Basistherapie mit Methotrexat

PDF

 

Potenzielle orale Nebenwirkungen der MTX-Gabe bei rheumatoider Arthritis

 

Dr. Christian Ortmeier, Dr. Matthias Kirrstetter, Marcus Bilek, Prof. Dr. Matthias Pelka

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Bei der rheumatoiden Arthritis (RA) handelt es sich um eine komplexe Autoimmunerkrankung mit bidirektionaler Beziehung zur Parodontitis (PA). Bei der Therapie kommt als Mittel der ersten Wahl Methotrexat als immunmodulierendes Medikament zum Einsatz. Orale Nebenwirkungen wie Ulcera und orale Mucositis treten bei dieser Niedrigdosistherapie aber erheblich seltener auf als bei der Anwendung in der Onkologie. Inwieweit Patienten von einer perioperativen Antibiose bei oralchirurgischen oder implantologischen Eingriffen profitieren, obliegt der individuellen Risikoeinschätzung durch den behandelnden Zahnarzt.

Hintergrund: Methotrexat (MTX) wirkt als Folsäureantagonist und gehört zur Gruppe der Antimetaboliten. Durch die Hemmung des Enzyms Dihydrofolatreduktase wird die Synthese von Nukleinsäuren und Proteinen blockiert. Als Zytostatikum wird MTX in der Chemotherapie bei verschiedenen Tumorerkrankungen in deutlich höherer Dosis eingesetzt. Obwohl es sich um ein immunsupressives und immunmodulierendes Medikament handelt, sind aktuelle Literaturdaten über UAW und Auswirkungen auf die Wundheilung bei der Niedrigdosierung nicht präsent.

Material und Methode: In einer klinischen Studie wurden 170 Patienten einer rheumatologischen Praxis mit RA auf orale Nebenwirkungen untersucht. Alle Patienten erhielten eine Basistherapie mit MTX, 22 in Kombination mit Leflunomid. Die Studie erstreckte sich über 12 Monate, Nachuntersuchungen fanden alle 3 Monate statt. Dabei wurden der DAS 28, die Laborwerte und klinische Parameter erhoben. Anhand eines standardisierten Fragebogens erfolgte in der rheumatologischen Praxis eine Befragung der Patienten; die behandelnden Zahnärzte wurden mittels Fragebögen einbezogen.

Ergebnisse: Ulcerationen der Mucosa bzw. eine Stomatitis im Sinne der WHO-Klassifikation konnten bei 5 Patienten beobachtet werden. Bei einem Patienten führte die Schwere der Nebenwirkungen zum Abbruch der MTX-Medikation. Bei einer Patientin musste wegen oraler Mucositis die Dosis reduziert werden. Wundheilungsstörungen nach Eingriffen in der Mundhöhle traten viermal auf. Wundheilungsstörung nach Zahnextraktion und ein Rezidiv nach Wurzelspitzenresektion je einmal. Ein Implantatverlust durch Periimplantitis wurde zweimal beobachtet. Ein kausaler Zusammenhang zur immunmodulierenden Therapie konnte nicht hergestellt werden. Insgesamt lag die Zahl der Stomatitisfälle sowie Ulcerationen der Mucosa weit unter der bei alleiniger Chemotherapie beschriebenen oralen Mucositishäufigkeit von 20–40 % und unter den in der „Fachinformation“ genannten „sehr häufigen“ Nebenwirkungen. Eine Häufung bei der Kombinationstherapie war nicht erkennbar.

Schlussfolgerung: Orale Mucositis tritt bei Niedrigdosistherapie viel seltener auf als in der Fachinformation angegeben. Vermutlich ist eine perioperative Antibiose bei oralchirurgischen und implantologischen Eingriffen entbehrlich. Aufgrund der zu geringen Fallzahl sind weitere, wenn möglich randomisierte Doppelblindstudien erforderlich. Die Verantwortung einer individuellen Risikoeinschätzung unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und der Komedikation liegt weiterhin beim Zahnarzt.

