CMD: Implantatprothetische Therapie

DOI: 10.3238/ZZI.2020.0094-0098

Welche Einflüsse gibt es?

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Schlüsselwörter: Craniomandibuläre Dysfunktion Komplikationen Planung Screening

Zusammenfassung: Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) wird mit Schmerzen im Gesichtsbereich, Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit und Kiefergelenkgeräuschen assoziiert. Oralchirurgische Eingriffe können womöglich CMD-assoziierte Beschwerden bei Patienten auslösen oder verstärken. Auch ist die Frage offen, ob einige prothetische Konzepte oder Materialien eine CMD beeinflussen können. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die aktuelle Literatur hinsichtlich beschriebener Zusammenhänge von implantatprothetischer Therapie und CMD zu beleuchten.

Ergebnisse: Studien zu implantatprothetischer Therapie und deren Einfluss auf CMD sind nur in geringem Maße vorhanden. In einigen Publikationen wird von dem Auftreten CMD-assoziierter Beschwerden im Zusammenhang mit längeren oralchirurgischen Eingriffen berichtet. Hinsichtlich des prothetischen Versorgungskonzepts scheinen okklusionsreduzierte Versorgungen wenig Einfluss auf eine CMD zu haben. Die Okklusion sollte bei Restaurationen aus unverblendeten Oxidkeramiken mit großer Sorgfalt eingestellt werden, wobei ein potenzieller Zusammenhang mit einer CMD aufgrund fehlender Studien momentan nicht evidenzbasiert beleuchtet werden kann.

Schlussfolgerung: Die implantatprothetische Versorgung eines Patienten sollte erst nach einem CMD-Screening und einer Vorbehandlung der möglicherweise diagnostizierten CMD erfolgen. Im Rahmen einer implantatprothetischen Therapie können akute CMD-assoziierte Beschwerden auftreten, die mit reversiblen Maßnahmen (z.B. Schiene, manuelle Therapie) behandelt werden sollten.

Schlüsselwörter: Craniomandibuläre Dysfunktion; Komplikationen; Planung; Screening

Zitierweise: Rauch A, Roesner A, Schierz O: CMD: Implantatprothetische Therapie. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 94–98.

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0094–0098

Einleitung

Der Begriff Craniomandibuläre Dysfunk­tion (CMD) wird als Überbegriff für Schmerzen und/oder Einschränkungen der Kaumuskulatur bzw. der Kiefergelenke verwendet. Häufig stellen sich Patienten mit einem oder mehreren Kardinalsymptom(en) vor, die beschrieben werden als: Schmerzen im Gesichts- oder Ohrbereich, Bewegungseinschränkungen des Unterkiefers oder Kiefergelenkgeräusche (Knacken oder Reiben). Während der Anamnese berichtet jeder fünfte Deutsche über Symptome, die im Zusammenhang mit CMD stehen können. Bei der klinischen Befunderhebung liegen bei jedem Zweiten Symptome einer CMD vor [13]. Nichtsdestotrotz lässt sich aus einem CMD-assoziierten Symptom nicht gleich eine Craniomandibuläre Dysfunktion oder eine Indikation zur Therapie ableiten. Daher ist es wichtig, ein geeignetes CMD-Screening und Befunderhebungssystem zu wählen, womit die Beschwerden der Patienten richtig eingeschätzt werden können. Momentan gibt es verschiedene Systeme, die sowohl ein CMD-Screening als auch eine CMD-Befunderhebung kostenfrei im Internet zur Verfügung stellen, wie die international etablierten Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) oder auch die im deutschsprachigen Raum anerkannten Befunderhebungsbögen seitens der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (DGFDT). Auch eine computergestützte Erhebung ist möglich. Die entsprechende Software kann käuflich erworben werden (z.B. dentaConcept).

