Bone- und Tissue-Level-Implantate

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Implantatprothetische Versorgung auf Höhe des Weichgewebes oder auf Knochenniveau?

 

PD Dr. Karl M. Lehmann, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

EINLEITUNG

Seit Jahrzehnten werden im Zuge implantatprothetischer Versorgungen überwiegend zweiteilige Implantate verwendet, deren Implantat-Abutment-Interface, also die Verbindungsstelle zwischen Implantat und Abutment, sich sowohl auf Höhe des Weichgewebes (Tissue Level; TL) als auch auf Knochenniveau (Bone Level; BL) befinden kann. Für die Nutzung des jeweiligen Implantattyps werden diverse Vor- und Nachteile diskutiert, und entsprechend der Indikationsstellung wird das jeweilige Implantatdesign angepasst. Dabei ermöglichen auf Weichgewebsniveau inserierte TL-Implantate eine bessere Übersicht bei der Befestigung und der Abnahme der prothetischen Aufbauteile, insbesondere im posterioren Bereich, während bei auf Knochenniveau eingebrachten BL-Implantaten unter Umständen beim Aufsetzen der Aufbauteile bei fehlender akustischer oder sensorischer Rückmeldung mittels Röntgenaufnahmen deren Sitz überprüft werden muss. Weiterhin könnte die bei auf Knochenniveau inserierten Implantaten vorliegende Schnittstelle im marginalen Knochenbereich einen besonders kritischen Spaltraum darstellen, der mit einer entsprechenden Bakterienbesiedlung in Verbindung gebracht wird, aus der wiederum ein erhöhter periimplantärer Knochenabbau resultieren könnte. Diesbezüglich zeigten jedoch zahlreiche Untersuchungen, insbesondere bei dem mittlerweile fast ausschließlich vorliegenden Platform Switching, bei dem der Abutmentdurchmesser geringer als der des Implantatkörpers ist, dass kein klinisch relevanter Zusammenhang besteht.
Im Gegensatz zu den TL-Implantaten bieten BL-Implantate die Möglichkeit, durch die nachfolgende Verwendung entsprechender Abutments (Mesostrukturen) das Emergenzprofil individuell anzupassen. So kann ein hochwertiges ästhetisches Resultat der implantatprothetischen Versorgung erreicht werden, was besonders für visuell exponierte Bereiche von Relevanz sein kann. Analog dazu konnte dargestellt werden, dass bei prothetischen Versorgungen (mit einem ausreichendem Weichgewebeangebot und bei Nichtüberschreitung eines bestimmten Abstands von Knochenniveau und Approximalkontakt) eine Ausformung des periimplantären Weichgewebes möglich ist, um den kompletten Raum zwischen den Kronenversorgungen zu schließen, also sogenannte „Black Triangles“ zu vermeiden. Dieser primär aus ästhetischen Gesichtspunkten vorliegende Beweggrund zur Verwendung von BL-Implantaten besitzt weiterhin auch einen hygienischen Charakter, da hierbei umfangreiche Retentionsräume für die Anlagerung von Speiseresten vermieden werden können. Derartige Überlegungen fokussieren sich insbesondere auf festsitzendden implantatgetragenen Zahnersatz und können somit wahrscheinlich nicht direkt auf implantatretinierte Prothesenversorgungen übertragen werden. Zum Beispiel ist bei interforaminär eingebrachten Implantaten mit entsprechender Deckprothese die Ausformung des periimplantären Weichgewebes sicherlich weniger relevant. Vor dem Hintergrund dieser kontroversen Diskussion zeigen aktuelle Publikationen interessante Erkenntnisse.


AKTUELLE STUDIEN

Toia M, Stocchero M, Becktor JP, Chrcanovic B, Wennerberg A

Implantatniveau versus Abutmentlevelankopplung bei festsitzend-verschraubten implantatgetragenen Versorgungen mit Kobalt-Chrom-Gerüstkonstruktionen: 1-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten klinischen Untersuchung
Implant vs abutment level connection in implant supported screw-retained fixed partial dentures with cobalt-chrome framework: 1-year interim results of a randomized clinical study
Clin Implant Dent Relat Res 2019; 21: 238–246. doi: 10.1111/cid.12717. Epub 2019 Jan 28.

