Die neue Leitlinie hat für Ihre Kolleginnen und Kollegen eine gute Nachricht. „Abschied von einer Million Risikopatienten“ – so haben es die Medien auf den Punkt gebracht. Ist das die Kernbotschaft?
Die Kernbotschaft ist in der Tat, dass Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer bei unseren zahnmedizinischen Standardeingriffen nicht abgesetzt werden müssen.
Sie unterscheiden zwischen typischen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen und solchen mit größerem Blutungsrisiko. Was sind typische Eingriffe, bei denen man die Standardmedikation beibehalten kann?
Es handelt sich bei dieser Leitlinie um eine S3-Leitlinie, die auf der Literatur basiert. Und diese zeigt, dass es keinen Unterschied macht, ob ich einen Zahn oder 20 Zähne ziehe. Zahnärztlich-chirurgische Eingriffe wie Osteotomien, Zahnextraktionen, die Durchtrennung von Lippenbändchen oder die Implantation sind generell Eingriffe mit einem niedrigen Blutungsrisiko. Die zentrale Frage, um die es in der Leitlinie geht, ist die nach dem höheren Blutungsrisiko. Und dies ist verknüpft mit der Komprimierbarkeit der Wunde. Wir haben ja meistens die Möglichkeit, Druck auf eine Wunde auszuüben. Das ist die effektivste Methode der Blutstillung. Wenn eine Wunde nicht komprimierbar ist, wird es schwieriger. Wir haben aus der Literatur herausgearbeitet, dass beispielsweise Eingriffe im Bereich des Mundbodens mit einem größeren Blutungsrisiko einhergehen. Es gibt immer wieder Berichte über Verletzungen der Arteria lingualis bei Implantatinsertionen. Dies gilt auch für Eingriffe im Sinus maxillaris und im retromaxillären Raum. Bei infizierten Wunden oder Abzessen wollen wir diese natürlich nicht verschließen oder komprimieren. Auch dann ist das Blutungsrisiko erhöht.
Wie lautet Ihre Empfehlung bei einem Eingriff mit größerem Blutungsrisiko? Gibt es da eine pauschale Antwort, oder muss man eher den Einzelfall anschauen?
Die Antwort ist tatsächlich pauschal: In solchen Fällen sollte man den Patienten zu einem oralchirurgischen Kollegen oder einem MKG-Chirurgen überweisen. Es kann auch sinnvoll sein, dass der Eingriff stationär erfolgt.
Das sind sehr eindeutige und klare Botschaften. Warum sollten Ihre Kolleginnen und Kollegen die Leitlinie aber trotzdem lesen?
Wir haben versucht, die Leitlinie so praxisorientiert wie nur möglich zu gestalten. Wenn man sie liest, wird deutlich, dass ihre Erstellung eine ziemliche Herausforderung war. Wir haben seit 2014 daran gearbeitet, um literaturbasierte Empfehlungen für jeden einzelnen Blutgerinnungshemmer zu erarbeiten. Hinzu kommt ein Extrakapitel, in dem wir Empfehlungen zum praktischen Vorgehen formuliert haben, wenn ein Patient mit Antikoagulanzien oder Thrombzytenaggregationshemmern behandelt wird. Wir haben in Rostock eine Studie mit über 400 Patienten durchgeführt, die mit solchen Medikamenten behandelt wurden. Wir haben uns strikt an die jeweiligen Vorgaben gehalten, und es gab bei den Patienten mit Thrombzytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien genauso viele Blutungen wie in der Gruppe, die kein solches Medikament bekommen hat.
Mit dem Fahrplan, den wir entworfen haben, kommt man in der Praxis meines Erachtens gut hin. Bei größeren Eingriffen, die mit einem höheren Blutungsrisiko einhergehen, muss man sich fragen, ob es sich überhaupt lohnt, diese in der Praxis zu machen angesichts der potenziellen Nebenwirkungen und Risiken. Da sollte man sich überlegen, ob es nicht doch besser ist, eine Klinik miteinzubeziehen, die für solche Fälle besser gerüstet ist.
Welche Punkte muss die Zahnärztin oder der Zahnarzt unbedingt vor einem Eingriff klären?