Unter den folgenden Links finden Sie die Bögen im Internet:

DC/TMD: www.uniklinikum-leipzig.de/einrichtungen/zahn-prothetik/dc-tmd-trainingszentrum

DGFDT: www.dgfdt.de/richtlinien_formulare

Bei der Diagnostik von CMD ergibt sich die Schwierigkeit, dass psychosoziale Charakteristika die Ausprägung der physischen Beschwerden der Patienten beeinflussen können [4, 15]. Daher ist besonders bei ungewöhnlichem Krankheitsverlauf oder chronischen Beschwerden ein psychosoziales Screening empfehlenswert. Außerdem kann es in diesen Fällen sinnvoll sein, die Patienten zu einem Spezialisten für Funktionsdiagnostik zu überweisen. Letztlich bleibt bei CMD-Patienten aber das Problem einer unterschiedlichen oder auch fehlenden Wahrnehmung von CMD-Symptomen, weshalb ein CMD-Screening bei jedem Patienten vor implantatprothetischer Therapie erfolgen sollte.

CMD-Screening

Aus rechtlicher Sicht ist ein CMD-Screen­ing vor implantatprothetischer Therapie erforderlich. Dies urteilte das Oberlandesgericht in München im Jahr 2017 [17]. Wissenschaftlich betrachtet genügen für das CMD-Screening anamnestische Fragen. So hat sich zum Beispiel die alleinige Frage „Haben Sie Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte, in der linken oder beiden?“ als sehr gutes Screening-Instrument für behandlungsbedürftige CMD herausgestellt (Sensitivität 98 %, Spezifität 94 %) [22]. Voraussetzung dabei ist, dass zahnbedingte Schmerzen vorher ausgeschlossen werden [5]. Auch das CMD-Screen­ing-Instrument der DC/TMD basiert auf 3 anamnestischen Angaben (Sensitivität 81 %, Spezifität 79 %) [11]. Klinische Befunde spielen im Zusammenhang mit dem Screening auf behandlungsbedürftige CMD eine untergeordnete Rolle. Die Verwendung klinischer Befunde birgt die hohe Gefahr einer Überdiagnostik und damit -therapie, insbesondere z.B. bei Kiefergelenkgeräuschen [24]. Ein Screening-Bogen, der sowohl anamnestische als auch klinische Aspekte einschließt, wird beispielsweise seitens der DGFDT seit 2019 kostenlos zur Verfügung gestellt. Im Moment sind Informationen zur Screeningqualität dieses Bogens noch nicht vorhanden.

Prothetisches Konzept und CMD

Betrachtet man die aktuell verfügbare Literatur, wird deutlich, dass dem Einfluss der Okklusion auf die Entstehung einer CMD deutlich geringere Bedeutung zugemessen wird als noch vor einigen Jahren [12]. Nichtsdestotrotz lassen gerade Konzepte wie die der „Verkürzten Zahnreihe“ den Zahnarzt und auch den Patienten häufig zweifeln, ob diese nicht doch einen negativen Einfluss auf das Kiefergelenk haben können. Hinsichtlich der „Verkürzten Zahnreihe“, eine Versorgungsform bei der 10 okkludierende Einheiten bis zum Prämolarenbereich bestehen, konnte eine multizentrische Langzeitstudie aus Deutschland wissenschaftliche Ergebnisse liefern. So schlussfolgerten die Autoren aus ihren Beobachtungen, dass das Therapiekonzept der „Verkürzten Zahnreihe“ wahrscheinlich keine Verstärkung von Gelenk-assoziierten CMD-Erkrankungen oder einer schmerzhaften CMD nach sich zieht [20, 21].

Bei komplexen Therapieüberlegungen sollte gerade bei Patienten mit einer CMD-Vorerkrankung der Ansatz „Go-Low, Go-Slow“ gewählt werden, um besonders bei Veränderungen der Bisslage oder bei okklusionssensitiven Patienten eine Überlastung des craniofazialen Systems zu vermeiden [19]. Nichtsdestotrotz kann eine sorgsam umgesetzte Neuversorgung womöglich auch einen positiven Einfluss auf die Beschwerden der CMD-Patienten haben. So wurden 10 Totalprothesenträger in einer klinischen Studie mit implantatgetragenen Deckprothesen versorgt, was zu einer Verbesserung der zuvor beschriebenen CMD-Symptomatik führte [3].

