Misserfolgsmanagement

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Die Veranstaltung genießt inzwischen Kultstatus: Alljährlich treffen sich im Spätherbst die Masterabsolventen von DGI und Steinbeis-Hochschule. Zum elften Treffen am 11. November 2017 hatten die Organisatoren Dr. Derk Siebers M.Sc. , Dr. Jörn Werdelmann M.Sc. und Peter Albrecht M.Sc. erneut renommierte Referenten eingeladen und sie konnten mit ihnen und dem ungewöhnlichen Format der Tagung über 100 Teilnehmerinnen und Teilnehmer nach Berlin locken.

„Jeder Misserfolg ist eine willkommene Gelegenheit, das Denken nachzuholen.“ Mit diesem Satz lud Dr. Derk Siebers M.Sc. bei der Eröffnung der Reunion 2017 die Teilnehmer aus der ganzen Bundesrepublik zum gemeinsamen Nachdenken ein. Unerlässlich sei dabei der offene wissenschaftlich begleitete Erfahrungsaustausch, die Kommunikation mit Kollegen – aber auch mit den betroffenen Patienten.

Prof. Dr. Bjarni Pjetursson war mit gleich zwei fachlichen Hüten auf dem Kopf aus Reykjavik angereist. Er beleuchtete den implantologischen Misserfolg einerseits aus der Sicht des Parodontologen – satirisch markiert durch das Tragen einer Krawatte – und andererseits aus dem Blickwinkel des Prothetikers, wobei er bei diesem Part des Vortrags seine Krawatte ablegte.

Zunächst aber konfrontierte er das Auditorium mit der Relativierung der Erfolgszahlen in der Literatur. Typisch für Studien seien Überlebensraten zwischen 92 und 99 Prozent. Eine Erfolgsrate von 99 Prozent bedeute fünf Misserfolge auf 500 gesetzte Implantate. Bei einer Erfolgsrate von 90 Prozent gehen dann bereits 50 von 500 Implantaten verloren. Hinzu kommt der sogenannte Publication-Bias, also die Tatsache, dass überwiegend Arbeiten mit guten Erfolgsraten publiziert werden. „Wer berichtet schon gerne über Misserfolge?“, fragte Prof. Pjetursson rhetorisch und legte gleich mit einer Warnung nach: Vorsicht sei daher geboten bei Untersuchungen mit allzu hohen Erfolgsraten.

Die Botschaft Nummer 2 von Prof. Pjetursson folgte sofort: „Überleben ist nicht gleich Erfolg.“ Zwar sitze in erfolgreichen Fällen die Schraube noch im Kiefer, doch die Frage sei, wie sie aussehe. Das war die Überleitung zum Thema Komplikationen. Eine systematische Übersichtsarbeit von Prof. Pjetursson und Kollegen bescheinigt den Zahnärztinnen und Zahnärzten anhand von steigenden Erfolgsraten zwar eine positive Lernkurve, doch die ästhetischen, biologischen und technischen Komplikationsraten seien mit 13,5 Prozent noch immer hoch.

Um Komplikationen zu reduzieren und Überlebensraten zu steigern, könnte man natürlich allen Risikopatienten eine Implantation verweigern – „denn genau dies geschieht in den Studien mit den hohen Erfolgsraten“, betonte der Referent. „Doch wenn Sie dies machen, haben Sie keine Patienten mehr.“ Die Alternative: „Um Komplikationsraten zu mindern, ist es wichtig, darüber zu sprechen und sie zum Thema zu machen, was inzwischen umfangreich geschieht“, so Prof. Pjetursson.

Deutlich machte er dies am Beispiel parodontal kompromittierter Patienten. Man brauche ein System, um diese Patienten zu identifizieren. Dies geschieht bei Prof. Pjetursson bei einer parodontalen Grunduntersuchung zur Erhebung des Parodontalen Screening Indexes (PSI), die nicht länger als zwei Minuten dauert. Studien zeigen, dass die Misserfolgsraten nach acht bis zehn Jahren bei PA-Patienten höher sind als bei parodontal Gesunden. Auch das Periimplantitisrisiko ist höher. Grundsätzlich gelte jedoch, dass eine Implantattherapie dann erfolgreich ist, wenn ihr eine erfolgreiche Behandlung der Parodontitis vorausging. Sei die parodontale Situation nach erfolgter PA-Behandlung schlecht, warnte Prof. Pjetursson, sollte nicht implantiert werden.

