Leitlinien verständlich erklärt

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Praxisorientierte Anwendung der aktuellen S3-Leitlinie „Dentale Implantate bei Patienten mit Immundefizienz“

 

Dr. Dr. Fabian Duttenhoefer, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Vor dem Hintergrund der aktuellen demografischen Entwicklung mit Verbesserung der Gesundheitsversorgung und höherer Lebenserwartung steigt die Zahl der an Patienten mit Immundefizienz und dem Wunsch nach implantatgetragenem Zahnersatz. In der Praxis besteht bei diesem Patientenkollektiv eine weitgehende Unsicherheit über die Indikationsstellung zur Insertion dentaler Implantate sowie über die Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge des Eingriffs. Der folgende Beitrag gibt eine praxisorientierte Handlungsempfehlung zur Indikationsfindung und zum Therapiemanagement von dentalen Implantaten bei immundefizienten Patienten.

 

EINFÜHRUNG

Aufgrund einer sich stetig verbessernden Langzeittherapie immunsupprimierter Patienten ist künftig von einer deutlichen Zunahme dieses Patientenkollektivs mit Wunsch nach implantatgetragener dentaler Rehabilitation auszugehen [1, 12, 16]. Neben der Rehabilitation der physiologischen Kaufunktion konnten Zahnimplantate direkt mit einem verbesserten allgemeinen Gesundheitszustand und einer erhöhten Lebensqualität in Beziehung gesetzt werden [30].

Die knöcherne Einheilung dentaler Implantate (Osseointegration) ist Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie, sie hängt maßgeblich von der adäquaten Funktion des Immunsystems ab. Darüber hinaus hat das Immunsystem einen großen Einfluss auf die postoperative Wundheilung und eine spätere Periimplantitisneigung. Patienten mit Immundefizienz haben folglich ein besonderes Risikoprofil. Zur besseren Übersicht lassen sich Patienten mit Immundefizienz in 3 umfassende Gruppen einteilen.

 

  • Primäre, angeborene Immundefizienz

 

  • Sekundäre, erworbene Immundefizienz, z.B. HIV-Infektion

 

  • Sekundäre, medikamenteninduzierte Immunsuppression, z.B. Steroide (Cortison)

Allen Patienten dieses sehr heterogenen Kollektivs gemeinsam ist eine unterschiedlich ausgeprägte Einschränkung des Immunsystems, die bei der Entscheidungsfindung, ob dentale Implantate indiziert sind, berücksichtigt werden muss.


AUTOIMMUNERKRANKUNGEN

Der Abbau der immunologischen Toleranz gegenüber körpereigenen Molekülen führt zu einer Immunantwort, die sich später in verschiedenen Formen von Autoimmunerkrankungen manifestiert [27]. Die auslösenden Faktoren, die diese Autoimmunreaktion verursachen, sind meist unbekannt, dennoch gibt es Hinweise darauf, dass sozioökonomische, genetische und umweltbedingte Faktoren sowie bestimmte Arten von Infektionen eine zentrale Rolle spielen. Im Laufe des letzten Jahrzehnts häufen sich die Anzeichen für eine stetige Zunahme der Häufigkeit von Autoimmunkrankheiten [16]. Schätzungen der Prävalenz von Autoimmunerkrankungen gehen heute in Europa und Nordamerika von bis zu 12,5 % aus [12, 16]. Folglich ist mit einer zunehmenden Zahl an Patienten mit Autoimmunkrankheiten, die den Wunsch nach Zahnimplantaten haben, zu rechnen.

Es ist bekannt, dass Autoimmunkrankheiten gehäuft bei Frauen auftreten. Heute sind 75 % der an Autoimmunerkrankungen Leidenden weiblich [12]. In einer Übersichtsarbeit über dentale Implantate bei Immunsupprimierten zeigten die vorliegenden Informationen einen deutlichen Trend zu weiblichen Patienten, die 98 % des Patientenkollektivs umfassten. Klinische Untersuchungen zeigten, dass verschiedene Autoimmunkrankheiten häufig bei einem Patienten nebeneinander existieren, beispielsweise die Kombination von rheumatoider Arthritis und Sjögren’s Syndrom oder Dermatomyositis sowie von Oralen Lichen planus und Sjögren’s Syndrom. Bezogen auf die Koexistenz von Autoimmunerkrankungen konnte kein signifikanter Einfluss auf das Implantatüberleben gezeigt werden.

Allgemein sollte in der Implantatnachsorge auf das mögliche Risiko einer malignen Transformation der oralen Manifestation der zugrundeliegenden Erkrankungen geachtet werden. Beispielsweise gibt es Hinweise in der Literatur, die zeigen, dass die sehr selten auftretenden periimplantären Karzinome auffällig häufig bei Patienten mit Oralen Lichen planus beobachtet werden [21].

