Zahnimplantatversorgungen bei multiplen Zahnnichtanlagen

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Entsprechend des „Guidelines International Network“ existierten keine Leitlinien zur Versorgung von Patienten mit Zahnnichtanlagen. Die DGI und DGZMK haben nun die erste S3-Leitlinie vorgelegt.

Es sprechen viele Gründe für die vordringliche Erstellung einer solchen Leitlinie. So sind Zahnnichtanlagen beispielsweise die häufigste angeborene Fehlbildung des Menschen und aufgrund des Schweregrads der Erkrankung für betroffene Patienten bedeutsam insbesondere bei syndromalen Fällen. Die betroffenen Kinder und Jugendlichen bedürfen vor allem auch einer besonderen Fürsorge. In schweren Fällen besteht nach deutschem Recht eine Ausnahmeindikation zur Kostenübernahme von Zahnimplantaten durch die Krankenkassen. Darum sind evidenzbasierte Empfehlungen für begutachtende Zahnärzte und kostenerstattende Stellen eine relevante Hilfestellung.

Nicht zuletzt werden die möglichen Therapien von Hypo- und Oligodontien (Milchzahnerhaltung, Zahnautotransplantation, Zahnersatz, kieferorthopädischer Lückenschluss, Therapieverzicht) häufig kontrovers diskutiert und bewertet. Darum sind auch aus diesen Gründen Leitlinien hilfreich, da sie die Evidenz darstellen.

Aus diesen Gründen waren die Zahnnichtanlagen ein Thema bei der letzten Leitlinienkonferenz der DGI im September 2015. Inzwischen liegt die S3-Leitlinie vor. Die federführenden Gesellschaften bei der Erstellung waren die DGI und die DGZMK. Koordinator war Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, Kassel. Schriftführer war Dr. Jan Tetsch, Münster.

 

NACHGEFRAGT BEI PROF. DR. DR. HENDRIK TERHEYDEN

Wie werden Patientinnen und Patienten mit Zahnnichtanlagen heute nach Ihrem Kenntnisstand überwiegend behandelt?

Die übliche Behandlung umfasst einen konventionell verankerten Zahnersatz und Zahnimplantate im jungen Erwachsenenalter um das zwanzigste Lebensjahr herum oder noch etwas später. Es gilt die Regel, nicht vor dem 18. Geburtstag zu implantieren. Bis dahin tragen die Patienten in der Regel abnehmbare Versorgungen in Form von Teleskopprothesen und klammergetragenen Provisorien.

Was sollte sich in der Therapie auf der Basis der neuen Leitlinie verändern?

Die harte Grenze des 18. Lebensjahres sollte einer differenzierten Indikationsstellung in den Altersgruppen Kinder, Adoleszenten und junge Erwachsene weichen, die unter anderem von der Zahl der fehlenden Zähne und vom Abschluss des pubertären Wachstumsschubs abhängt. Weiterhin sollte die Möglichkeit der einflügeligen Adhäsivbrücke zum Einzelzahnersatz – etwa in der oberen Front – als minimalinvasives Verfahren öfter berücksichtigt werden. Die Zahnautotransplantation sollte ebenfalls mehr genutzt werden. Hier sind die richtigen Zeitfenster zu beachten, denn die Spenderzähne funktionieren am besten, wenn ihr Wurzelwachstum zwischen zwei Drittel und drei Viertel der Endlänge beträgt. Die Leitlinie weist auch darauf hin, dass persistierende Milchzähne erhalten werden sollen, wenn sie nicht ankylotisch oder in Infraokklusion geraten sind, weil sie eine exzellente Zehn-Jahres Prognose über 90 Prozent haben.

Die meisten Empfehlungen in der Leitlinie – insgesamt neun – sind „kann“-Empfehlungen. Ihre Kollegen können entscheiden, ob sie dieser folgen oder nicht. Sechs Empfehlungen haben den Grad B – eine Maßnahme „sollte“ gemacht werden. Nur eine Empfehlung hat den Grad A: „soll“. Was lässt sich daran mit Bezug auf die „Freiheitsgrade“ der Therapieentscheidungen ablesen? Und was bedeutet dies?

