Digitale Implantatplanung

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Dr. Sonia Mansour, M.Sc., Univ.-Prof. Dr. Florian Beuer, MME

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Unsere Patienten erwarten moderne, vorhersagbare Therapieoptionen bei implantatgetragenem Zahnersatz, über die sie schon bei der Beratung und Aufklärung möglichst detailliert informiert werden wollen. Die Indikationen, Vor- und Nachteile des digitalen Workflows in der Implantationsplanung sollen in diesem Review dargestellt werden.

Zusammenfassung: Der digitale Workflow in der Implantationsplanung findet in Forschung und Industrie immer mehr Beachtung. Die erstmals formulierte S2k-Leitlinie „Indikationen zur implantologischen 3D-Röntgendiagnostik und navigationsgestützten Implantologie“ [6] ist revisionsbedürftig, da sie aus dem Jahre 2012 stammt. Seitdem hat sich das Gebiet rapide weiterentwickelt, und es gibt viele neue Erkenntnisse, die Industrie liefert Innovationen, und die Zahl der experimentellen sowie klinischen Studien steigt. Viele Aspekte sind allerdings noch sehr aktuell. Dieses Interessengebiet bietet enormes Entwicklungspotenzial und wird aus der dentalen Implantologie nicht mehr wegzudenken sein. Dabei sind die uns zur Verfügung stehenden Tools wie DVT und Planungssoftware als sinnvolle, wenn nicht zwingende Hilfsmittel zu sehen. Mit der Erarbeitung weiterer Evidenz und der steigenden Erwartung unserer Patienten sowie aus forensischen Gründen ist mit einer strengeren Empfehlung zur Indikation der optimalen präoperativen Planung zu rechnen.

Schlüsselwörter: digitale Implantationsplanung; 3D-Röntgendiagnostik; DVT; Scansysteme

Zitierweise: Mansour S, Beuer F: Digitale Implantatplanung. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 100?106. DOI 10.3238/2018.0100?0106

PROLOG

Es ist erstaunlich, was heute mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln schon alles möglich ist: dreidimensionale Bildgebung, optische Scansysteme und Computerprogramme zur Planung. Mit diesen Tools ist eine hinreichend vorhersagbare Simulation der geplanten Implantation schon unter sehr weit entwickelten Voraussetzungen möglich. Die Workflows sind sicherlich noch verbesserungsfähig und haben auch ihre Tücken. Sieht man sie allerdings als das, was sie sein sollen, nämlich eine Unterstützung in der Planbarkeit, Vorhersagbarkeit und Optimierung der Effizienz der Behandlung, sind sie nahezu unverzichtbar.

Die Planungsprogramme haben den entscheidenden Schritt vollzogen, unterschiedliche Formate in einer Software zu „matchen“ (verrechnen). In der Regel sind das die durch die dreidimensionale Bildgebung generierten DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine)-Daten und die Daten eines Oberflächenscans (in Standard Tessellation Language, STL). Der Oberflächenscan wird entweder durch einen Modelscan oder gar direkt durch einen Intraoralscan gewonnen. Der Intraoralscanner ermöglicht einen komplett modellfreien Workflow. Strahlungsarme DVTs arbeiten entsprechend dem heute gültigen ALARA-Prinzip. Und die Erweiterung um einen Gesichtsscan, der eine noch umfassendere Planung ermöglicht, steht ebenso vor der Implementierung in der Praxis [13, 17].

Die Frage, die sich bei der Einführung von neuen Technologien stellt: Ist die neue Methode genauer und präziser als die bewährten Methoden? Und welche Parameter haben einen Einfluss auf die Richtigkeit (Wiedergabe der Situation) und Präzision (reproduzierbare Produktion der Daten)? In der digitalen Prozesskette ist zu beachten, dass jeder Bestandteil für sich eine Fehlerquelle sein kann. In der Kombination der Bestandteile ist eine entsprechende Summation zu bedenken, die so groß ist, dass sie sich auch klinisch auswirken kann.

Neben den wissenschaftlichen Aspekten spielen auch wirtschaftliche Aspekte eine große Rolle in der Zahnarztpraxis. Für den einzelnen Behandler ist es wichtig, wie einfach sich diese neuen Systeme einführen und anwenden lassen. Weiterhin tragen Anschaffungs- und Betriebskosten zur Entscheidung bei (siehe „Pro & Kontra“ Intraoralscanner ZZI-Ausgabe 4/2017).

DIE DREIDIMENSIONALE BILDGEBUNG

Die Argumentation für die dentalen Volumentomogramme (DVT) erscheint offensichtlich. Mit einer im Vergleich zur Computertomografie (CT) reduzierten Strahlendosis ist eine maximale Information möglich. Das ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable) [12] gibt dem DVT klar den Vortritt gegenüber dem CT. Die der Panoramaschichtaufnahme fehlende, oft so wichtige 3. Ebene macht auch die sensiblen anatomischen umgebenden Strukturen vollends sichtbar. Genau das ist auch die am häufigsten gestellte Indikation. Bezüglich der Kieferhöhle ist die Darstellung von Vorerkrankungen oder Voroperationen ebenso hilfreich für die folgende Planung (? Abb. 1a?d).

Die Planung von Implantatdimensionen und Augmenationsmaßnahmen ist ebenfalls verbessert [5]. In einfachen Fällen ist die Panoramaschichtaufnahme immer noch ausreichend, bei zu erwartenden Komplikationen oder bereits eingetretenen (? Abb. 2a?d) hat die DVT einen echten Mehrwert [2, 20].