Studientyp:
prospektive randomisierte klinische Studie

Materialien und Methoden:
Es wurden bei 50 Patienten mit jeweils 2 benachbarten fehlenden Zähnen 119 Implantate inseriert, die mit festsitzenden und verblockten prothetischen Restaurationen auf Implantatniveau bzw. auf Weichgewebs-/Abutmentniveau versorgt wurden. Im Zuge der Freilegung wurde bei den Versorgungen auf Abutmentniveau das jeweilige definitive Abutment eingebracht und bei den nachfolgenden Schritten nicht mehr entfernt. Im Gegensatz dazu wurden bei den Restaurationen, die auf Knochenniveau erfolgten, mehrfach Komponenten aufgeschraubt und abgenommen. Weiterhin stand bei den Versorgungen auf Weichgewebsniveau die Gingiva in Kontakt zu einer Titanlegierung, wohingegen bei den implantatniveaubasierten Versorgungen das periimplantäre Weichgewebe mit einer Chrom-Kobalt-Legierung interagierte. Es wurden nach 6 und 12 Monaten der marginale Knochenabbau, Plaqueindex, Blutung auf Sondierung (BOP), die Taschentiefe und die keratinisierte Mukosa beurteilt.

Ergebnisse:
Die auf Implantatniveau eingegliederten Versorgungen zeigten einen signifikant höheren marginalen Knochenabbau, wobei dieser klinisch betrachtet immer noch relativ gering ausfiel. Ebenso waren die Blutung auf Sondierung und die Taschentiefen bei diesen Versorgungen zu den Untersuchungszeitpunkten leicht erhöht.

Schlussfolgerung:
Bezüglich der periimplantären Gewebssituation scheint es nach einer kurzen Beobachtungszeit Hinweise auf Vorteile der auf Weichgewebs-/Abutmentniveau versorgten Implantate zu geben, wobei die Ergebnisse bezüglich der verwendeten Materialien und der unterschiedlichen Vorgehensweisen nur bedingt miteinander vergleichbar sind.

Bewertung:
Die Untersuchung besitzt prinzipiell aufgrund ihres randomisierten prospektiven und klinischen Charakters eine hohe Repräsentativität. Es muss jedoch kritisch angemerkt werden, dass es sich dabei um Kurzzeitergebnisse handelt und dass die für die Untersuchung relevanten periimplantären Weichgeweberegionen bei den beiden Versuchsgruppen mit unterschiedlichen Materialien konfrontiert wurden. Weiterhin könnte sich bei den Versorgungen auf Knochenniveau das häufigere Wechseln von prothetischen Aufbauteilen nachteilig auf das Ausbilden einer Mukosabarriere ausgewirkt haben. Der Einfluss der Verblockung der prothetischen Versorgungen auf die Ergebnisse ist nur bedingt kalkulierbar, und es stellt sich die Frage nach den Auswirkungen des Verwendens unterschiedlicher Aufbauteile, die zu unterschiedlich großen Hohlräumen im Bereich der Innengeometrie der Versorgung geführt haben könnten. So zeigen sich auf den röntgenologischen Aufnahmen, die in der Publikation abgebildet sind, größere intraimplantäre Spalträume bei den Versorgungen auf Implantatniveau. Weiterhin ist das Ausmaß des Platformswitchings nicht näher beschrieben. Diese Faktoren reduzieren daher die Vergleichbarkeit der Ergebnisse beider Versuchsgruppen.

 

Vianna TT, Taiete T, Casarin RCV, Giorgi MCC, Aguiar FHB, Silvério KG, Nociti Júnior FH, Sallum EA, Casati MZ

Untersuchung der perimplantären marginalen Gewebe um auf Weichgewebs- und auf Knochenniveau inserierte Implantate bei Patienten mit anamnestisch vorliegender chronischer Parodontitis
Evaluation of peri-implant marginal tissues around tissue-level and bone-level implants in patients with a history of chronic periodontitis
J Clin Periodontol 2018; 45: 1255–1265. doi: 10.1111/jcpe.12999.

