Knochenblöcke

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Multipler Einsatz von manuell gefrästen allogenen Knochenblöcken sowie CAD-/CAM-gefrästen Knochenblöcken zur Behandlung komplexer vertikaler und horizontaler Alveolarfortsatzdefekte

 

Dr. Mathias Plöger

 

Warum Sie diesenBeitrag lesen sollten?

Hier erfahren Sie, wie die intraoperative Realisation und prothetische Versorgung durch präoperative Planung mit allogenen corticospongiösen Blocktransplantaten zur Rehabilitation des in der Regel besser durchbluteten Oberkiefers beitragen kann.

Zitierweise: Plöger M: Knochenblöcke. Z Zahnärztl Implantol 2019, 35, 116–122

DOI 10.3238/ZZI.2019.0116–0122

 

EINLEITUNG

Die dentale Implantologie hat in den letzten drei Jahrzehnten innerhalb der Zahnheilkunde vielleicht die höchsten Zuwachsraten verzeichnen können. Im Rahmen der minimalinvasiven Implantologie gewinnt nicht nur die „Guided Surgery“ mithilfe von digital erstellten Bohrschablonen immer mehr an Bedeutung, sondern es wird auch der Einsatz des Goldstandards autologer Knochen innerhalb der Kollegenschaft immer kritischer und kontroverser diskutiert. Im nachfolgenden Bericht wird der Einsatz multipler, auf CAD/CAM-Basis gefräster allogener corticospongiöser humaner Knochentransplantate anhand einer gesamten Oberkieferrehabilitation dargestellt. Dieser Beitrag möchte die Vorzüge der allogenen corticospongiösen Blocktransplantate zur Rehabilitation des in der Regel besser durchbluteten Oberkiefers mit der präoperativen Planung, der intraoperativen Realisation und der prothetischen Versorgung aufzeigen. Nach Einschätzung des Autors sollte das humane Allotransplantat als präimplantologische Aufbauplastik im Vergleich zum Goldstandard des autologen corticospongiösen Transplantats als klinisch ebenbürtig und aufgrund der minimalinvasiven Vorgehensweise als überlegen eingestuft werden.

Die Insertion von Dentalimplantaten zur Aufnahme einer festsitzenden Versorgung stellt im Oberkiefer, insbesondere bei bestehender dreidimensionaler Alveolarfortsatzatrophie, eine chirurgische und prothetische Herausforderung dar. So müssen in der Regel im Oberkiefer präimplantologisch neben den beidseitigen Sinusbodenaugmentationen intersinusär entweder autologe Knochentransplantate zum Ausgleich der defizitären Knochenstrukturen inseriert werden – mit den bekannten Nachteilen wie Entnahmemorbidität und höheres Operationsrisiko (zweite Operationsstelle, Schmerzen, potenzielle Infektionen etc.) für den Patienten –, oder es wird ohne zusätzliche Knochenentnahme mit allogenen Transplantaten gearbeitet, wie in der nachfolgenden Falldokumentation präsentiert. In diesem Fallbericht soll gezeigt werden, wie mit der Transplantation allogener Knochenblöcke ohne intra- und extraorale Knochenentnahme die defizitären vertikalen und horizontalen Alveolarfortsatzstrukturen suffizient wiederhergestellt werden, um eine festsitzende implantatprothetische Versorgung zu erzielen.


FALLDARSTELLUNG

Eine 62-jährige Patientin wurde an unsere Praxis mit dem Wunsch nach einer festsitzenden implantatprothetischen Versorgung im Oberkiefer überwiesen. Die durchgeführte DVT-Diagnostik und -Analyse zeigte eine extreme dreidimensionale Alveolarfortsatzatrophie im Oberkiefer mit weniger als einem Millimeter vorhandenen Restknochens unter den beiden Kieferhöhlen rechts und links sowie intersinusär eine vorhandene Alveolarfortsatzhöhe von maximal 9–10 mm zur Nasenbodenkortikalis und eine Restbreite von zirka 2 mm in der Horizontalen (Abb. 1). Außerdem imponierte ein retinierter impaktierter Weisheitszahn in der Tuberregion regio 28.