 

GLUCOCORTICOIDDERIVATE

In einer Übersichtsarbeit hinsichtlich dentaler Implantate bei immunsupprimierten Patienten mit Autoimmunerkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheumatica, Pemphigus vulgaris, Sklerodermie, Sjögren’s Syndrom und Systemischer Lupus Erythematodes) waren Prednison- oder andere Glucocorticoidderivate die vorwiegende Medikation. In der Literatur konnte keine direkte Auswirkung dieser Medikamente auf das Implantatüberleben festgestellt werden.

 

MORBUS CROHN

Morbus Crohn ist eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, die hauptsächlich den Magen-Darm-Trakt betrifft. Antigen-Antikörper-Komplexe führen zu autoimmunen Entzündungsreaktionen, weshalb immunsuppressive und entzündungshemmende Medikamente zum Behandlungsspektrum gehören. In Studien über Frühversagen von dentalen Implantaten konnte eine Korrelation zwischen Implantatverlusten und Morbus Crohn gezeigt werden [2, 3, 29]. Untersuchungen aus 2007 und 2008 konnten dieses Ergebnis statistisch belegen. Die Ursachen für die kumulative Inzidenz von frühen Implantatverlusten werden wissenschaftlich kontrovers diskutiert und sind weiterhin unklar. Eine Theorie besagt, dass Antigen-Antikörper-Komplexe zu Autoimmunreaktionen im Bereich des Knochen-Implantat-Kontakts führen und somit die Osseointegration der Implantate beeinflussen [25]. Darüber hinaus führt die oft im Verlauf des Morbus Crohn auftretende Mangelernährung möglicherweise zu einer mangelhaften Knochenheilung rund um Zahnimplantate [8].

 

HIV

Die HIV-Infektion und später das Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), zunächst als Epidemie mit verheerender Schwächung der Patienten wahrgenommen, entwickelte sich in den letzten 30 Jahren unter Therapie zu einer stabilen, chronischen Krankheit. Dementsprechend gibt es eine ständig steigende Zahl von Patienten in verschiedenen Krankheitsstadien, die zu einer implantatbasierten Zahnrehabilitation anstehen. Bei HIV-seropositiven Patienten mit einer CD4-Zellzahl > 200 Zellen/?l konnten in der Literatur keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Heilungsreaktion, der allgemeinen Infektionsrate oder der postoperativen Komplikationen sowie keine höhere Implantatverlustrate im Vergleich zu gesunden Patienten gefunden werden [6, 15, 17].

Patienten in einem stark immungeschwächten Zustand mit einer CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen/?l sind anfällig für die Entwicklung von AIDS-Symptomen wie opportunistischen Infektionen und Neoplasien. Dennoch gab es keine Hinweise auf eine direkte Beziehung zwischen der CD4-Zahl und dem Risiko von postoperativen Infektionen nach Implantatversorgungen [9, 19, 28]. In einem systematischen Überblick wurde die Verabreichung von Antibiotika als einer der Haupteinflussfaktoren bei der Analyse der Osseointegration von Zahnimplantaten bei HIV-positiven Patienten angegeben [4]. Ebenso wurden in 75 % der analysierten Studien verschiedene Formen der Antibiotikatherapie bei Implantatchirurgie angewendet. Die prophylaktische Anwendung von Antibiotika reduzierte nachweislich das Risiko eines Implantatversagens, beeinflusste das Risiko postoperativer Infektionen jedoch nicht [5, 14]. Entsprechend empfiehlt es sich, bei der Behandlung HIV-seropositiver Patienten auf deren Anwendung zu achten.


CHEMOTHERAPIE

Die Chemotherapie ist eine der grundlegenden Säulen der Krebsbehandlung. Bis heute ist eine breite Palette von antineoplastischen Arzneimitteln verfügbar, die auf bestimmte Krebsarten abzielen und deren Zahl ständig zunimmt. Dementsprechend ist es unmöglich, alle Mechanismen biologischer Wirkungen von Chemotherapien umfassend zu untersuchen, die die Implantatchirurgie beeinträchtigen könnten. Insbesondere die potenzielle Auswirkung von Chemotherapeutika auf die Osseointegration, einer der wichtigsten Parameter der erfolgreichen Implantattherapie, ist nur in wenigen Studien untersucht. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Chemotherapie eine Vielzahl von negativen Auswirkungen auf Patienten mit vorbestehenden Implantaten wie Mukositis und schmerzhafte periimplantäre Infektionen sowie systemische Effekte wie Fieber und Sepsis haben kann. Die meisten dieser berichteten Nebenwirkungen wurden jedoch bei subperiostalen und Blattimplantaten beobachtet, die kaum noch Verwendung finden [13].