Chirurgischer Eingriff und CMD

 

In der Literatur bestehen immer wieder unterschiedliche Angaben hinsichtlich eines potenziellen negativen Einflusses von oralchirurgischen Eingriffen auf eine CMD. Die Studienlage ist dürftig und sehr heterogen, sodass eine systematische Übersichtsarbeit von Lindenmeyer et al. einen Zusammenhang zwischen oralchirurgischen Interventionen und schmerzhafter CMD eher ausschließt [10]. Wohingegen eine aktuelle prospektive Studie aus dem Jahr 2014 ein erhöhtes Risiko für arthralgische Beschwerden angibt [6]. Auch Kiefergelenkgeräusche oder eine eingeschränkte Mundöffnung sind nach länger andauernden Eingriffen im klinischen Alltag durchaus bekannt [2, 16, 25]. Um das Kiefergelenk und die Kaumuskulatur zu entlasten, empfinden es einige Patienten als angenehm, während der Behandlung auf einen Mundwinkelsperrer zu beißen (Abb. 1a, 1b).

Materialwahl der Suprakonstruktion und CMD

Bei der Wahl des Materials für die Suprakonstruktion können verschiedene Aspekte einfließen. Hinsichtlich der Langlebigkeit von festsitzenden Suprakonstruktionen sind positive Beobachtungen für metallische, metallkeramische oder auch silikatkeramische Materialien in der Literatur beschrieben [18, 23]. Auch die Verwendung oxidkeramischer Materialien ist möglich, die mit Verblendung oder ohne Verblendung (monolithisch) genutzt werden können. Aus Studien ist jedoch bekannt, dass das Risiko einer Verblendfraktur bei Brückengerüsten aus Oxidkeramiken deutlich erhöht sein kann [14]. Als Alternative bietet sich die monolithische Anwendung der Zirkoniumdioxidkeramiken an, jedoch fehlen momentan weitestgehend klinische Beobachtungsstudien. Zudem wird häufig im Zusammenhang mit monolithischer Zirkoniumdioxidkeramik diskutiert, ob diese aufgrund ihrer hohen Härte (ca. 1200 HV) einen negativen Einfluss auf das Kiefergelenk haben kann. Auch dazu fehlen klinische Studien, wobei davon ausgegangen wird, dass bei korrekt eingestellter Okklusion, die Entstehung/Verstärkung einer CMD eher ausgeschlossen ist [1].

Therapie akuter CMD-Beschwerden während/nach implantatprothetischer Therapie

Treten während oder nach der implantatprothetischen Therapie akute CMD-Beschwerden auf, wie arthralgische oder myalgische Probleme oder auch ein Kiefergelenkknacken, sollte eine zeitnahe Therapie gewählt werden, die reversibel ist. Eine akute Myalgie kann beispielsweise mittels Reflexschiene therapiert werden, die den neuromuskulären Reflexbogen auflöst und so die Muskulatur entspannen kann (Abb. 2a, 2b). Da diese meist okklusal nicht adjustiert ist, sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, die Schiene nicht ganztags zu tragen. Zusätzlich sollte nur eine kurze Applikationsdauer von ungefähr einer bis 2 Woche(n) geplant werden. Dadurch soll eine Elongation der nicht abgestützten Zähne vermieden werden. Auch eine physiotherapeutische Behandlung kann die CMD-Beschwerden lindern und als Heilmittel (vorrangiges Heilmittel: Manuelle Therapie MT) verordnet werden. Hierbei können verschiedene Indikationsschlüssel zutreffen, wobei die CD-Diagnosen meist bei CMD-Problematiken passend sind (Tab. 1). Bei CD-Diagnosen unterscheidet man zwischen CD1 und CD2. CD1 ist bei akuten Symptomen zu wählen und impliziert 6 physiotherapeutische Sitzungen; die CD2 bei chronischen Beschwerden oder der Beeinträchtigung alltagsrelevanter Aktivitäten (Schlucken, Sprechen, Kauen), kann 10 physiotherapeutische Sitzungen rechtfertigen. Sowohl eine Diagnose als auch ein Therapieziel sollten auf dem Heilmittelformular angegeben werden. Es ist generell möglich, zusätzlich zum vorrangigen Heilmittel auch ein ergänzendes Heilmittel anzuwählen (Wärme, Kälte, Elektrostimulation, Elektrotherapie). Die Verordnungsmenge entspricht der Menge des vorrangigen Heilmittels. Dadurch kann die physiotherapeutische Praxis eine längere Behandlungsdauer je Sitzung veranschlagen. Der Beginn der physiotherapeutischen Therapie muss spätestens 14 Tage nach Ausstellungsdatum erfolgen oder ein späterer Beginn auf dem Formular notiert werden. Der gleiche Indikationsschlüssel darf innerhalb des Regelfalls nur drei Mal hintereinander verordnet werden, danach muss eine Pause von 12 Wochen eingehalten werden [9].