In einem ausführlichen Aufklärungs- und Beratungsgespräch mit entsprechender Dokumentation wurden der Patientin die möglichen Therapieoptionen ihrer geklebten Prothese zunächst erläutert. Dabei wurde herausgestellt, dass in dem vorliegenden Fall alternative Techniken, insbesondere aufgrund der dreidimensionalen Alveolarfortsatzatrophie (vertikal, horizontal und sagittal) wie Bone-Splitting oder auch GBR-Techniken selbst mit z.B. einer titanverstärkten Gore-Tex-Membran machbar wären, jedoch aufgrund des vertikalen Defizits von mehreren Millimetern nach ersönlicher Erfahrung möglicher-

weise nicht die gleichen Erfolgsaussichten hätten. Insofern konnten der Patientin nur 2 Therapieoptionen unterbreitet werden. Die erste Option umfasste die Entnahme von corticospongiösen Knochenblöcken aus der Unterkieferregion respektive Unterkieferseitenzahnregion oder aus der Region des aufsteigenden Astes mit konsekutiven Auflagerungsplastiken im Oberkiefer nach der vorgestellten Technik z.B. nach Khoury [10]. Aufgrund der großen dreidimensionalen defizitären Strukturen wäre sogar angesichts der Limitation des Knochenangebots im Unterkiefer die Augmentation mit Beckenkammtransponaten denkbar. Dies lehnte die Patientin jedoch aufgrund vorausgegangener anderweitiger Aufklärungsgespräche wegen Invasivität und möglicher postoperativer Komplikationen, Schmerzen bei Beckenkammtransponaten und der damit verbundenen Entnahmemorbidität entschieden ab. Der zweite, vom Autor favorisierte Therapievorschlag umfasste die Insertion von humanen allogenen Knochenblöcken nach der im Jahr 2005 erstmals von Plöger et al. vorgestellten Technik, ohne die Integrität des Unterkieferknochens zu zerstören.


OPERATIVES VORGEHEN

Zusätzlich zu den vom Patienten unterschriebenen Aufklärungsbogen wird präoperativ das individuell auf den Patienten zugeschnittene Gespräch – insbesondere im Hinblick auf Art und Herkunft des Knochenmaterials – favorisiert und mit entsprechender Dokumentation durchgeführt. Um den Eingriff so wenig invasiv wie möglich zu gestalten, wurde gemeinsam mit der Patientin eine Augmentation mit multiplen individuell gefrästen Knochenblöcken intersinusär zur Verbreiterung der Horizontalen mit dem Parallelfräsgerät geplant. Ebenfalls wurden manuell gefräste Knochenblöcke zur Insertion in die beiden Sinuskavitäten zur späteren Aufnahme von Dentalimplantaten geplant. Einen Tag präoperativ sowie 7 Tage postoperativ wurde die Patientin mit einer Gabe von Amoxicillin 3× 1000 mg und Metronidazol 3× 500 mg entsprechend ihrem Körpergewicht antibiotisch abgeschirmt. Des Weiteren spülte die Patientin direkt präoperativ 3 Minuten mit Chlorhexidin-Lösung 0,12 % zur Reduktion von möglichen fakultativ pathogenen Bakterien in der Mundhöhle. Da der nachfolgende Eingriff in Lokal-/Leitungsanästhesie (Infra-

