct peri-implant dehiscence and fenestrations: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 113–123

2. Clavero J, Lundgren S: Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: Comparison of donor site morbidity and complications. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 154–160

3. De Hua-Li: Management of bone defects in the aesthetic zone. Congress scientific Report: EAO 24th Annual Scientific Meeting Stockholm, 24–26 September 2015

4. Garg AK: Grafting materials in repair and restoration. Quintessence 1999, 83–101

5. Gehrke P, Degidi M, Dhom G: Die dreidimensionale Positionierung von Implantaten – Ein Fokus auf Aesthetik. Implantologie 2008; 16: 131–139

6. Happe A: Use of a piezoelectric surgical device to harvest bone grafts from the mandibular ramus: report of 40 cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2007; 27: 241–249

7. Jensen OT: Alveolar segmental „sandwich“ osteotomies for posterior edentulous mandibular sites for dental implants. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 471–475

8. Khoury F, Trasarti S: Oral rehabilitation in patients with severe bone loss in the frontal area: clinical report on 10 consecutive treated patients. Clin Oral Impl Res 2014; 25: Suppl 10, pag 24

9. Khoury F, Antoun H, Missika P: Bone Augmentation in oral implantology. Quintessence Publishing 2007

10. Khoury F, Khoury C: Mandibular bone block grafts: instrumentation, harvesting technique and application. J Parodontologie & d'Implantologie Orale 2006; 25: 15–34

11. Khoury F, Happe A: Diagnostic and methods of intraoral bone harvesting. Z Zahnärztl Implantol 1999; 15: 167–176

12. Sohn Ds et al: Piezoeletric osteotomy for intraoral harvesting of bone blocks. Int J Periodontics Restorative Dentistry 2007; 27:127–131

13. Spin-Neto R, Stavropoulos A, Coletti FL, Pereira LAVD, Marcantonie Jr. E, Wenzel A: Remodeling of cortical and coticocancellous fresh-frozen allogeneic block grafts. A radiographic and histomorphometric comparison to autogenous bone grafts. Clin Oral Implants Res 2015; 26: 747–752

14. Spi-Neto R, Stavropoulos A, Coletti FL, Faeda RS, Pereira LAVD, Marcantonie Jr. E: Graft incorporation and implant osseointegration following the use of autogenous and fresh-frozen allogeneic block bone grafts for lateral ridge augmentation. Clin Oral Implant Res 2014; 25: 226–233

15. Tang YL, Yuan J, Song Y-L, Ma W, Chao X, Li D-H.: Ridge expansion alone or in combination with guided bone regeneration to facilitate implant placement in narrow alveolar ridges: a retrospective study. Clin Oral Implants Res 2015; 26: 204–211

16. Zins JE, Whitaker LA: Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 778–785

Fussnoten


(Stand: 10.06.2016)

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