Da die Chemotherapie meist in Zyklen mit abwechselnden Behandlungs- und Erholungsphasen durchgeführt wird, erscheint es ratsam, vor der Implantattherapie den Abschluss der Behandlung abzuwarten. Darüber hinaus ist ein interdisziplinärer Ansatz in enger Zusammenarbeit mit den zuständigen Onkologen zu empfehlen.

 

IMMUNSUPPRESSION NACH ORGANTRANSPLANTATION

Im Zuge des medizinischen Fortschritts steigt die Zahl der Empfänger von Organtransplantaten. Um die Rate von postoperativen Infektionen zu verringern, werden diese Patienten vor der Organtransplantation dental saniert. Nach erfolgreicher Transplantation stehen die behandelnden Zahnärzte, Oral- und Kieferchirurgen häufig vor der Notwendigkeit der kaufunktionellen Rehabilitation von Patienten, die multiple Zahnentfernungen vor der Transplantation erhalten hatten [23, 26]. Dabei entsteht häufig der Patientenwunsch nach implantatgetragener prothetischer Versorgung.

In mehreren Studien und einer Übersichtsarbeit konnte nach Evaluation der verschiedenen Posttransplantationsprotokolle und deren unterschiedlicher Immunsuppressionsregime keine nachweisbare Wirkung auf die Implantatüberlebensrate gezeigt werden. Weder Steroide noch immunmodulierende Medikamente (Tacrolimus, Sirolimus, Cyclosporin und Mycophenolat) erhöhen das Risiko eines Implantatversagens. Die Schlussfolgerung ist aufgrund fehlender randomisierter kontrollierter Studien begrenzt, aber in Bezug auf die Ergebnisse der benannten Studien konnten keine Einschränkungen für die Implantation ermittelt werden.

Es ist dringend angeraten, die Implantatinsertion nur nach Absprache mit dem behandelnden Transplantationsmediziner und speziell im Hinblick auf eine prophylaktische/prolongierte Antibiotikatherapie durchzuführen.

Eine Sonderrolle in der Transplantationsmedizin spielt die Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (GvHD), die eine der häufigsten und schwerwiegendsten Komplikationen bei der Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen darstellt. Diese Autoimmun- und Alloimmunerkrankung zeigt einen variablen klinischen Verlauf und befällt meist verschiedene Gewebe. Neben der akuten, häufig schweren Verlaufsform der GvHD ist die chronische Form Hauptursache der Spätmortalität, abgesehen von der zugrundeliegenden malignen Erkrankung. Bei Langzeitüberlebenden mit chronischer GvHD finden sich häufig orale Manifestationen mit lichenoiden Läsionen, hyperkeratotischen Plaques und perioraler Sklerodermie-Veränderung [7, 18, 24]. Es gibt zurzeit keine Studien über das Langzeitüberleben dentaler Implantate bei diesem Patientenkollektiv.

 

PRAXISORIENTIERTE HANDLUNGSEMPFEHLUNG

Indikationsstellung

Bei der Indikationsstellung muss berücksichtigt werden, dass der medizinische Status des Patienten einen maßgeblichen Einfluss auf die Erfolgsrate von Zahnimplantaten hat; im Umkehrschluss darf die geplante Implantatinsertion die Gesundheit des Patienten nicht gefährden [11]. Bei allen Patienten mit einer Autoimmunerkrankung, Immundefizienz oder Immunsuppression, die eine Indikation für dentale Implantate haben, sollte zunächst das individuelle Implantatverlust- und Komplikationsrisiko evaluiert werden.

 

  • Ausschluss lokaler oder syste mischer Kontraindikationen im interdisziplinären Austausch (z.B. mit Internisten, Rheumatologen, Dermatologen, Infektiologen, fachgebietsspezifischen Onkologen und Transplantationsmedizinern).
     
  • Die Grunderkrankung sollte sich in einer chronischen oder inaktiven Phase befinden.

 

  • Die immunsupressive Medikation sollte stabil eingestellt sein.
     

PRÄOPERATIVE VORBEHANDLUNG UND DIAGNOSTIK

Notwendige zahnärztliche Eingriffe zur Sanierung von Infekten und zur Reduktion des Infektrisikos sollten vor Implantationen durchgeführt werden. Dabei ist besonders auf die Wundheilung zu achten. Diese soll neben klinischen und radiologischen Befunden, die einen Hinweis auf eine Kompromittierung der Weichgewebsheilung, des Knochenumbaus oder der Knochenneubildungsrate geben, in die Risikoevaluation der o.g. Indikationsstellung einfließen.