Schlüsselwörter: Rheumatoide Arthritis; Immunmodulierende Medikation; Basistherapie mit MTX; Orale Nebenwirkungen; Wundheilungsstörungen bei oralchirurgischen Eingriffen

Zitierweise: Ortmeier C, Kirrstetter M, Bilek M, Pelka M: Behandlung mit Methotrexat. Z Zahnärztl Implantolol 2019; 36: 110–115. DOI10.3238/ZZI.2019.0110-0115

 

EINLEITUNG

Die rheumatoide Arthritis besitzt als entzündliche systemische Bindegewebserkrankung ohne Zweifel eine hohe sozialmedizinische Bedeutung. Bei ungenügender Behandlung führt die rheumatoide Arthritis zu einer Beeinträchtigung der Erwerbstätigkeit und Einschränkungen im Alltag. Als Basistherapie hat sich die Behandlung mit dem immunsupressiven Wirkstoff Methotrexat (MTX) in niedrigerer Dosierung als in der Onkologie etabliert [4). MTX hemmt als Folsäureantagonist das Enzym Dihydrofolatreduktase und damit die Purin- bzw. die RNA/DNA-Bildung.

In den speziellen Informationen zum Wirkstoff MTX werden als „sehr häufige“ Nebenwirkungen (d.h. 1–10 % der Behandelten) Entzündungen und Ulcera der Mund- und Rachenschleimhaut benannt. Zudem besteht eine enge Assoziation zwischen rheumatoider Arthritis und Parodontalerkrankungen, vor allem über gemeinsame pathogenetische und immunologische Aspekte [6].

Kollagenolytische Enzyme wie Metallomatrixproteinasen sind bei Parodontalerkrankungen und rheumatoider Arthritis für die Zerstörung der Synovialis beziehungsweise der parodontalen Gewebe verantwortlich. Eine Infektion mit Porphyromonas gingivalis, die zur Antikörperbildung gegen citrullinierte Proteine führen kann, wird immer wieder vermutet [9].

Überraschenderweise liegen zu Nebenwirkungen der MTX-Basistherapie kaum aktuelle Literaturdaten vor. Insbesondere ist das Ausmaß des Auftretens ulceröser Veränderungen in der Mundhöhle sowie von Wundheilungsstörungen nach oralchirurgischen Eingriffen nicht geklärt [2, 3].

METHODIK

Aufgabenstellung und Ziel

Ziel der Studie ist es, orale Nebenwirkungen einer Behandlung mit Methotrexat (MTX) auch in Kombination mit Leflunomid bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis festzustellen.

Insbesondere soll überprüft werden, ob die in der Chemotherapie verschiedener Tumorerkrankungen, zum Beispiel der ALL, bekannten ulcerösen Schleimhautveränderungen auch bei den viel niedrigeren Dosen bei der Therapie der RA auftreten.

Ferner soll ein möglicher Einfluss der niedrig dosierten MTX-Therapie auf die Wundheilung nach oralchirurgischen Eingriffen ermittelt werden, um Empfehlungen für das perioperative Management aussprechen zu können.

Patientenauswahl

Die Aufnahmekriterien umfassten:

 

  • Patienten mit rheumatoider Arthritis: Klassifikationskriterien ACR/EULAR (2010) erfüllt

 

  • Behandlung mit MTX s.c. bzw. peroral in der Dosierung 5–25 mg 1× wöchentlich, auch in Kombination mit dem Basistherapeutikum Leflunomid in der Dosis von 10–20 mg

 

  • Patienten, bei denen die Therapie wegen der Nebenwirkungen abgebrochen wurde

 

Durchführung

Die Patienten der rheumatologischen Schwerpunktpraxis wurden im Rahmen der alle 3 Monate stattfindenden Nachuntersuchung anhand eines standardisierten Fragebogens zum Auftreten von Ulcerationen in der Mundhöhle bzw. zu Wundheilungsstörungen nach oralchirurgischen Eingriffen befragt. Bei positiver Anamnese bzw. vorhandener Symptomatik erfolgt eine Erstuntersuchung in der internistischen Praxis. Zur Abklärung der zahnärztlichen Anamnese, des Befunds und der Therapie wurde ein Fragebogen an den behandelnden Zahnarzt bzw. MKG-Chirurgen verschickt. Die übliche rheumatologische Diagnostik, die Erfassung des DAS 28 sowie die Erhebung der Laborwerte und klinischen Parameter erfolgten wie in der rheumatologischen Literatur beschrieben.

Auswertung der Erhebungsbögen „Innere Medizin“ und „Zahnmedizin bzw. MKG-Chirurgie“

Die Daten aller Erhebungsbögen wurden auf Vollständigkeit kontrolliert, bei Unklarheiten insbesondere zur Art der Nebenwirkung die Zahnarztpraxen konsultiert und die Befunde anhand der Karteikarten präzisiert.