orbitalis, Tuber, Foramen palatinum majus etc.) im Oberkiefer durchgeführt wurde, wurde zunächst nur in der linken Seite von regio 21–27 ein krestaler Kieferkammschnitt mit Entlastungsinzision in regio 21 zur Darstellung des OP-Gebiets durchgeführt. Hier erkennt man sehr deutlich die bereits bestehende Ruptur der Schneider’schen Membran aufgrund der vor vielen Jahren durchgeführten Wurzelspitzenresektion in regio 26. Diese Öffnung wurde genutzt (Abb. 2) und nach weiterer vorsichtiger Präparation und Elevation der Schneider’schen Membran nach kranial zunächst die Kieferhöhle gespült. Dabei konnte der laterale Polyp, der auch im präoperativen DVT eindeutig zu diagnostizieren war, freigelegt und entsprechend entfernt werden (Abb. 3). Nach Präparation des Empfängerbetts konnten die mit dem Osteograph (Fa. Argon) präfabrizierten allogenen corticospongiösen humanen Transplantate passgenau aufgeschraubt werden. Zeitgleich wurde für den Sinus nach entsprechender Fensterung ein allogenes Blocktransplantat bis zur palatinalen Kieferhöhlenwand zunächst manuell formkongruent gefräst und schließlich bis zur palatinalen Wand eingebracht und mit entsprechenden Osteosynthese-Schrauben fixiert (Abb. 4). Nach Rekonturierung und Auffüllung der Spalträume zwischen den Allografts mit allogenem spongiösen Knochenmaterial (Osteograft, Fa. Argon Medical) wurde das gesamte Gebiet nach entsprechender Membranabdeckung (Ossix Volumax, Fa. Regedent) mit einer entsprechenden PRGF-Membran (Fa. bti) zusätzlich bedeckt, um eine Weichgewebsoptimierung respektive bessere Wundheilung zu erzielen (Abb. 5). Der Mukoperiostlappen wurde nach Mobilisation speicheldicht mit Einzel- und fortlaufenden Nähten kreuzverlaufend vernäht. Um die ohnehin dünne Knochensituation im Tuberbereich nicht noch weiter zu gefährden, wurde der impaktierte Weisheitszahn in regio 28 zunächst belassen, weil sonst die Fensterung der Kieferhöhle zu groß ausgefallen wäre und eine Stabilisierung des eingebrachten allogenen Blocktransplantats nicht mehr gewährleistet gewesen wäre.

Gefräste Knochenblöcke

Nach durchgeführter Leitungs- und Infiltrationsanästhesie auf der rechten Seite (Infraorbitalis- und Tuberanästhesie) wurde hier zunächst wiederum ein krestaler Mukoperiostlappen mit vertikaler Inzision in 1er-/2er-Region zur Darstellung des OP-Gebiets gewählt. Nach Präparation des Sinusfensters und Elevation der ansonsten intakten Schneider’schen Membran wurden präsinusal mit dem Osteographen nach vorhergehender DVT-Analyse manuell 2 patientenindividuell gefräste Knochenblöcke hergestellt und diese lagestabil und formgkongruent ohne Spalträume mit Osteosynthese-Schrauben auf dem bestehenden Alveolarfortsatz fixiert (Abb. 6). Im Sinus wurde in Analogie zu der linken Seite ein allogenes Blocktransplantat bis zur palatinalen Kieferhöhlenwand eingebracht und mit zwei Osteosynthese-Schrauben fixiert. Die Abbildung 7 zeigt die Situation vor Aufbringung der dicken Kollagenmembran Ossix Membran (Volumax, Fa. Regedent) zur Weichgewebsverdickung und zusätzlicher Aufbringung von PRGF-Material nach Anitua. Den beidseitigen speicheldichten Wundverschluss mit fortlaufenden und Einzelknopfnähten zeigt die Abbildung 8. Die Patientin erhielt zunächst bis zur abgeschlossenen Wundheilung eine 14-tägige Prothesenkarenz und fixierte danach ihre Prothese mit Haftklebern am Gaumen, sodass kaum Druck auf die lateral verschraubten allogenen Transplantate in der Einheilphase ausgeübt wurde.