 

  • Konservierende zahnärztliche Sanierung vor Implantation

 

  • Prothetische Evaluation (Prognose der Restbezahnung, Benefit einer Pfeiler vermehrung oder Tegumententlastung) wie bei gesunden Patienten

 

  • Kritische Beurteilung klinischer und radiologischer Befunde (Weichgewebsheilung, Knochenumbau oder Knochenneubildungsrate)

 

  • Realisierbarkeit einer adäquaten Mundhygiene im Hinblick auf den möglichen Schweregrad einer entzündlichen Implantatkomplikation
     

ÜBERPRÜFUNG DER IMPLANTATINDIKATION

Implantatprognose

Unter Zugrundelegung einer mindestens 24-monatigen Nachbeobachtungszeit zeigen die Literaturdaten zur kurzfristigen Implantatprognose, mit Ausnahme von Morbus-Crohn-Patienten, keine relevanten Unterschiede zu Patienten ohne Immunsuppression.

 

  • Die Implantatprognose sollte nicht das Hauptkriterium einer Indikationseinschränkung sein.


AUGMENTATIONSNOTWENDIKEIT

Kieferaugmentationen gehen mit erhöhten Anforderungen an das knöcherne Empfängergewebe einher, die bei Immunsuppression systemisch vermindert sind. [11, 20, 22]

 

  • Strenge Indikationsprüfung vor Kieferaugmentationen
     

AUFKLÄRUNG DES PATIENTEN

Zusätzlich zur Routineaufklärung sollte der Patient vor einer geplanten Implantatinsertion über individuelle krankheitsbedingte Komplikationsrisiken bis hin zum Implantatverlust aufgeklärt werden.

 

  • Morbus-Crohn-Patienten sollten über eine möglicherweise schlechtere Implantatprognose aufgeklärt werden.

 

  • Dringliche Empfehlung zur individuellen, risikoadaptierten und strukturierten Nachsorge (inklusive dem Hinweis auf diesbezügliche Folgekosten)
     

PERIOPERATIVES MANAGEMENT

Die in der Literatur beschriebenen niedrigen Komplikationsraten wurden alle bei Patienten mit perioperativer systemischer Antibiotikaprophylaxe erzielt.

 

  • Eine perioperative systemische Antibiotikaprophylaxe sollte stattfinden.
     

IMPLANTATINSERTION

Eine Empfehlung, ob sub- oder transmukosale Einheilung zu bevorzugen ist, kann aus der Literatur nicht abgeleitet werden.

 

  • Sowohl sub- als auch transmukosale Einheilung ist möglich

Die Knochenumbaurate und die Neubildungsrate sind unter Immunsuppression verringert. Dies könnte ein Argument gegen eine Sofort- oder Frühbelastung und für eine verlängerte Einheilzeit sein.

 

  • Kritische Indikationsstellung zur Sofort implantation sowie für eine Sofort- oder Frühbelastung
     

PROTHETISCHE VERSORGUNG

In der Literatur gibt es keine Daten zur individuellen prothetischen Versorgung bei Immundefizienz oder Immunsuppression.

 

  • Prothetische Konzepte mit günstiger Hygienefähigkeit und ggf. tegumental entlastend
     

NACHSORGE

 

  • Individuelle, risikoadaptierte und strukturierte Nachsorge
     

FAZIT

Eine abschließende datenbasierte Schlussfolgerung, ob Zahnimplantate bei immundefizienten Patienten eingesetzt werden sollten, ist aufgrund der geringen Datenlage nicht möglich. Es gibt jedoch nur wenig Anzeichen dafür, dass sich der Einfluss immundefizienter Bedingungen negativ auf das Langzeitüberleben dentaler Implantate auswirkt. Die implantatbasierte Therapie bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem sollte die allgemeine Morbidität nicht verschlimmern und darf nicht in lebenserhaltende Therapien eingreifen und somit die Gesundheit des Patienten gefährden. Eine sorgfältige Risikostratifizierung vor der Implantationstherapie, basierend auf der Krankenakte des Patienten und dem aktuellen medizinischen Status, ist somit von grundlegender Bedeutung.

Interessenkonflikte: Die Autoren, Dr. Dr. Fabian Duttenhoefer und Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen. Fabian Duttenhoefer ist federführender Autor und Knut A. Grötz Koordinator der genannten Leitlinie, die von der DGI (Deutsche Gesellschaft für Implantologie) finanziert wurde.

 

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(Stand: 03.06.2019)

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