Wenngleich eine exakte Weichgewebsdiagnostik nicht möglich ist, ist die Mukosa doch bei einer entsprechenden „Freistellung“ zumindest darstellbar. Die Präzision ist systemabhängig [21]. Eine Rolle spielen ebenso die durch Restaurationen entstandenen Artefakte. Je größer deren Zahl, desto ungenauer die generierten DICOM-Daten, die einen Einfluss auf das Matching haben können [9].

Über die Genauigkeit von Intraoralscannern gibt es unendlich viele Studien. Der Oberflächenscan dient einerseits dem „Matching“, andererseits der Konstruktion einer Operationsschablone. Je nach Indikation ist eine Abstützung der Bohrschablone auf dem gesamten Zahnbogen notwendig. Damit spielen vor allem die „Full-arch“-Scans eine Rolle. Nicht nur von dem Behandler wird der sehr attraktive modellfreie Workflow begrüßt, auch die Patienten lieben das abdrucklose Vorgehen. Die Verbesserungen der Intraoralscanner kommen tatsächlich auch der Genauigkeit zugute, die tendenziell eine Überlegenheit gegenüber den Laborscannern zeigt [16].

Prinzipiell ist in den letzten Jahren eine stetige Verbesserung der Geräte zu beobachten. Trotzdem bleiben einige Probleme evident, deren Lösungen wahrscheinlich nur in der Entwicklung von Alternativen liegen.

NAVIGATION IN DER IMPLANTOLOGIE

Zurzeit gibt es 2 unterschiedliche Verfahren in der computerunterstützten Implantation [7]. Die klassische statische Implantation ist schablonengeführt und am weitesten verbreitet. Die in der Software vorgenommene Planung wird auf eine Bohrschablone übertragen. Dieser Workflow ist bereits vollständig digital möglich (Abb. 3a?e).

Bei der dynamischen Navigation kann der Operateur in Echtzeit die Bohrung auf einem Monitor nachvollziehen und ggf. korrigieren. Diese Robotersysteme zeigen vielsprechende Ergebnisse [1].

Die tatsächlich genauere Implantatpositionierung durch die computerunterstützte Implantation im Vergleich zur Freihandtechnik ohne Bohrschablone ist dokumentiert und bewiesen [11, 15]. Die Position des Implantats in allen 3 Ebenen wird dabei zum Vergleich herangezogen: Maßgeblich sind Abweichungen im Bereich der Implantatschulter sowie der Implantatspitze, in der Insertionstiefe und die Winkelabweichungen. Wird zusätzlich auch das Implantat geführt durch die Schablone inseriert, steigert dies zusätzlich noch die Genauigkeit [3, 10, 22, 24–27]. Die zahngestützten Schablonen sind den schleimhautgestützten Schablonen noch überlegen [18], ebenso wie die digital generierten den konventionell hergestellten Schablonen [8,14].

Ein weiterer Vorteil der computergestützten Implantation ist die Möglichkeit zur minimalinvasiven chirurgischen Vorgehensweise. Daraus ergibt sich eine reduzierte Morbidität der Patienten. Die OP-Zeit verkürzt sich dadurch, dass ein Großteil der Positionierungsplanung des Implantats aus der OP ausgegliedert wurde.

Die Darstellung von anatomischen Strukturen, z.B. die Darstellung des N. mentalis, entfällt zugunsten weniger extendierter Lappen und begrenzt sich auf die Darstellung der Breite des Alveolarkamms bis hin zur flapless surgery (Eingriff ohne Denudierung des Alveolarknochens).

Implantate können aufgrund der Darstellung von anatomischen Strukturen flexibler geplant werden unter der optimalen Ausnutzung des vorhandenen Knochenangebots und der prophetischen Planung (Abb. 4a).

Dies führt unter Umständen zur Vermeidung von umfangreichen Implantatlageraugmentationen ( Abb. 5a–d).

Besondere Behandlungskonzepte wie die Sofortimplantation und die Sofortversorgung werden durch die vorweggenommene Planung vereinfacht. Bei der Sofortimplantation ist hinlänglich bekannt, dass die Implantatposition nicht der Alveole folgt (Abb. 6a–d).

Die Sofortbelastung bedeutet einen erhöhten zahntechnischen Aufwand, der mithilfe der digitalen Planung deutlich rationalisiert wird.

Nicht zuletzt helfen die navigierten Bohrschablonen dem unerfahrenen Chirurgen, bestimmte Unsicherheiten auszuschalten [4, 19, 23]; für den erfahrenen Implantologen erhöhen sie Planungssicherheit und Genauigkeit [26]. Damit leisten sie wahrscheinlich die wertvollste Hilfestellung. Wenngleich die anspruchsvolle Planungsarbeit viel Erfahrung erfordert und im besten Fall im Team zwischen Implantologen, Prothetiker und Zahntechniker erfolgt.

FAZIT

Die navigierte Implantologie ist vielversprechend, und stetige Verbesserungen führen sowohl zu mehr Sicherheit in der Anwendung als auch zu genaueren und präziseren Systemen. Die kontinuierliche Auseinandersetzung ist notwendig, denn schnell ist der Anschluss verloren.

Die erneute Version der Leitlinie wird ungeduldig erwartet.

 

Interessenkonflikt: keine angegeben

Literatur

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Foto: Sonia Mansour

 

 

 


(Stand: 04.07.2018)

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