Die Rücklaufquote bei den Bögen „Zahnmedizin bzw. MKG-Chirurgie“ lag bei 63 %. Nach Nebenwirkungen wurden alle Patienten bei der rheumatologischen Wiedervorstellung befragt. Die Erfassung der Daten für die statistische Auswertung erfolgte mithilfe einer Excel-Datei.

 

ERGEBNISSE

Im Zeitraum vom 02.01.?23.12.2017 wurden 171 Patienten untersucht. Ein Patient verweigerte die Teilnahme an der Studie. Von diesen Patienten waren 115 weiblich (67,6 %) und 55 männlich (32,4 %). Das Durchschnittsalter betrug 62 Jahre. Der jüngste Patient hatte ein Alter von 24 Jahren, der älteste von 88 Jahren (Mittelwert: 62 Jahre). Die Erstmanifestation der RA vor Studienbeginn bzw. der Erstgabe von MTX ist in folgender Aufstellung gelistet:

Bei 66 Patienten (38,8 %) wurde im Behandlungszeitraum MTX subcutan appliziert, bei 104 erfolgte die Verabreichung oral (61,2 %). Die Dosis lag bei subcutaner und oraler Gabe zwischen 7,5 und 22,5 mg. Bei 22 Patienten wurde additiv zu MTX Leflunomid verabreicht (13 %) (Tab. 1). Die Begleitmedikation mit Glukokortikoiden und Analgetia ist in Tabelle 2 und 3 aufgeführt.

Orale Ulcerationen bzw. eine orale Mucositis traten bei 5 Patienten auf. Bei einer Patientin wurde die MTX-Therapie abgebrochen, bei einer anderen die Dosis von 15 auf 5 mg reduziert. Bei zwei weiteren Patienten kam es nach topischer Behandlung bzw. spontan innerhalb weniger Tage zur Abheilung.

Eine 76-jährige Patientin musste sich im Studienzeitraum wegen einer Ulceration und nekrotisch freiliegenden Knochens einer chirurgischen Wundrevision und Entfernung eines Sequesters regio 46 unterziehen.

Bei 2 Patienten mussten im Beobachtungszeitraum wegen fortgeschrittener Periimplantitis 2 enossale Implantate entfernt werden. Ein regio 36 inseriertes Implantat hatte eine Länge von unter 7 mm. Bei einem anderen Patienten kam es zur Sequesterbildung nach komplikationsloser Zahnentfernung 17; die Wunde heilte nach konservativer Nachbehandlung mit Spülung und Streifeneinlage ab. Beobachtet wurde bei einem 55-Jährigen das Rezidiv eines Granuloms nach Wurzelspitzenresektion beim Zahn 21. Die Erstresektion hatte 15 Jahre vorher stattgefunden.

Radiatio im Kopfbereich, eine Begleitmedikation mit anderen Zytostatika, Bisphosphonaten oder monoklonalen Antikörpern (Denosumab) konnten ausgeschlossen werden. Grunderkrankungen, die zu oralen Veränderungen führen, wie der Morbus Crohn oder Pemphigus vulgaris, lagen in dem an der Studie beteiligten Patientengut nicht vor. Der Ausschluss von chronisch rezidivierenden Aphthen bzw. einer Herpes-simplex-Virusinfektion erfolgte durch Befragung bzw. durch Rücksprache mit der zahnärztlichen Praxis.


DISKUSSION

Bei der RA handelt es sich um eine komplexe Autoimmunerkrankung mit einer großen sozialmedizinischen Bedeutung. Gekennzeichnet ist diese Erkrankung durch eine Fehlregulation des Immunsystems; Analogien zur Parodontitis sind auffällig. Die RA tritt bei Frauen dreimal häufiger auf als bei Männern, die Morbidität beträgt 0,5 % bis 0,8 %. Die Inzidenz liegt bei Männern jährlich bei 25–30 und bei Frauen bei 50–60 bezogen auf 100.000 Einwohner [4]. Ohne ausreichende Therapie sind die Betroffenen in der Lebensqualität und ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. Die frühzeitige Behandlung ist ausschlaggebend, Remissionsquoten über 30 % können damit erreicht werden. Die Ätiologie der RA ist aber nach wie vor nicht geklärt. Vielfältige Beziehungen zwischen der zweithäufigsten Erkrankung im Mund, der Parodontitis, und der RA sind aber in zahlreichen Studien nachgewiesen. Ursache sind die überschießende Immunantwort und die Steigerung der proinflammatorischen Zytokine [6].