Nach viereinhalb Monaten wurde ein DVT mit small field of view zur Strahlenreduktion und zur weiteren prothetisch orientierten Implantatplanung (backward planning) angefertigt. Die 5 DVT-Schnittbilder zeigen zusammen mit der geschlossenen Einheilung der Blocktransplantate nach viereinhalb Monaten eine Verbreiterung und Integration der allogenen Transplantate mit dem Alveolarfortsatz (Abb. 9).

Zur Implantatinsertion wurde ein voller Mukoperiostlappen von 17–27 präpariert zur Darstellung des OP-Gebiets. Man erkennt sehr deutlich die vorhandenen Osteosynthese-Schrauben mit minimalen Resorptionsraten in regio 21–23 sowie die großflächigen Resorptionen in regio 13, 14 (Abb. 10). Trotz der Resorptionen in regio 13, 14 konnte mit minimalen Spreading-Techniken auch in dieser Region ein Implantat gesetzt und insgesamt 6 Implantate der Größen D5,00/L10 mm, D4,30/L10 mm, D3,90/L8 mm, D5,00/

L8 mm, D4,30/L10 mm und D4,30/L10 mm nach prothetischen Vorgaben mit einem Drehmoment von 35 Ncm primärstabil inseriert werden. Zur Auskonturierung und Auffüllung der vestibulären Lamelle wurde zusätzlich ein Gemisch aus biphasischem Calciumsulfat und Hydroxylapatit (4MATRIX-Knochenersatz-Zement, Firma MIS Implant Technologies) lateral aufgebracht und mit einer Volumax-Membran zur Weichgewebsverdickung erneut abgedeckt. Zeitgleich wurden wiederum 2 autologe fibrine PRGF-Membrane zur Verbesserung der Wundheilung oberhalb des Knochenersatz-Zements platziert, und es fand konsekutiv ein speicheldichter Wundverschluss statt (Abb. 11). Der postoperative Wundverlauf verlief komplikationslos. Die Implantate wurden nach viermonatiger Einheilzeit freigelegt und mit Gingivaformern versehen (Abb. 12). Zur Ausformung des periimplantären Weichgewebes und zur neuen Konturierung eines Ober- und Unterlippenprofils sowie zur Determinierung einer neuen Zentrik wurde zunächst ein mit Hochleistungskunststoff (Multistratum, Fa. Zirkonzahn) hergestelltes verschraubtes Langzeitprovisorium erstellt (Abb. 13). Hier erkennt man eindeutig die Schraubenkanäle, die natürlich hinterher mit Komposit-Materialien ästhetisch anspruchsvoll verschlossen wurden (Abb. 14). Bei dem Langzeitprovisorium wurden nur bis zum Zahn 6 die Zähne aufgestellt, da in der Gegenkieferbezahnung die implantatretinierte Unterkieferprothese auch nur von 46 bis 36 aufgestellt worden war (Abb. 15). Die Abbildung 16 zeigt, dass aufgrund der lateralen knöchernen Verbreiterung die Weichgewebsverhältnisse trotz Rolllappentechniken (Abb. 15) aufgrund fehlender periimplanärer befestigter Gingiva nicht suffizient vorhanden waren. Aus diesem Grund wurde ein erneuter apikaler Verschiebelappen submukös präpariert und unten am Periost fixiert (Abb. 16). Nach weiteren 3 Monaten war die periimplantäre Situation um die Implantate im Oberkiefer mit einem dünnen, immobilen keratinisierten Weichgewebssaum und einer -barriere so weit stabilisiert, dass die Patientin in die hauszahnärztliche Versorgung zurücküberwiesen werden konnte (Abb. 17).