Früher galt eine strikte Grenze, dass man vor dem 18 Lebensjahr nicht implantieren soll. Der Grund sind die Folgeschäden, die sich dadurch ergeben. Da Zahnimplantate nicht am Kieferwachstum teilnehmen geraten sie dadurch in Infraokklusion. Die kann bis zu 20 Millimeter ausmachen und erzeugt dann auch Schäden an den Nachbarzähnen des Implantats.

Wenn ein Kind von einer Anodontie betroffen ist, dann spielt die Infraokklusion jedoch keine so große Rolle. Auf der anderen Seite kann solch ein junger Patient aber erheblich von der Kaufähigkeit durch feste Prothesen profitieren. An diesem Beispiel ist erkennbar, dass die Empfehlung „kann“ lauten muss, da niemand einem Zahnarzt die Zahnimplantatversorgung vorschreiben wird, wenn das Kind beispielweise keinen Leidensdruck hat. Es kann im Einzelfall aber eine erhebliche Funktionsverbesserung erreicht werden, so dass die alte harte Grenze des 18. Lebensjahrs wenig Sinn macht.

Auffallend ist der starke Konsens der Experten. Ist eine solche Einigkeit üblich?

Die Einigkeit ist nicht üblich und in diesem Fall methodisch durch das S3 Niveau mitbedingt. Im Fall der vorliegenden Leitlinie erfolgte die Aufarbeitung der gesamten Weltliteratur durch ein unabhängiges Rechercheteam vor Beginn der Leitlinienarbeit, die dann in Form einer Metaanalyse in einem Peer Review Journal veröffentlich wurde, also von extern bereits unabhängig bewertet worden ist. Dadurch wurde ein hoher und neutraler Informationsstand des Leitlinienteams erreicht. Bei der DGI Konsensus-Konferenz erfolgte dann die Moderation sehr professionell durch Frau Professor Kopp direkt von der AWMF.

Welche Rolle spielen Implantate in der Therapie? Hat die Leitlinie diesbezüglich etwas verändert oder präzisiert?

Zahntransplantate, Milchzähne und auch der kieferorthopädische Lückenschluss haben allesamt den Vorteil, dass sie im Gegensatz zu allen prothetischen Lösungen einschließlich der Zahnimplantate keine geplanten Folgekosten auslösen. Für die jungen Patienten, die ein ganzes Leben vor sich haben, ist dies ein wichtiger Faktor. Also: Vor dem Implantat stehen die genannten Alternativen.

Andererseits zeigt die Literaturrecherche, dass Zahnimplantate – im Vergleich zu den Alternativbehandlungen – bei objektiven (Implantatüberleben und Erfolg) und bei patientenzentrierten Erfolgsparametern am besten abschnitten. Beispiele sind Verbesserungen der der Lebensqualität (OHIP u.a.), Patientenzufriedenheit oder Kaufähigkeit. Besonders letztere Befunde sprechen dafür, die Implantatversorgung frühzeitig durchzuführen, unter Umständen auch schon vor dem 18. Lebensjahr, damit die Patienten zum Beispiel nach der Pubertät nicht unnötig leiden müssen.

Schließlich zeigte sich eine Altersabhängigkeit der Erfolgsraten der Zahnimplantate, die im Kindesalter nur bei 72 Prozent lag, im Adoleszentenalter bei 93 und bei jungen Erwachsenen bei 97,4 Prozent. Dieser Befund spricht wiederum dafür, die Implantatversorgung möglichst spät durchzuführen. Die Therapieentscheidung ist also sehr individuell und die Leitlinie kann hier leider nicht präzisieren, sondern nur sensibilisieren.

Das Interview führte Barbara Ritzert, Pöcking

Fotos: David Knipping

 

 

 


(Stand: 04.07.2018)

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