Auch die Prothetik spielt bei Erfolg und Misserfolg einer Implantattherapie eine große Rolle. Um einen langfristigen Erfolg zu erzielen, ist es besonders wichtig, dass der Zahnersatz putzbar ist. Ist dies nicht der Fall, steigt die Periimplantitisrate. Zementreste sollten daher, betonte Prof. Pjetursson, immer gründlich entfernt werden, da diese schon innerhalb von vier Wochen zu einem Knochenverlust führen. Misserfolge in der Implantologie können aber auch verursacht werden durch Material- und Implantatbrüche. Implantate, Abutments und Schrauben können sich lockern und biologische Komplikationen verursachen.

Mit drei Fragen, die man sich bei Komplikationen immer stellen sollte, beendete der isländische Wissenschaftler seine Präsentation: Warum ist das passiert? Können wir das behandeln? Wie können wir verhindern, dass es wieder passiert? Nur so lasse sich der allergrößte Fehler vermeiden, nämlich jener, dieselben Fehler wieder und wieder zu machen – nur mit größerem Selbstvertrauen.

Dass bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen nicht immer alles glatt laufen muss, zeigte Dr. Puria Parvini, Frankfurt. Anhand von beeindruckenden Kasuistiken präsentierte er mögliche Komplikationen und gab Hinweise zum Komplikationsmanagement und – eigentlich noch wichtiger – zur Fehlervermeidung. Beispiel: die arterielle Blutung. In der anterioren Region im Unterkiefer können etwa die A. sublingualis und die A. submentalis sowie deren Anastomosen verletzt werden. Die bidigitale Kompression ist der erste Schritt, eine Arterienklemme erlaubt es anschließend, die Arterie zu umnähen. Dies ist auch das Vorgehen, wenn bei operativen Eingriffen in der Gaumenregion die A. palatina verletzt wird. Um Beschädigungen der Arterien zu vermeiden, sollten Länge und Breite des scharfen Anteils der verwendeten Instrumente bekannt sein. Zudem gebe es, so der Experte, Richtwerte, die die Lokalisation der Arterien beschreiben.

Einem chirurgischen Eingriff vorausgehen muss die Medikamentenanamnese des Patienten – Stichwort: Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer. „Der Zahnarzt oder Oralchirurg sollte allerdings nie die Medikamente eigenständig absetzen“, warnte Dr. Parvi, sondern die Medikation mit dem Hausarzt besprechen. Moderne NOAKs ermöglichen auch die Anpassung des OP-Zeitpunktes an das medikamentöse Therapieschema.

Bei Operationen im Oberkiefer kann der N. infraorbitalis, bei Operationen im Unterkiefer der N. alveolaris inferior in Mitleidenschaft gezogen werden. Vermutet der Behandler, dass im Unterkiefer ein Implantat in den Nervenkanal inseriert wurde, sollte sofort eine DVT angefertigt werden.

Fehler machen ist die eine Sache – darüber reden, die andere. Prof. Dr. Günter Dhom, Ludwigshafen, präsentierte Konzepte für die Kommunikation mit Patienten im Fall eines Misserfolgs. Was darunter zu verstehen ist, hängt von der Perspektive ab. Was für Patienten ein Misserfolg ist, kann aus Arztsicht durchaus anders wahrgenommen werden – und umgekehrt. Sicher ist sich Prof. Dhom jedoch aufgrund seiner langjährigen Erfahrung, dass rund 90 Prozent der Prozesse, bei denen Zahnärzte von Patienten verklagt werden, sich vermeiden ließen, wenn da nicht irgendwann ein kommunikativer Bruch stattgefunden hätte.

„Es kommt nicht darauf an, wie ich es sehe, sondern wie der Patient es sieht.“ Das war die Botschaft Nummer eins. Es gehe nicht darum zu zeigen, wer der Arzt ist. „Arroganz und Überheblichkeit sind fehl am Platz“, so Prof. Dhom. Vielmehr gelte es, Gefühle des Patienten zu kennen, die bei einem Misserfolg klar sind, Empathie zu zeigen, diese Gefühle zu bestätigen und dabei authentisch zu sein. Es gehe dabei nicht darum, sich zu entschuldigen oder zu verteidigen, sondern darum, Vertrauen aufzubauen, dass da jemand ist, der die Situation des Patienten versteht.