Therapie mit DMARD

Bei der Therapie der RA werden zahlreiche verschiedene Medikamente eingesetzt. Dies sind vor allem disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD), nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und Glukokortikoide. Seit etwa 12 Jahren kommen auch biologische DMARD zum Einsatz [4]. Die Standardbehandlung besteht aber nach den Richtlinien der EULAR und der ACR aus DMARD, oft in Kombination mit Glukokortikoiden. Mittel erster Wahl ist MTX. MTX ist ein Folsäureantagonist und hemmt reversibel das Enzym Dihydrofolatreduktase. Der Wirkstoff wurde zunächst als Zytostatikum zur Behandlung verschiedener Tumoren eingesetzt. Als Basistherapie bei Autoimmunerkrankungen wird er aber viel niedriger dosiert [3]. Falls MTX als Basistherapie keine ausreichende Wirkung zeigt, erfolgt häufig eine Komedikation mit Leflunomid. Wirkmechanismus bei Leflunomid ist die Hemmung der Proliferation der aktivierten Lymphozyten bei der T-Zell-Teilung [4].

Die immunmodulierenden und immunsuppressiven Effekte einer MTX-Therapie auch in Komedikation mit Leflunomid sind gut dokumentiert. Zu den Auswirkungen auf die Mundhöhle, insbesondere UAW wie Ulcerationen und Wundheilungsstörungen, liegen aber keine aktuellen Daten vor. Es drängt sich vielmehr der Verdacht auf, dass die Fachinformationen für die wesentlich höher dosierte Medikation als Zytostatikum ohne erneute Überprüfung auf die Niedrigdosistherapie übertragen wurden.

Entzündungen und Ulcerationen der Mund- und Rachenschleimhaut

So sind in der „Fachinformation“ als sehr häufige Nebenwirkung „Entzündungen und Ulcerationen der Mund- und Rachenschleimhaut“ vor allem innerhalb der ersten 24–48 Stunden nach der Gabe angeführt. Bei dem in dieser Studie ausgewählten Patientengut einer rheumatologischen Schwerpunktpraxis konnte diese „sehr häufige“ Komplikation, d.h. 1 von 10, nicht bestätigt werden. Auch wenn man davon ausgeht, dass einige wenige dieser UAW nicht angegeben werden und die Überprüfung durch einen standardisierten Fragebogen erfolgt ist, kam es nur bei einem der Patienten zu einem Therapieabbruch, bei einem weiteren zur Reduktion der Dosis.

Bei einer derartigen Einschränkung der Lebensqualität, wie sie bei Ulcera von Mund- und Rachenschleimhaut und einer generalisierten Entzündung der Mucosa auftritt, kann man aber unterstellen, dass nahezu alle davon betroffenen Patienten zeitnah in der Praxis des Rheumatologen vorstellig werden. Die langjährige klinische Erfahrung des an der Studie beteiligten Rheumatologen zeigt, dass fast alle Patienten mit einer Stomatitis oder mit Ulcera mit der Bitte um Änderung der Medikation an die rheumatologische Praxis herantreten.

Ulcera nach subcutaner Gabe

Aufgrund der geringen Fallzahl von UAW im Gesamtkollektiv konnte weder eine Korrelation zur Dosis noch zur Komedikation mit Leflunomid hergestellt werden. Die Beurteilung der Mundschleimhautnebenwirkungen erfolgte nach der WHO-Klassifikation (Grad 0–4). Ulcera traten bis auf einen Fall nur nach subcutaner Gabe auf. Möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit der deutlich erhöhten Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs bei dieser Applikationsart.

Zum Vergleich treten bei 20–40 % der Patienten, die mit Zytostatika behandelt werden, orale Nebenwirkungen im Sinne einer Stomatitis auf [2]. Die begleitende Medikation mit NSAR kann in Ausnahmefällen ebenfalls zur Stomatitis führen. Beschrieben wird diese UAW als „häufig“ bei Ibuprofen, „sehr selten“ bei Diclofenac und als „gelegentlich unerwünscht“ bei COX-2-Hemmern.

Als Ulcus bzw. Stomatitis einzuordnen waren 5 Fälle, bei denen differenzialdiagnostisch HSV I, chronisch rezidivierende Aphthen und Dekubitalulcera, also Prothesendruckstellen, ausgeschlossen werden konnten. Ein kausaler Zusammenhang war in 4 Fällen wahrscheinlich.