Die wichtigste Frage ist: Braucht ein Patient diese Medikamente überhaupt noch? Es gibt gar nicht so wenige Patienten, denen irgendwann einmal Blutgerinnungshemmer verordnet wurden und die diese auch weiterhin einnehmen, obwohl die Indikation nicht mehr besteht. Darum ist die Rücksprache mit dem Hausarzt ganz entscheidend. Da gibt es eine große Veränderung: Es ist nicht nur die Zuständigkeit des Internisten, des Kardiologen oder des Hausarzts, wenn es um die Entscheidung geht, ob Medikamente ab- oder umgesetzt werden. Auch der Zahnarzt ist verantwortlich. Der Hausarzt kann den Umfang eines zahnärztlichen Eingriffs zumeist nicht einschätzen. Darum ist es die Pflicht des Zahnarzts, seinem Kollegen zu sagen, wie stark die Blutung sein kann. Und dann kann man gemeinsam entscheiden, was zu tun ist.
Die modernen Antikoagulanzien eröffnen aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit auch die Möglichkeit, einen Eingriff sehr präzise zu planen, ohne dass die Medikation abgesetzt werden muss. Wie kann man dies konkret nutzen?
Wenn Patienten mit den modernen Antikoagulanzien, den sogenannten NOAKs, behandelt werden, kann man den Eingriff in der Tat viel besser planen. Normalerweise nehmen die Patienten ihr Medikament einmal am Morgen ein. In diesen Fällen bestellt man die Patienten für den nächsten Morgen ein, bevor sie das Medikament einnehmen. Dann ist der Eingriff problemlos möglich, der Patient ist noch immer geschützt und nimmt sein Medikament dann nach dem Eingriff ein. So lautet die Empfehlung in der Leitlinie. Damit entfällt dann auch das Bridging mit Heparin, wobei dies auch innerhalb der Gruppe kontrovers diskutiert wurde und zu einem Veto der DGMKG geführt hat.
Viele Patienten werden sowohl mit Antikoagulanzien als auch mit Thrombozytenaggregationshemmern behandelt.
Die duale Therapie mit diesen Medikamenten darf man nicht unterbrechen. Denn das Thromboserisiko ist bei diesen Patienten relativ hoch. Gleichwohl sollte man mit dem Hausarzt besprechen, ob die Indikation für die Medikation noch besteht. Wenn es sich um einen elektiven Eingriff handelt, kann man erwägen, diesen so lange zu verschieben, bis die Indikation für die Medikation nicht mehr besteht. Bei einem Notfalleingriff wäre dann zu überlegen, den Patienten zu einem Oral- oder MKG-Chirurgen zu überweisen oder den Eingriff in der Klinik vornehmen zu lassen.
Es gibt ein abweichendes Sondervotum der DGMKG, was die Cumarintherapie betrifft. Während die Leitlinienautoren sich für die Weiterführung einer Cumarintherapie aussprechen, bevorzugt die Fachgesellschaft eine „Kann-Lösung“, die Therapie kann also fortgesetzt werden. Wenn Sie als Erstautor der Studie vor einem Patienten stehen – welchen Hut setzen Sie sich auf? Zahnarzt oder MKG-Chirurg?
Das hängt vom Eingriff ab. Das Sondervotum der DGMKG ist nicht meines. Ich bin der Meinung, dass man die Therapie fortsetzen kann. Die Leitliniengruppe nimmt auf Fälle Bezug, bei denen die Cumarintherapie bei Patienten abgesetzt oder umgesetzt wurde, die an einer Thrombose gestorben sind. Aber es gibt natürlich keinen starken und wirklich gesicherten Zusammenhang zwischen dem Absetzen und dem zahnärztlichen Eingriff. Ich persönlich würde das Medikament nicht absetzen, sondern es im unteren therapeutischen Bereich halten. Da zeigt die Literatur ganz klar, dass die Blutungsereignisse vielleicht etwas häufiger sind, aber die Daten sind nicht signifikant und diese Blutungen sind vor allem beherrschbar.
Was können Ihre Kolleginnen und Kollegen in der Praxis tun, und was sollten sie besser lassen?
Wenn ich niedergelassen wäre, würde ich nicht jeden Patienten behandeln, der Blutgerinnungshemmer einnimmt und bei dem ein Eingriff erforderlich ist, der mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht. Ich würde dann eher überweisen. Nicht, weil die Kollegen in einer Klinik besser sind, sondern einfach, weil sie andere Überwachungsmöglichkeiten haben. Man sollte sich Nachblutungsereignisse in der Nacht ersparen. Es geht nicht um Können, es geht nicht um Bevormundung, sondern es geht darum, dass eine stationäre Behandlung für die Patienten in solchen komplizierten Fällen sicherer und komfortabler ist.
Das Interview führte Barbara Ritzert, Pöcking
Foto: privat
