Diskussion um einen Fallbericht

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LESERBRIEF VON DR. ULRICH HELMKE, BIRKENAU

Den Artikel „Socket Preservation mit semi-offener Einheilung“ der Autoren Kauffmann und Fickl in der Ausgabe 1/2018 der ZZI habe ich mit Interesse gelesen. Leider weist der beschriebene Fall in meinen Augen Schwächen und fragliche Therapieansätze auf, die nicht unkommentiert bleiben können.

Es beginnt mit der Indikation zur Extraktion des betreffenden Zahns 16. Die Beschreibung des klinischen Bildes und die Einzelzahnaufnahme lassen zumindest Zweifel an der Nichterhaltbarkeit dieses Zahns aufkommen. Eine im Artikel genannte Furkationsbeteiligung ist auf dem Röntgenbild nicht wirklich erkennbar. Diagnostizieren lässt sich auf Abb. 1a klinisch lediglich eine distale PA-Problematik und auf Abb. 1b eine distale Knochentasche bis zum mittleren Wurzeldrittel. Von einer parodontologischen Abteilung einer Universitätszahnklinik hätte ich mir mehr Einsatz für einen Zahnerhalt gewünscht. Die Extraktionswunde in Abb. 3 zeigt dann genau diesen moderaten distalen Knochendefekt, von einer Furkationsbeteiligung kann bei dem gut ausgebildeten interradikulären Septum eigentlich keine Rede sein.

Es geht weiter mit der Indikation zur Socket Preservation. Ich kann das natürlich nicht nachweisen, aber nach 30 Jahren Berufs- und Implantationserfahrung und Tausenden extrahierten Zähnen vermute ich sehr stark, dass diese nicht kompromittierte Alveole problemlos ohne Einbringen von Knochenersatzmaterial und Membran (und somit ohne Mehraufwand und Mehrkosten) geheilt wäre ? bei Erhalt eines in horizontaler Dimension wunderbar implantationsfähigen Alveolarfortsatzes.

Der eigentliche Behandlungsfehler folgt dann bei der Implantation. Die Autoren schreiben: „Das knöcherne Angebot war ausreichend, sodass auf weitere knöcherne Augmentationen verzichtet werden konnte.“ „Im vorliegenden Fall konnte .... das Implantat ohne eine weitere Augmentation, z.B. Sinuslift, eingebracht werden.“ Genau Letzteres wäre unbedingt nötig gewesen! Natürlich ist das horizontale Knochenangebot sehr schön (Abb. 6a), das man dann auch besser hätte nutzen können, indem man ein breiteres Implantat nimmt, das sich für einen Molarenersatz mit einer parodontalhygienisch günstigeren Krone versorgen lässt. Vertikal ist jedoch nicht ausreichend Knochen vorhanden. Es ist röntgenologisch deutlich zu erkennen (Abb. 5b), dass der Kieferhöhlenboden weit nach kaudal reicht.

Es handelt sich dabei mithin um eine nicht orthoradial aufgenommene Einzelzahnaufnahme, die das Knochenangebot nicht nach den entsprechenden Größenverhältnissen darstellt und somit zur präimplantologischen Diagnostik ungeeignet ist (man braucht unbedingt ein OPG!).

Ein Sinuslift wäre also unabdingbar gewesen, was dann auch das Röntgenkontrollbild nach Implantation (Abb. 7a – ebenfalls eine ungeeignete Einzelzahnaufnahme) deutlich zeigt, auf dem man das weit in den Sinus reichende Implantat erkennt. Das Implantat ragt bis ca. zur Hälfte seiner Länge in den Sinus, was weder seiner Stabilität noch der Integrität der Kieferhöhlenschleimhaut guttun dürfte.

DIE ANTWORT DER AUTOREN

Indikation zur Extraktion von Zahn 16: Der Erhalt von Zähnen hat in unserer Abteilung absolute Priorität. Für Zahn 16 war ein Erhaltungsversuch nicht erfolgversprechend. Zahn 16 zeigte keinerlei Heilungstendenz während der nichtchirurgischen Parodontaltherapie. Der Patient hatte weiterhin Beschwerden. Aufgrund des vorhandenen Furkationsbefalls und der damit verbundenen schlechten Prognose für parodontalchirurgische Eingriffe wurde auf diese verzichtet.

Indikation zur Socket Preservation: Auf den Bildern leider nicht ersichtlich war die vorhandene bukkale Fenestration. Auch wenn im koronalen Anteil noch ein knöcherner Steg erkennbar war, musste davon ausgegangen werden, dass es im weiteren Heilungsverlauf zu einer bukkalen Dehiszenz und damit verbundenen Verschlechterung der bukko-oralen Distanz nach Abheilung kommt. Diese Annahme war für uns ausschlaggebend für die Socket Preservation.

Weitere Augmentationen: Sie haben recht. Hier hätte anders formuliert werden müssen. Das knöcherne Angebot war ausreichend für eine Implantation und ein externer Sinuslift nicht notwendig. Wir haben einen kleinen internen Sinuslift ohne Knochenersatzmaterial durchgeführt. Der Zahnfilm gibt die klinische Situation nicht optimal wieder. Eine Indikation für ein 3D-Bild gab es aus unserer Sicht nicht.

Gewähltes Implantat: Ein Implantat mit größerem Durchmesser hätte sicherlich gewählt werden können.

Röntgenbilder: Die gezeigten Röntgenbilder dienen der Übersicht. Auf den angefertigten OPGs ist deutlich zu erkennen, dass der Kieferhöhlenboden nicht so stark nach kaudal reicht, wie von Ihnen angenommen. Auch zeigt sich postoperativ eine weniger stark in den Sinus reichende Position, als auf dem Zahnfilm angenommen.

 

Vielen Dank für Ihre Anmerkungen, und wir hoffen, sie zu Ihrer vollen Zufriedenheit beantwortet zu haben.

 

 

 


(Stand: 04.07.2018)

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