Im Beobachtungszeitraum der Studie kam es zu 2 Implantatverlusten infolge Periimplantitis. Im ersten Fall ging ein Implantat regio 37 infolge Periimplantitis verloren, im zweiten Fall ein kurzes Implantat zur Pfeilervermehrung mit einer Länge von 6 mm. Da in dieser Studie die Gesamtzahl der inserierten Implantate nicht per Fragebogen erfasst wurde, kann dazu keine Aussage getroffen werden. Während der MTX-Therapie kam es in einem Fall zu einer Sequesterbildung am Alveolarfortsatz regio 37. Die Wunde musste operativ revidiert werden. Eine weitere Wundheilungsstörung trat bei dieser Patientin aber nicht auf. Beobachtet wurden ferner das Rezidiv eines apicalen Granuloms nach Wurzelspitzenresektion 21 und eine trockene Alveole nach Extraktion Zahn 17. Ein Zusammenhang mit der bei RA-Patienten oft verordneten Komedikation, insbesondere Prednisolon und NSAR, kann nicht eindeutig beschrieben werden. In der Literatur werden das Auftreten von Wundheilungsstörungen bei operativen Eingriffen unter Prednisolon und die erhöhte Verlustrate bei Implantaten unter der Medikation mit NSAR beschrieben [13]. Obwohl NSAR die „area under curve“ von MTX erhöhen kann (Hemmung von Transportern in den Nierentubuluszellen), spielt diese Interaktion bei der Niedrigdosistherapie keine Rolle, d.h., NSAR können zahnärztlicherseits verordnet werden.

Überdosierung nicht beobachtet

Eine Überdosierung der MTX-Medikation, wie sie bei versehentlicher täglicher Gabe auftritt (tgl. Applikation mit 15 mg, d.h. 105 mg statt 15 mg wöchentlich), konnte in diesem Studienkollektiv nicht beobachtet werden. Die drastischen Nebenwirkungen, die aus teilweise sehr großflächigen Ulcerationen mit freiliegendem Kieferknochen und freiliegenden Wurzelanteilen bestehen, erzeugen ein ähnliches klinisches Bild wie bei der mit Antiresorptivaassoziierten Kiefernekrose (ONJ) [11].

Der Zahnarzt bzw. MKG-Chirurg kann zudem dem behandelnden Rheumatologen wichtige Hinweise auf eine möglicherweise zu hohe Dosierung der immunmodulierenden Medikamente geben. Großflächige Ulcerationen und Stomatitiden (WHO-Grad II und III) erfordern u.U. eine Dosisreduktion [11]. Unklare Schleimhautbefunde wie Ulcerationen und Erosionen – ohne eindeutige erkennbare Ursache wie Decubitus und HSV1-Infektion – sollten zudem an eine mögliche Basistherapie der RA oder auch von Psoriasis von MTX denken lassen. Wegen der vielfältigen bidirektionalen Beziehungen zwischen RA und Parodontitis bzw. Periimplantitis ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Zahnarzt erforderlich. Inwieweit Patienten von einer präoperativen Antibiose vor implantologischen und oralchirurgischen Eingriffen profitieren, ist bei der Niedrigdosistherapie weiterhin nicht klar zu erkennen. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie empfehlen ein zeitweises Pausieren der Medikation nur beim Einsatz von Leflunomid und von sogenannten Biologika. Die Verantwortung einer individuellen Risikoabschätzung auch unter Berücksichtigung der Komedikation liegt weiterhin beim behandelnden Zahnarzt.

 

LIMITATIONEN DER UNTERSUCHUNG

Die Untersuchung des Patientenguts durch einen Autor der Studie mithilfe eines standardisierten Fragebogens ergibt eine sehr gute Vergleichbarkeit der erhobenen Daten. Insbesondere werden Nebenwirkungen, die bei der Gabe von MTX auftreten können, vor allem Ulcera, aufgrund der Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen der rheumatologischen Praxis sehr zeitnah mitgeteilt. Die Rücklaufquote der Bögen ZMK betrug 63 %, d.h., bei 37 % der Patienten waren die Ergebnisse einer zahnärztlichen Untersuchung im Beobachtungszeitraum nicht bekannt. Vollständige zahnärztliche Befunde zur korrekten Zahl der inserierten Implantate sowie aller oralchirurgischen Eingriffe lagen nicht in allen Fällen vor.