Wege aus den parodontalen Niederlagen wies Dr. Gerd Körner, Bielefeld. Generell plädiert er eher für eine rekonstruierende als für eine resektive Parodontologie. Seine strikt fallspezifische Therapie basiert auf einer akribisch erhobenen Diagnostik und Risikobewertung. Faktoren wie Bleeding on Probing (BOP), Taschentiefen, bisherige Zahnverluste, Knochenverlust, systemische oder generische Erkrankungen und das Rauchen liefern die Basis der Risikoabschätzung. Bei Patienten mit vorausgegangenen Parodontitiden sind ein engerer Recall und die unterstützende Parodontitistherapie erforderlich. Ein Wiederauftreten der Parodontitis ist bei Hochrisikopatienten jedoch trotz einer unterstützenden Parodontitistherapie nur teilweise vermeidbar.

Das ästhetische Ergebnis einer Behandlung ist für Dr. Körner entscheidend. An erster Stelle steht der Aufbau verloren gegangenen Gewebes. Dazu wendet er GBR-Techniken in Verbindung mit der plastischen Parodontalchirurgie an. Eindrucksvoll dokumentierte er, dass selbst große Substanzdefekte – auch hervorgerufen durch Misserfolge beim Versuch der parodontalen Regeneration – rekonstruierbar sind. Ist die Ästhetik noch nicht zufriedenstellend, können Korrekturen der weißen Ästhetik – Farb- oder Formkorrekturen – hilfreich sein. Kommt ein Knochenaufbau nicht infrage, ließen sich, so Dr. Körner, extreme Defekte auch rein prothetisch mit befriedigendem ästhetischem Ergebnis behandeln.

Prof. Dr. Bertil Friberg, Mitbegründer der Brånemark Klinik in Göteborg, nahm das Auditorium mit auf die Suche nach den Ursachen von Misserfolgen und Komplikationen. Prof. Friberg blickt auf eine große Zahl von Implantaten zurück mit unterschiedlichen Designs und gesetzt in unterschiedlichen Situationen – an der Brånemark Klinik wurden mittlerweile mehr als 41.000 Implantate gesetzt. Eindrucksvoll dokumentierte er die Entwicklung der Implantate von glatt zu oberflächenrau, von parallelwandig zu konisch, von extern zu intern verschraubt, und verknüpfte dies mit den Erfolgs- und Komplikationsraten. Beispiel Oberflächenrauigkeit: Diese Oberflächen führen Studien zufolge zu einer schnelleren Knochenantwort, einer kürzeren Behandlungsdauer und einer verbesserten Überlebensrate als gedrehte Oberflächen. Parallel zeichnete Prof. Friberg den Erfahrungszuwachs nach, der mit der rasanten Erweiterung des Indikationsspektrums einherging. Ausgehend von der Implantation im abgeheilten konsolidierten Knochen bis hin zur Sofortimplantation oder zu umfangreichen Knochenaufbauten, von der herausnehmbaren Versorgung unbezahnter Kiefer bis zu komplexen, festsitzenden Versorgungen. Doch nicht nur die Implantateigenschaften und die Indikation beeinflussen Erfolg oder Fehlschlag einer Behandlung. Das vorhandene Knochenangebot, die Knochendichte, systemische Erkrankungen entscheiden mit über den Erfolg einer Therapie. Nicht zuletzt spielen auch die Lernkurve des Operateurs und die seines professionellen Umfelds eine wesentliche Rolle. Der Rat von Prof. Friberg: „Schicken Sie Ihre Assistenz in Fortbildungskurse. Dies ist wichtig, damit die Mitarbeiter lernen, Ihnen immer einen Schritt voraus zu sein.“

Nicht zu unterschätzen ist auch der Einfluss von Stress des Operateurs während einer Behandlung auf das Therapieergebnis. Es überrascht nicht, dass erfahrene Behandler während der Operation weniger Stress haben als Anfänger. Allerdings beeinträchtigt Stress – unabhängig von der Ursache – bei einem Eingriff auch die nichttechnischen Fähigkeiten des Operateurs, wie Untersuchungen zeigen. Prof. Friberg: „Wenn ich gestresst bin, zittere ich vielleicht nicht, aber ich treffe falsche Entscheidungen.“ Der Stresslevel lässt sich mit verschiedenen positiven psychologischen Bewältigungsstrategien reduzieren. Dazu gehören insbesondere die Neubewertung der Situation, das Behalten der Kontrolle während einer schwierigen Prozedur, die intraoperative Planung und Vorbereitung sowie der Erhalt der Teamkommunikation und -führung. Dann lassen sich folgenschwere Fehler oft vermeiden oder korrigieren. Das hat auch schon Konfuzius erkannt: „Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten.“

Barbara Ritzert, Pöcking

Fotos: Barbara Ritzert

 

 

 


(Stand: 04.07.2018)

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