Befestigte Mukosa

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Prof. Dr. Stefan Fickl

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Implantate werden häufig bei Patienten mit einer parodontalen Vorgeschichte inseriert. Diese Patienten zeigen allerdings eine größere Neigung zu periimplantären Läsionen, z.B. Periimplantitis. Unter vielen anderen Faktoren ist die Etablierung von befestigter Mukosa eine Vorgehensweise, die größere Stabilität der Weichgewebe nach sich zieht. In diesem Beitrag wird jeweils für den Ober- und den Unterkiefer eine Technik zur Etablierung von befestigter Mukosa beschrieben.

Zusammenfassung: Periimplantitis und periimplantäre Mukositis sind mittlerweile häufig anzutreffende Erkrankungen um Implantate – gerade bei Patienten, die zu parodontalen Erkrankungen neigen. Da die Therapie von Periimplantitis kaum vorhersagbar ist, empfiehlt es sich, Zeit und Aufwand in die Prävention dieser Erkrankungen zu investieren. Ein Aspekt in diesem Zusammenhang ist die Verbreiterung der befestigten Mukosa im Ober- und Unterkiefer. Im Oberkiefer können Verschiebelappenplastiken befestigte Mukosa im Bukkalbereich von dentalen Implantaten etablieren. Aufgrund des vollkommenen Fehlens von befestigter Mukosa im Unterkiefer bieten sich dort nach wie vor freie Schleimhauttransplantate zur Verbreiterung der Mukosa an.

Schlüsselwörter: Periimplantitis; Mukositis; keratinisierte Mukosa

Zitierweise: Fickl S: Befestigte Mukosa. Etablierung von befestigter, keratinisierter Mukosa zur Stabilität der Weichgewebe: Darstellung zweier exemplarischer Fälle. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 114–117 DOI 10.3238/ZZI.2018.0114–0117

 

EINLEITUNG

Mehrere klinische Langzeituntersuchungen legen nahe, dass bei Einhaltung von unterschiedlichen Faktoren Implantate auch beim parodontal vorgeschädigten Patienten erfolgreich gesetzt und langfristig erhalten werden können [6, 7]. Trotz allem muss bei diesem Patientengut mit einer Inzidenz von ca. 15 % an periimplantären Erkrankungen über 10 Jahre gerechnet werden [7]. Dies impliziert, dass die Primärprävention und die Vorbeugung bei diesen Patienten von großer Bedeutung sind. Neben einer adäquaten Patientenselektion, einer suffizienten Vorbehandlung mit Reduktion der Sondierungstiefen und der Etablierung einer guten Mundhygiene ist die strikte parodontale Nachsorge (Recall oder UPT) wichtig. Ebenfalls scheinen implantatprothetische Aspekte sowie die Anwesenheit von befestigter keratinisierter Mukosa eine wichtige Rolle zu spielen. Allerdings wird der Wert befestigter, keratinisierter Gingiva um Implantate wissenschaftlich kontrovers diskutiert. Die meisten Studien, die Implantate mit moderat rauen Oberflächen untersucht haben, zeigen jedoch, dass das Fehlen von keratinisierter Gingiva mit erhöhten Plaqueraten und teilweise auch mit erhöhten Verlustraten einhergeht [2, 3, 4]. Hingegen scheint der protektive Effekt von keratinisierter Gingiva um Implantate mit maschinierten Oberflächen deutlich geringer ausgeprägt zu sein [1, 8]. Allerdings werden heutzutage fast ausschließlich moderat raue Implantatoberflächen verwendet, sodass die Anwesenheit von mindestens 2 mm an befestigter keratinisierter Gingiva wichtig erscheint, um dem Patienten die Mundhygiene zu erleichtern und rezidivierende Entzündungen und Rezessionen um Implantate zu vermeiden. Eine Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass bei Fehlen von befestigter, keratinisierter Gingiva ein höherer Plaqueindex, höhere Blutungsindizes, mehr mukosale Rezessionen sowie erhöhter Attachmentverlust festzustellen ist. Allerdings konnten keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Sondierungstiefe und Knochenverlust eruiert werden [5]. Diese Analyse zeigt, dass Komplikationen um Implantate multifaktoriell sind, aber auch, dass die Anwesenheit von befestigter keratinisierter Gingiva einen langfristig protektiven Effekt wenigstens auf die Reduktion der mukosalen Rezession um Implantate hat. Dies mag wichtig sein, da die meisten Implantatsysteme heute moderat raue Oberflächen bis zur Implantatschulter aufweisen.

FALLBEISPIELE

Ziel dieses Beitrags ist das Aufzeigen von 2 beispielhaften Versorgungsfällen mit Schwerpunkt auf der Etablierung von befestigter, keratinisierter Mukosa.

Aufbau von befestigter, keratinisierter Mukosa im Oberkiefer

Im Unterschied zum Unterkiefer steht beim Oberkiefer befestigte Mukosa im Gaumenbereich zur Verfügung. Daher fehlt in der Regel im vestibulären Bereich der Implantate befestigte, keratinisierte Mukosa (? Abb. 1). Durch Verschiebelappentechniken kann dieses Gewebe von palatinal nach bukkal verschoben werden. Dies ist im Rahmen der Freilegung möglich und sinnvoll.