Der Begriff „Ulcus“ ist zwar genau beschrieben, „Stomatitis“ als Entzündung der Mucosa hingegen ein unscharfer Begriff. Die WHO-Einteilung (0–4) der Mucositis ist zudem teilweise nicht bekannt bzw. sind die Stadien nicht eindeutig abgrenzbar [10]. Histopathologische Befunde bzw. Bürstenbiopsien und Probeexzisionen wurden nur vereinzelt erhoben.

Bekannt ist das vermehrte Auftreten von Ulcera bei hochdosierter Gabe von Kortikosteroiden. Berichtet wird auch über Wundheilungsstörungen während der Kortikosteroidgabe bei plastischer Chirurgie. Prednisolon gilt als Kofaktor bei der BP ONJ.

Zwei neuere retrospektive Studien stellen zudem einen Zusammenhang mit der Gabe von NSAR und gehäuften Implantatverlusten her [13]. Aufgrund der regelmäßigen, d.h. in 3-monatigen Abständen durchgeführten Nachuntersuchung durch eine einzige „kalibrierte“ Prüfperson, den Rheumatologen, kann eine größere Fehlerquote bei der Erfassung der UAW „Ulcus und Stomatitis“ fast ausgeschlossen werden.


ZUSAMMENFASSUNG

In einer retrospektiven Studie wurden 170 Patienten einer rheumatologischen Schwerpunktpraxis mit RA (Klassifikationskriterien nach ACR/EULAR erfüllt) auf orale NW nachuntersucht. Alle Patienten erhielten eine Basistherapie mit MTX, 22 in Kombination mit dem DMARD Leflunomid. Die sonstige Komedikation wurde erfasst. Die Studie erstreckte sich über den Zeitraum eines Jahres, die Kontrolluntersuchungen fanden alle 3 Monate statt. Dabei wurden der DAS 28, die Laborwerte und die klinischen Parameter erhoben.

Anhand eines standardisierten Fragebogens erfolgte eine Befragung der Patienten zum Auftreten von Ulcerationen und Entzündungen im Beobachtungszeitraum sowie Wundheilungsstörungen nach oralchirurgischen Eingriffen. Zudem wurde ein Fragebogen zum Auftreten von Ulcera, Stomatitiden, Parodontitis und Wundheilungsstörungen an die behandelnden MKG-Chirurgen bzw. Zahnärzte versandt.

Bei positiven Befunden wurde Kontakt mit den Praxen aufgenommen, um die erhobenen Befunde zu präzisieren. Ulcerationen der oralen Mucosa bzw. eine Stomatitis im Sinne der WHO-Klassifikation traten bei 5 Patienten auf. Bei einem Patienten führte die Schwere der Nebenwirkungen zum Abbruch der Therapie nach vier Wochen. Eine Überdosierung im Sinne einer versehentlichen täglichen Gabe konnte in diesem Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Gemeinsamkeiten bzw. Auffälligkeiten bei den Grunderkrankungen bzw. der Komedikation konnten nicht festgestellt werden.

Bei einer Patientin musste wegen der oralen Mucositis die Dosis von 15 auf 5 mg reduziert werden. Wundheilungsstörungen nach Eingriffen in der Mundhöhle traten viermal auf. Einmal kam es zu einer trockenen Alveole nach Zahnextraktion 17, bei einer anderen Patientin zu einem Rezidiv bei dem wurzelspitzenresezierten Zahn 21 nach 14 Jahren. Der Verlust eines Implantats infolge entzündlicher Veränderungen, d.h. eine Periimplantitis, wurde zweimal gemeldet.

Insgesamt liegt die Zahl der Stomatitisfälle sowie Ulcerationen der Mucosa weit unter der bei alleiniger Chemotherapie beschriebenen OM-Häufigkeit von 20–40 % und unter der in der „Fachinformation“ genannten „sehr häufigen“ Nebenwirkungen (d.h. > 1/10). Vermutlich ist eine perioperative Antibiose bei oralchirurgischen und implantologischen Eingriffen entbehrlich. Aufgrund der zu geringen Fallzahl sind weitere, wenn möglich randomisierte Doppelblindstudien erforderlich. Inwieweit eine perioperative Dosisänderung bei Kombinationstherapie MTX/Leflunomid erforderlich ist, lässt sich wegen der geringen Fallzahl nicht beurteilen.