Studientyp:
prospektive randomisierte klinische Studie im Split-Mouth Design

Materialien und Methoden:
Bei 20 Patienten, die anamnestisch eine chronische Parodontitis aufwiesen, wurden insgesamt 40 Implantate gesetzt. Es wurde bei jedem Patienten jeweils ein Implantat auf Weichgewebs- und auf Knochenniveau inseriert. Direkt nach der Implantation sowie nach 1, 3, 6 und 24 Monaten wurden diverse Parameter des periimplantären Weichgewebes erfasst.

Ergebnisse:
Die periimplantäre Knochenresorption war bei den auf Weichgewebeniveau inserierten Implantaten nach 24 Monaten minimal höher, jedoch nicht signifikant unterschiedlich zu den auf Knochenniveau inserierten Implantaten. Bei den klinischen Parametern ergaben sich zwischen den Versuchsgruppen keine Unterschiede.

Schlussfolgerung:
Unter Berücksichtigung des relativ kurzen Beobachtungszeitraums können Patienten, die nach einer chronischen Parodontitis und bei entsprechender Nachsorge eine festsitzende implantatprothetische Restauration erhalten, hinsichtlich radiologischer und klinischer Bewertungskriterien sowohl mit TL- als auch mit BL-Implantaten erfolgreich versorgt werden.

Bewertung:
Hinsichtlich des Studiendesigns ist die vorgestellte Untersuchung als hochwertig zu bezeichnen. Insbesondere der Faktor des Split-Mouth Designs schließt die Informationslücke, die entsteht, sofern ein Patient lediglich einer Versuchsgruppe zugeordnet wird und diesbezüglich Fragen nach der Ursache-Wirkungs Beziehung diskutiert werden. Sicherlich sind aber auch diese Erkenntnisse im Hinblick auf die relativ geringe Nachbeobachtungszeit und auch die Verwendung unterschiedlicher Materialien bei der prothetischen Versorgung mit Vorsicht zu betrachten.

 

Wallner G, Rieder D, Wichmann MG, Heckmann SM

Periimplantärer Knochenverlust bei auf Weichgewebs- und Knochenniveau in der ästhetischen Zone inserierten Implantaten mit Analyse des gingivalen Biotyps
Peri-implant Bone Loss of Tissue-Level and Bone-Level Implants in the Esthetic Zone with Gingival Biotype Analysis.
Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33: 1119–1125. doi: 10.11607/jomi.6641

Studientyp:
nicht randomisierte, wahrscheinlich retrospektive klinische Studie

Materialien und Methoden:
Es wurden bei 41 Patienten in der Oberkieferfrontzahnregion 20 Implantate auf Weichgewebs- und 22 auf Knochenniveau eingebracht. Im Rahmen einer Nachuntersuchung wurde das Knochenniveau radiologisch sowie der Biotyp des periimplantären Weichgewebes analysiert. Es konnte für die beiden untersuchten Parameter kein signifikanter Unterschied gemessen werden.

Ergebnisse:
Für die Implantate auf Weichgewebsniveau betrug die Nachuntersuchungszeit im Mittel 5 und für die Implantate auf Knochenniveau im Mittel 2 Jahre.

Schlussfolgerung:
Die periimplantäre Knochenhöhe hängt nicht vom Implantatdesign oder vom Biotyp des Weichgewebes ab.

Bewertung:
Hinsichtlich des Studiendesigns unterscheidet sich diese Untersuchung bei ähnlichen Ergebnissen signifikant von der zuvor analysierten Studie. Eine Beschreibung des Studiendesigns ist dem Artikel nicht zu entnehmen, weshalb von einem retrospektiven Design bei heterogenem Patientengut (Sofortimplantation, verzögerte Implantation, Knochenaugmentation etc.) ausgegangen werden kann. Dies spiegelt zwar den klinischen Alltag wider, limitiert aber die Valenz derAussage der Arbeit in Bezug auf die primäre Hypothese.