Nach Anästhesie erfolgt die Markierung der Implantatlokalisationen durch die evtl. vorhandene Bohrschablone. Damit ca. 2 mm an befestigter Mukosa bukkal der Implantate augmentiert werden kann, sollte die Schnittführung ca. 3–4 mm nach palatinal versetzt durchgeführt werden (Abb. 2). Um eine Exposition des Knochens zu vermeiden und die Dicke des präparierten Gewebes zu kontrollieren, empfiehlt sich die Entnahme als Spaltlappen. Nach Präparation eines Mukosalappens über die Implantatfixturen sollte der Lappen über die mukogingivale Grenze mobilisiert werden, um eine Gewebsverschiebung zu ermöglichen (Abb. 3). Auch erleichtern kleine vertikale Entlastungsinzisionen im mesialen sowie distalen Bereich die spannungsfreie Verschiebung des Gewebes. Nach Einschrauben der Heilungskappen kann durch spezifische Nahttechniken (gekreuzte Umschlingungsnähte) versucht werden, das Gewebe nach apikal zu drücken und ein „Aufstellen“ der Lappenränder zu vermeiden (Abb. 4). Nach Abheilung der Gewebe zeigt sich zur definitiven Abdrucknahme eine verbesserte Situation aus Sicht der Weichgewebe (Abb. 5).

Aufbau von befestigter, keratinisierter Mukosa im Unterkiefer

Der Unterkiefer unterscheidet sich nicht nur im Hinblick auf die knöcherne Situation vom Oberkiefer, sondern auch aufgrund der Weichgewebe. So steht z.B. nach Zahnextraktion häufig nur ein schmales Band an befestigter Mukosa zur Verfügung, die gerade im posterioren Bereich nicht ausreichend ist, um suffiziente Weichteillager im vestibulären oder lingualen Bereich etablieren zu können. In diesen Situationen sollte die Transplantation von befestigter Mukosa vom Gaumen erwogen werden (Abb. 6). In diesem Zusammenhang bietet es sich häufig an, die vorhandene befestigte Mukosa nach lingual zu verschieben, im vestibulären Bereich das Vestibulum zu vertiefen und in diesem Bereich ein freies Schleimhauttransplantat einzubringen.

Nach Anästhesie erfolgt die Inzision an der mukogingivalen Grenze. Die residuale befestigte Mukosa wird in der Folge nach lingual verschoben. Nach bukkal wird ein Mukosalappen präpariert, der mit Periostnähten im Sinne einer Vestibulumplastik apikal fixiert wird (Abb. 7). Dazu empfehlen sich resorbierbare Nahtmaterialien, da die Entfe rnung dieser Nähte häufig schmerzhaft für den Patienten ist. Die Entnahme des freien Schleimhauttransplantats erfolgt vom posterioren Gaumenbereich in der Regel unterhalb der Prämolaren und Molaren. Dabei sollte darauf geachtet werden, das Gewebe in einer Dicke von ca. 2 mm zu entnehmen. Zur Vermeidung von intra- und postoperativen Blutungen wird auf der Gaumenwunde ein Kollagen- oder Gelatineschwämmchen fixiert (Abb. 8). Die Fixation des freien Schleimhauttransplantats erfolgt mit Umschlingungsnähten um die installierten Heilungskappen sowie zusätzlichen Einzelknopfnähten (? Abb. 9). Nach Abheilung der Gewebe zeigt sich zum Einsetzen der definitiven Restauration eine verbesserte Situation bezüglich der Weichgewebe (Abb. 10).

FAZIT

Gerade bei Patienten mit parodontalen Vorerkrankungen muss mit einer erhöhten Inzidenz an periimplantären Erkrankungen gerechnet werden. Aus diesem Grund sollten präventive Maßnahmen vor und während der implantatprothetischen Therapie bedacht werden. Unter diesen Maßnahmen kann die Etablierung von befestigter, keratinisierter Mukosa von großer Wichtigkeit sein, um einerseits die Weichgewebssituation zu verbessern und andererseits die Mundhygiene für den Patienten zu erleichtern.

 

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interesenkonflikt besteht.

 

Literatur

Adell R, Lekholm U, Rockler B et al.: Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: 39–52

Block MS, Gardiner D, Kent JN et al.: Hydroxyapatite-coated cylindrical implants in the posterior mandible: 10-year observations. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 626–633

Deporter DA, Watson PA, Pilliar RM, Howley TP, Winslow J: A histological evaluation of a functional endosseous, porous-surfaced, titanium alloy dental implant system in the dog. J Dent Res 1988; 67: 1190–1195

Kirsch A, Ackermann KL: The IMZ osteointegrated implant system. Dent Clin North Am 1989; 33: 733–791

Lin GH, Chan HL, Wang HL: The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol 2013; 84: 1755–1767

Rinke S et al.: Prevalence of periimplant disease in partially edentulous patients: a practice-based cross-sectional study. Clin Oral Implants Res 2011; 22: 826–833

Roccuzzo M, Bonino L, Dalmasso P, Aglietta M: Long-term results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients: 10-year data around sandblasted and acid-etched (SLA) surface. Clin Oral Implants Res 2014; 25: 1105–1112

Wennström J, Bengazi F, Lekholm U: The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clinical Oral Implants Res 1994; 5: 1–8

Abb. 1–5: Stefan Fickl

Abb. 6–10: Stefan Fickl

 

 

 


(Stand: 04.07.2018)

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