Ich schraub‘ jetzt wieder!?

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... sagte ich neulich zu meinem Kollegen an einem Freitagnachmittag. Er bestätigte mir das, er würde das jetzt auch wieder vermehrt tun, worauf ich ihn fragte, mit welchen Fahrzeugen er sich denn beschäftige. Nun ja, er war noch im klinischen Modus, ich schon beim Hobby angekommen. Gemeint war, dass er nun wieder alle implantatgetragenen Kronen verschraubt anfertige und nicht mehr auf verschraubte Abutments zementieren würde

Wenn ich mich aktuell in Kursen und Kongressen umsehe, bekomme ich das Gefühl, dass ich, wenn ich Kronen weiterhin zementiere, hinter dem Trend herlaufe. Oder mich gar dem Fortschritt verschließe. Der ja auch ein Rückschritt ist. Wenn wir zurück blicken, waren die ersten Rekonstruktionen auf Implantaten immer verschraubt. Es wurden sogar mehrere Abutment-Ebenen eingebaut, um weg von der Schleimhaut zu kommen („Hochwasser-Brücke“). Dies aber auch, um die Schraube bei Lockerungen leicht zugänglich zu haben, um sie wieder fest ziehen oder ersetzen zu können.

Die nächste Errungenschaft waren dann beschichtete oder korrekt berechnete und präzise gefertigte Schrauben, die sich bei mit entsprechendem Drehmoment erzeugter Vorspannung nicht mehr lösten. Damit konnte man dann Abutments ordentlich befestigen, auf die man „risikolos“ zementieren konnte. Weil sich die Schraube, an die man ja nicht mehr dran kam, nicht mehr löste [1, 5]. Ich fand und finde das immer noch gut, weil Zähne ja erst mal von Natur aus keine Löcher haben.

Nun mussten wir alle lernen, dass das mit dem Zementieren auf Implantaten so eine Sache ist, weil der gingivale (und auch der parodontale) Faserapparat fehlen. Der Zement kann fast überall hin. Und richtet Schaden an. Richtig ist: Ja, die Gewebebarriere wie beim Zahn fehlt. Und je tiefer man die Abutment-Kronen-Grenze legt, umso schwieriger wird es mit der Zemententfernung und es verbleibt mehr Rest vor Ort [2]. Tatsächlich ist es so, dass bei „zementierten“ Rekonstruktionen ein höheres Risiko für das Auftreten biologischer Komplikationen vorzuliegen scheint [5]. Unklar ist aber, ob nun allein der Zementrest oder die durch zusätzliche Fugen andere bakterielle Besiedelung die Ursache ist [3]. Oder aber auch biomechanische Faktoren. Die beiden letztgenannten Faktoren sind nämlich in systematischen Übersichten nicht in die Analyse eingeflossen, weil diese auch in den zugrunde liegenden Arbeiten nicht berichtet wurden.

Geschlussfolgert wird aktuell, dass man möglichst nur noch verschraubt. Dies ist aus prothetischer Sicht aufgrund der Achsrichtung aber oft nicht möglich, besonders im Oberkiefer-Frontzahnsegment, weil Schraubenkanäle dann labial sichtbar werden. Dann wird ins Feld geführt, man müsse nur entsprechend augmentieren, um eine achsgerechte Implantation zu ermöglichen und dann wäre alles gut.

Was also ist richtig, was falsch? Als erste Schlussfolgerung kann man sicher festhalten, dass jegliche Unregelmäßigkeiten an der Abutment-Kronen-Grenze zu vermeiden sind. Dies betrifft Zementfugen, aber auch ungeeignete oder schlecht aufbereitete Materialoberflächen. Jeder Zahnarzt sollte das kennen, denn bei klassischen zahngetragenen Restaurationen ist das genauso. Dazu gibt es viele Techniken – am wichtigsten aber ist, die Abutment-Kronen-Grenze möglichst weit weg vom Sulkus nach koronal zu legen, was im Seitenzahngebiet in der Regel gut möglich ist. Individuell gefertigte Abutments sind dazu hervorragend geeignet. Im Seitenzahnbereich ist die okklusale Verschraubung eine gute Alternative, sofern dies ästhetisch akzeptiert wird. Industriell präfabrizierte und sauber oberflächenbehandelte Hochleistungskeramik ist im Bereich des periimplantären Weichgewebes Metallen vorzuziehen; von Hand vergossene Metalle sollten gänzlich vermieden werden [4]. Und wenn man zementiert, dann muss der Zementrest möglichst vollständig weg.

Oft ist aber die Achsrichtung ein Problem, seltener im Seitenzahnbereich, aber im Frontzahnbereich, der ästhetisch kritisch ist. Wenn eine axiale Verschraubung mit gekrümmten Schraubenkanälen und balligen Schraubendrehern nicht realisierbar ist, dann wird man zur Zementierung greifen müssen. Und dann gelten dieselben Regeln wie oben schon skizziert.

Was ich persönlich für schwierig halte, ist, Patienten per Augmentation zur achsgerechten Implantation zu verhelfen, mit dem Ziel, am Ende eine verschraubte Rekonstruktion zu ermöglichen. Denn es treten Fragen der Indikation auf den Plan, der Operationsrisiken, der Langzeitprognose, der Vertretbarkeit. Diese müssen gegen den zu erwartenden Nutzen abgewogen werden.

Ich möchte an uns alle appellieren, die Frage der Rekonstruktionsoption daher mit Augenmaß zu beantworten. Es ist eben keine des „entweder-oder“, sondern ein Nebeneinander, bei der indikations- und patientengerechte Abwägung gefragt sind. Gepaart mit einer erstklassigen chirurgischen, prothetischen und technischen Ausführung. Dann klappt’s auch, egal ob zementiert (Abb. 1a-c) oder verschraubt.

Herzlich grüßt

Ihr

Guido Heydecke, Hamburg

Literatur

1. Korsch M, Walther W: Retrospective analysis of loosening of cement-retained vs screw-retained fixed implant-supported reconstructions. Quintessence Int 2015; 46: 583–589

2. Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A: The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013; 24: 71–76

3. Penarrocha-Oltra D, Monreal-Bello A, Penarrocha-Diago M, Alonso J, Botticelli D, Canullo L: Microbial Colonization of the Peri-implant Sulcus and Implant Connection of Implants Restored With Cemented Versus Screw-Retained Suprastructures: A Cross-sectional Study. J Periodontol 2016; 6: 1–16

4. Welander M, Abrahamsson I, Berglundh T: The mucosal barrier at implant abutments of different materials. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 635–641

5. Wittneben JG, Millen C, Bragger U: Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions--a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29 Suppl: 84–98

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(Stand: 10.06.2016)

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