 

Siebert C, Rieder D, Eggert J, Wichmann MG, Heckmann SM

Ästhetische Langzeitergebnisse von auf Weichgewebs- und Knochenniveau inserierten Implantaten im anterioren Oberkiefer
Long-Term Esthetic Outcome of Tissue-Level and Bone-Level Implants in the Anterior Maxilla
Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33: 905–912. doi: 10.11607/jomi.6419.

Studientyp:
retrospektive klinische Untersuchung

Materialien und Methoden:
Bei dieser Untersuchung wurden Patienten mit implantatgetragenen Einzelzahnversorgungen im Bereich der Oberkieferfront versorgt. Bei den Implantaten handelt es sich um 10 Sofort-, 21 Früh- (4–8 Wochen nach Extraktion des Zahns) und 15 verzögerte Implantationen (> 8 Wochen nach Extraktion des Zahns), wobei zu unterschiedlichen Zeitpunkten insgesamt jeweils 23 TL- und 23 BL-Implantate verwendet wurden. Bei den BL-Implantaten wurde teils ein transgingivaler und teils ein subgingivaler Einheilmodus gewählt. Es wurde zur Bewertung ästhetischer Gesichtspunkte von 5 Beobachtern der Pink-Esthetic-Score (PES) erhoben. Dabei werden unter anderen die Papillen, das Niveau des marginalen Gewebeverlaufs, Kontur, Farbe und Textur des periimplantären Weichgewebes beurteilt.

Ergebnisse:
Der Beobachtungszeitraum für die auf Weichgewebeniveau eingebrachten Implantate betrug durchschnittlich 9,5 Jahre, wohingegen für die Bone-Level-Implantatversorgungen lediglich 3,7 Jahre betrug. Es zeigte sich, dass die auf Knochenniveau versorgten Implantate bei jedem Beurteilungskriterium einen höheren Wert erzielten (also optimalere ästhetische Ergebnisse), wobei es zwischen beiden Versuchsgruppen keine signifikanten Unterschiede gab.

Schlussfolgerung:
Bei implantatprothetischen Versorgungen im Bereich der Oberkieferfrontzähne können unter Verwendung sowohl von TL- als auch von BL-Implantaten über einen längeren Zeitraum ähnlich zufriedenstellende ästhetische Ergebnisse erzielt werden.

Bewertung:
Wie auch bei der vorherigen Studie derselben Arbeitsgruppe handelt es sich um eine recht heterogene retrospektive klinische Analyse geringer Evidenz. Auch in ihr unterscheiden sich die beiden Untersuchungszeiträume deutlich. Vorteilhaft ist die ästhetikfokussierte Auswertung unter Verwendung des PES durch mehrere Beobachter. Die so gewonnenen Erkenntnisse stellen zu den zumeist verwendeten Beurteilungskriterien wie marginaler Knochenverlust, Plaqueanlagerung, Blutung auf Sondierung, Taschentiefe etc. eine aussagekräftige Ergänzung dar.

 

Lago L, da Silva L, Martinez-Silva I, Rilo B

Krestales Knochenniveau um Tissue-Level-Implantate mit Platform Matching und Bone-Level-Implantate mit Platform Switching: Eine randomisiert-kontrollierte 5-Jahresuntersuchung
Crestal Bone Level Around Tissue-Level Implants Restored with Platform Matching and Bone-Level Implants Restored with Platform Switching: A 5-Year randomized Controlled Triel
Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33: 448–456. doi: 10.11607/jomi.6149.

Studientyp:
prospektive randomisierte klinische Studie

Materialien und Methoden:
Es wurden bei 100 Patienten randomisiert 202 Implantate (100 TL-Implantate mit Platform Matching und 102 BL-Implantate mit Platform Switching) im posterioren Kieferbereich inseriert. Die Implantate wurden mit zementierten metallkeramischen Einzelkronen versorgt. Zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung, nach einem Jahr und nach 5 Jahren wurde das marginale periimplantäre Knochenniveau untersucht. Nach 5 Jahren konnten noch 98 Implantate der Kontrollgruppe (TL) und 99 Implantate der Testgruppe (BL) beurteilt werden.