Indikationsschlüssel

Leitsymptomatik

Max. Verordnungsmenge

CD1a/CD2a

Craniomandibuläre Störungen

Schmerzen durch Fehl-/Überbelastungen und Störungen der dynamischen Okklusion

3×6/3×10

1–3x wöchentlich

CD1b/CD2b

Craniomandibuläre Störungen

Muskeldysbalance, gestörte Muskelkoordination, Muskelinsuffizienz, Muskelhypertrophie, Muskelhyper-/hypotonie, Muskelatrophie

3×6/3×10

1–3× wöchentlich

CD1c/CD2c

Craniomandibuläre Störungen

Muskelspannungsstörungen, Verkürzung elastischer und kontraktiler Strukturen

3×6/3×10

1–3× wöchentlich

CD1d/CD2d

Craniomandibuläre Störungen

Gelenkfunktionsstörungen, Gelenkblockierungen, Bewegungsstörungen

3×6/3×10

1–3× wöchentlich

CSZa

Chronifiziertes Schmerzsyndrom

anhaltende/rezidivierende Schmerzen unterschiedlichen Schmerzcharakters mit und ohne Ausstrahlung

3×6

1–3× wöchentlich

CSZb

Chronifiziertes Schmerzsyndrom

Schmerzen durch Muskelspannungsstörungen/Dysbalance der craniomandibulären Muskulatur

3×6

1–3× wöchentlich

CSZc

Chronifiziertes Schmerzsyndrom

schmerzbedingte Bewegungsstörungen/Funktionsstörungen

3×6

1–3× wöchentlich

ZNSZ

Fehlfunktionen bei angeborenen cranio- und orofazialen Fehlbildungen und Fehlfunktionen bei Störungen des ZNS

3×10

1–3× wöchentlich

LYZ1 (kurzzeitiger Behandlungsbedarf)/

LYZ2 (chronische Lymphabflussstörung)

Lymphabflussstörungen im Mund- und Kieferbereich einschließlich der ableitenden Lymphbahnen im Halsbereich

3×6/1–2× wöchentlich/

3×10/1–3× wöchentlich

Tabelle 1: Übersicht der zahnärztlichen Heilmittelverordnung hinsichtlich möglicher Maßnahmen der Physiotherapie und der Physikalischen Therapie; CD Craniomandibuläre Störungen mit kurzzeitigem bis mittelfristigem (CD1) und längerdauerndem (CD2) Behandlungsbedarf

Diskussion

Die Literatur zu implantatprothetischer Therapie und deren Einfluss auf CMD ist nur in geringem Maße vorhanden. Es gibt jedoch einige Studien, die sich mit dem Zusammenhang von längeren oralchirurgischen Behandlungssitzungen und der Ausprägung von CMD-Symptomen befassen. Geringe Fallzahlen und Unterschiede in der Klassifikation von CMD erschweren dabei evidenzbasierte Aussagen. Es wird jedoch immer wieder von dem Auftreten CMD-assoziierter Beschwerden im Zusammenhang mit oralchirurgischen Eingriffen berichtet. Die CMD-Symptome sollten zeitnah mit reversiblen Maßnahmen wie Okklusionsschienen oder auch physiotherapeutischen Sitzungen behandelt werden.