Interessenkonflikte: Der Autor Dr. Christian Ortmeier gibt Folgendes an:

Die Gebühren für die Anmeldung der Studie bei der Ethikkommission wurden von der FAU Erlangen-Nürnberg übernommen. Die Autoren Dr. Matthias Kirrstetter, Marcus Bilek und Prof. Dr. Matthias Pelka geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen.?

Literatur

Braun J, Kästner P, Flaxenberg P et al.: Comparison of the clinical efficiency and safety of subcutaneous vs. oral administration of s.c. vs oral application of methotrexate in patiences with rheumatoid arthritis; results of a six – month randomized, double blind controlled phase IV trial; Arthritis Rheum. 2008; 58: 73–81

Groetz KA, Schiegnitz E, Wolff TF: Handbuch MKG 2016: MKG-Update 2016 ONKO II: SUPPORTIVE TU-BETREUUNG, Wiesbaden: Groetz KA, Wiesbaden; Haßfeld S, Dortmund; Schmidt-Westhausen AM, Berlin: ISBN 978–3–86302–290–7.2016, Kapitel 4: 36–39

Groetz KA, Schiegnitz E, Wolff TF: Handbuch MKG 2017: MKG-Update 2017 ONKO II: SUPPORTIVE TU-BETREUUNG, Wiesbaden: Groetz KA, Wiesbaden; Haßfeld S, Dortmund; Schmidt-Westhausen AM, Berlin: ISBN 978–3–86302–415–4.2017, Kapitel 4: 19–20

Hettenhofer HJ, Schneider M, Brem J: Rheumatologie, Stuttgart 2015: 428–444

Kalantzis A, Marshman Z, Falconer D, Morgan PR, Odell E: Oral effects of low-dose methotrexate treatment Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endont 2005; 100(1): 52–62

Leech MT, Bartold PM: The association between rheumatoid arthritis and periodontitis Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29: 189–201

Mikuls TR, Payne JB, Yu F et al.: Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in patients with rheumatoid arthritis; Arthritis Rheumatol. 2014; 66(5): 1090–1100

Van Riel PLCM, Renskers L: The Disease Activity score (DAS) and the disease activitiy score using 28 joint counts (DAS 28) in the management of rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatoid 2016; 34 (Suppl. 101): 40–44

Rosenstein ED, Greenwald RA, Weissmann G, Kushner LJ: Hypothesis: the humanol immune response to oral bacteria provides a stimulus for the development of rheumatoid arthritis. Inflammation 28; 2004: 311–318

Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M et al.: Clinical practice guide line for the preservation and treatment of cancer therapy-included oral and gastrointestinal mucositis. Cancer, 2004; 100: 2026–2046

Troeltzsch M, von Blohn G, Kriegelstein S et al.: Oral mucositis in patients receiving low-dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: report of 2 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2013; 115: 28–33

Wegner N, Lundberg K, Kinloch M et al.: Autoimmunity to specific citrullinated proteins gives the first clues the etiology of rheumatoid arthritis, Immunol Rev 233; 2010: 35–54

Winet B, Tennenbaum HC, Ganss B, Joksted H: Perspektive use of non-steroidal anti-inflammatory drugs might impair dental implant osseointegration. Clin Oral Implants Res. 2016; 27: e-1–7

Foto: M. Pelka, Zahnklinik 1 Universitätsklinikum Erlangen

 

 

 


(Stand: 03.06.2019)

Die beiden Ausgaben der Kongresszeitung SPECTATOR CONGRESS zur DGI-Jahrestagung 2019 bietet einen umfassenden Ausblick auf das Implantologie-Event in Hamburg.

1. Ausgabe (September 2019)
2. Ausgabe (November 2019)

Aktuelle Ausgabe 1/2020

Im Fokus

  • Periimplantäres Weichgewebe
  • Implantate bei Behandlung mit Knochenantiresorptiva
  • Forcierte Extrusion bei Längsfraktur

FORTBILDUNGSANGEBOTE DGI

Die DGI bietet ein umfassendes und überregionales Fortbildungsangebot an. 

WERDEN SIE AUTOR

Sie haben ein spannendes Thema aus dem Bereich der Implantologie und würden gerne einen Artikel dazu in der ZZI veröffentlichen? Dann nutzen Sie unseren Editorial Manager und reichen Sie ihr Manuskript direkt bei uns ein.

Manuskript einreichen