Ergebnisse:
Es zeigten sich bei der Gruppe der TL-Implantate eine Überlebensrate von 98 % und ein stetiger und auch signifikant zunehmender Knochenabbau, wohingegen bei den BL-Implantaten die Überlebensrate 96,1 % betrug und im Rahmen des Beobachtungszeitraums kein signifikanter Knochenabbau festgestellt werden konnte. Insgesamt war der Knochenabbau bei den TL-Implantaten im Vergleich zu den BL-Implantaten zu allen Zeitpunkten (klinisch wenig relevant) statistisch signifikant größer.

Schlussfolgerung:
Auch im posterioren Bereich kann man über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren sowohl mit auf Weichgewebs- als auch mit auf Knochenniveau inserierten Implantaten gute Ergebnisse erzielen, wobei es Hinweise auf einen geringeren marginalen Knochenabbau bei auf Knochenniveau eingebrachten Implantaten gibt.

Bewertung:
Positiv im Rahmen dieser hochwertigen, prospektiven und randomisierten Untersuchung ist, dass mit einer nach 5 Jahren vorliegenden repräsentativen Implantatzahl in der jeweiligen Gruppe speziell das marginale Knochenniveau bei Versorgung im posterioren Bereich mit zementierten Einzelkronenversorgungen auf Implantaten mit Platform Switching untersucht worden ist. Allerdings fehlt die Vergleichsgruppe mit TL-Implantaten und Platform Switching, die äußerst interessant gewesen wäre. Wünschenswert wären auch mehr Informationen zu dem Ablauf des prothetischen Versorgungsprozesses gewesen.

 

CONCLUSIO

Die im Zuge dieser Literaturübersicht vorgestellten Untersuchungen beleuchten die behandelte Thematik aufgrund ihrer unterschiedlichen Fragestellungen aus unterschiedlichen Blickwinkeln. So geben diese Arbeiten Informationen zu auf Weichgewebeniveau (Tissue Level) und Knochenniveau (Bone Level) inserierten Implantaten mit deren Versorgungen hinsichtlich ihrer Befestigungsart, Versorgungsregion (anterior versus posterior), Versorgung bei chronischer Parodontitis, in Abhängigkeit vom Gingivabiotyp, bei unterschiedlichen Implantationszeitpunkten (Sofort-, Früh- und verzögerter Implantation) und auch speziell unter ästhetischen Gesichtspunkten bei Versorgungen im Frontzahnbereich. Demnach zeigt sich, dass diese Untersuchungen zwar partiell unterschiedliche Ergebnisse liefern, aber hauptsächlich nachweisen, dass mit beiden Implantattypen realisierte prothetische Lösungen grundsätzlich hochwertige Versorgungen darstellen können. Ausdrückliche Vor- oder Nachteile einer der beiden Behandlungsoptionen konnten bei Betrachtung dieser Arbeiten nicht herausgearbeitet werden. Es gilt jedoch zu bedenken, dass, sofern ein umfangreiches periimplantäres Weichgewebemanagement erfolgen soll, die Verwendung von auf Knochenniveau inserierten Implantaten vorteilhaft ist, da so durch die Verwendung prothetischer Aufbauteile eine umfangreiche Konditionierung des Weichgewebes möglich ist, was zur Erzielung optimaler ästhetischer Ergebnisse zumeist förderlich ist. Dies zeigt sich auch bei der Betrachtung der Studie von Siebert et al. unter Berücksichtigung des Pink-Esthetic-Score (PES). Demgegenüber sind z.B. bei herausnehmbaren prothetischen Lösungen in Form von Deckprothesen durchaus Implantate mit einer prothetischen Schnittstelle auf Weichgewebeniveau sinnvoll. Es bleibt abzuwarten, ob weitere Untersuchungen bzw. Langzeitergebnisse der vorgestellten Studien mögliche Unterschiede zwischen beiden Implantatdesigns nachweisen werden.

Foto: Peer Kämmerer

 


(Stand: 03.06.2019)

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