DISKUSSION

Die Verwendung von allogenen Knochenblocktransplantaten wird aufgrund der teilweise immer noch vorherrschenden Meinung des Goldstandards autologer Knochen weiterhin heftig kontrovers diskutiert. Obwohl in früheren Studien im Jahre 1982 von Berggren et al. bereits festgestellt wurde, dass im autologen Knochen transplantierte vitale Osteoblasten nach einer Ischämiezeit von mehr als 24 Stunden nekrotisieren, ist es wohl unstrittig, dass eine osteoinduktive Potenz aufgrund ihrer Zellinhalte und der Wachstums- und Differenzierungsfaktoren in der Knochenmatrix im Gegensatz zu allen anderen Knochenersatzmaterialien (xenogen, allogen, synthetisch etc.) immer noch im autologen Knochen vorhanden ist [3].

Wie Al-Nawas und Schiegnitz in einem systematischen Review und einer Metaanalyse jedoch feststellen konnte, gibt es keine Evidenz dafür, dass autologer Knochen besser als Knochenersatzmaterial ist [2]. In Bezug auf die Implantatüberlebensraten ist ein Erfolg unabhängig davon, ob das Knochenersatzmaterial zur Sinusbodenaugmentation oder Kieferkammaugmentation verwendet wird. Allerdings schränkte Al-Nawas und Schiegnitz ein, dass die Schlussfolgerungen limitiert sind, da in dem systematischen Review und der Metaanalyse der Einfluss der Defektgröße des augmentierten Volumens und der regenerativen Kapazität nicht unterschieden wurde.

Demgegenüber steht natürlich eine Entnahmemorbidität, die beim Beckenkamm mit nahezu 20 % von Dimitriou et al. [6] im Jahre 2011 angegeben und für die retromolare Entnahme im Unterkiefer von Autoren wie Scheerlinck et al. [15] im Jahre 2013 mit zirka 6 % geschätzt wurde. Des Weiteren konnten Jensen und Terheyden bei lokal begrenzten Defekten mit autologen Blöcken einen Breitengewinn von durchschnittlich 4,5 mm und eine Komplikationsrate von unter 4 % feststellen [9]. Für den schwierigeren vertikalen Aufbau konnte ein vertikaler Höhengewinn von durchschnittlich 3,8 mm bei einer Komplikationsrate von nahezu 30 % in der Literaturrecherche festgestellt werden. In der Literatur sind von Pommer et al. in einem systematischen Review „To graft or not to graft?“ für autologe Auflagerungsplastiken Resorptionsraten von 22–38 % und Komplikationsraten von 4–30 % mit Implantatverlustraten bis 15 % beschrieben [14]. Dies deckt sich mit eigenen Untersuchungen des Autors.

Die Tabelle 1 zeigt die Verlustraten der allogenen Transponate im Betrachtungszeitraum 2006–2018 für den Oberkiefer und den Unterkiefer mit anatomisch bedingten unterschiedlichen Werten sowie die Notwendigkeit von zusätzlichen weichgewebschirurgischen Maßnahmen, z.B. FST, BGT, apikaler Verschiebelappen, Rolllappentechniken etc. Einen Auszug aus der Herstellerliste für allogene Transplantate stellt die Tabelle 2 dar.


FAZIT UND SCHLUSSBEWERTUNG

Für den langfristigen Erfolg beim Einsatz allogener humaner Knochenblöcke sind nach unserer Erfahrung folgende Faktoren für positive Resultate ausschlaggebend:

1. Die richtige Indikation zur Patientenauswahl (Raucher, nicht eingestellter Diabetes etc.)

2. Korrekte Vorbereitung des Blockmaterials nach Angaben des Herstellers (Entlüften, Rehydration)

3. Entzündungsfreie Umgebung im Empfängerareal

4. Richtige Vorbereitung des Empfänger-areals (Kürettage, Dekortikation)

5. Formkongruente Anlagerung auf dem Lagerknochen; wenn immer möglich mit CAD-/CAM-Techniken hergestellte formkongruente Blocktransplantate verwenden

6. Absolut stabile Fixation des Blocks mittels zweier Osteosynthese-Schrauben

7. Auffüllen von Spaltbereichen mit allogener humaner Spongiosa

8. Abdecken der monokortikalen Blocktransplantate immer mithilfe von Kollagen-Membranen mit hoher Standzeit, nicht kreuzvernetzt (Ossix Volumax, Fa. Regedent)

9. Absolut sichere spannungsfreie Wunddeckung und Naht

10. Wenn immer möglich, Insertion von Interimsimplantaten zur Vermeidung von Kaumanipulation im Augmentationsbereich und Verzicht auf herausnehmbare Provisorien

Danksagung: Mein besonderer Dank gilt ZTM Thomas Blaschke für die CAD/CAM-gefrästen Knochenblöcke (ProDent GmbH, Detmold).

Interessenkonflikt: Der Autor M. Plöger war bereits als Referent der Fa. MIS Implant Technologies GmbH, Minden, wie auch für die Fa. Argon Medical GmbH & Co. KG, Bingen, tätig.?

Literatur

Aghaloo TL, Moy PK: Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in

furnishing bony support for implant placement. Int J oral Maxillofac Implants 2007; 22 (suppl): 49–70

Al Nawas B, Schiegnitz E: Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone. EUR J Oral Implantol 2014; 7 (suppl): 1–16

Berggren A, Weiland AJ, Dorfman H: Free vascular bone grafts. Factors affecting their survival and ability to heal the recipient bone defects. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 19–29

Calori GM, Mazza E, Colombo M, Ripamonti C: The use of bone-graft substitutes in large bone defects: any specific needs? Injury 2011; 42 Suppl 2: 56–63

Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M: Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 (suppl): 237–259

Dimitriou R, Metaliotakis GI, Angoules AG, Kanakaris MK, Giannoudis PV: Complications following autologous bone graft harvesting from iliac crest and using RIA a systematic review. Injury 2011; 43 (suppl 2): 3–15

Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P: The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2009; 2: 167–184

Esser E, Hümmeke S, Krebs M, Maier F: The use of allogeneic bone grafts for pre-implant alveolar ridge augmentation. Z Zahnärztl Impl 2016; 32 (4): 284–296

Jensen SS, Terheyden H: Bone augmentation procedures in loca-lized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 (suppl): 218–236

Khoury F, Augmentative Verfahren in der Implantologie. Quintessenz, Berlin 2009

Nevins ML, Reynolds MA: Tissue engineering with recombinant human platelet-derived growth factor BB for implant site development. Compend Contin Educ Dent 2011; 32 (2): 30–36

Nkenke E, Weisbach V, Winckler E, Kessler P, Schultze-Mosgau S, Wiltfang J, Neukam FW: Morbidity of harvesting of bone grafts from the iliac crest for preprosthetic augmentation procedures: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 157–163

Plöger M, Schau I: Allogene Knochenblöcke in der zahnärztlichen Implantologie. Spitta Verlag, Balingen 2010

Pommer B, Zechner W, Watzek G, Palmer R: To graft or not to graft? Evidence-based guide to decision making in oral bone graft surgery. In: Zorzi A (Ed): Bone grafting, Intech Europe 2012, Rijeka, Croatia

Scheerlinck LME, Muradin MSM, Van der Bilt A, Meijer GJ, Koole R, van Cann E: Donor site complication in bone grafting-comparison of iliac, calvarial and mandibular ramus. Int J Maxillofac Implants 2013; 28: 221–227

Schlee M, Rothamel D: Ridge augmentation using customized bone blocks: proof of concept and histologic finding. Impl Dent 2013; 22: 212–218

Tetsch J, Tetsch P, Lysek D: Long-term results after lateral and osteotome technique sinus floor elevation: a retrospective analyses of 2190 implants over a time period of 15 years. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 497–503

Abb. 1-17: Mathias Plöger

aus Quelle [8]

 

 

 


(Stand: 03.06.2019)

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