Hinsichtlich des prothetischen Versorgungskonzepts scheinen okklusionsreduzierte Versorgungen, wie bei dem Konzept der verkürzten Zahnreihe, kaum Einfluss auf eine Verstärkung von craniomandibulären Beschwerden zu haben. Materialbezogen stehen besonders die Oxidkeramiken in der Kritik, potenziell eine CMD-Problematik zu verstärken oder auszulösen. Zur Beantwortung dieser Fragestellung fehlen momentan jedoch klinische Studien.

Bei okklusalen Missempfindungen vor und/oder nach implantatprothetischer Therapie sollte auch an das mögliche Vorliegen einer okklusalen Dysästhesie gedacht werden. Per definitionem besteht bei diesen Patienten in einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten eine unangenehme, nicht objektivierbare okklusale Empfindungsstörung. Diese kann zusätzlich durch myoarthropatische Beschwerden gekennzeichnet sein. Sie ist Ausdruck einer somatoformen Erkrankung und kann durch temporär eingesetzte Schienen, die den Fokus des Patienten von der Okklusion ablenken sollen, therapeutisch begleitet werden. Wichtig erscheint bei dieser Patientenklientel auch die Zusammenarbeit mit einem Psychologen oder Facharzt für Psychiatrie, der die meist assoziierten psychosozial auffälligen Charakteristika behandeln kann [7]. Seit Juli 2019 steht eine S1-Leitlinie zu Diagnostik und Management der okklusalen Dysästhesie zur Verfügung, die weiterführende und aktuelle Informationen beinhaltet [8].

Fazit

  • Vor implantatprothetischer Therapie sollte bei jedem Patienten ein CMD-Screening erfolgen.
  • Längere oralchirurgische Eingriffe können CMD-assoziierte Beschwerden auslösen.
  • Ein Konzept mit verringerten Okklu­sionseinheiten, die jedoch den Zahnbogen bis einschließlich der Prämolaren beinhalten, kann aus funktioneller Sicht bei Patienten angewendet werden.
  • Die Therapie akuter CMD-assoziierter Beschwerden sollte reversibel erfolgen.
  • CMD-assoziierte Beschwerden können auch auf andere Erkrankungen, wie Okklusale Dysästhesie hinweisen.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bei der Erstellung dieses Beitrags gibt. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen und Tieren. ■

Dr. Angelika Rauch, M.Sc.

Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

angelika.rauch@medizin.uni-leipzig.de

 

Anuschka Roesner

Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

anuschka.roesner@medizin.uni-leipzig.de

 

PD Dr. Oliver Schierz

Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

oliver.schierz@medizin.uni-leipzig.de

Literatur

  1. Behr M, Proff P, Rosentritt M: Monolithic zirconia: a source of temporomandibular disorders in the future? Dtsch Zahnaerztl Z 2019; 1: 57–59
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  3. Engel E, Weber H: Treatment of edentulous patients with temporomandibular disorders with implant-supported overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: 759–764
  4. Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD et al.: Psychological factors associated with development of TMD: the OPPERA prospective cohort study. J Pain 2013; 14: 75–90
  5. Fonseca Alonso B, Nixdorf DR, Shueb SS et al.: Examining the Sensitivity and Specificity of 2 Screening Instruments: Odontogenic or Temporomandibular Disorder Pain? J Endod 2017; 43: 36–45
  6. Huang GJ, Cunha-Cruz J, Rothen M et al.: A prospective study of clinical outcomes related to third molar removal or retention. Am J Public Health 2014; 104: 728–734
  7. Imhoff B: Okklusale Dysästhesie – Unklarheiten in Diagnostik und Therapie. Dtsch Zahnaerztl Z 2018; 73: 346–351
  8. Imhoff B, Ahlers O, Hugger A et al.: Okklusale Dysästhesie – Diagnostik und Management. S1-Leitlinie (Langversion). www.awmf.org/uploads/ tx_szleitlinien/083–037l_S1_Okklusale-Dysaesthesie%E2%80%93Diagnostik-Management_2019–10.pdf, 06.01.2020
  9. KZBV: Die Zahnärztliche Heilmittelverordnung. So verschreiben Sie richtig. www.kzbv.de/kzbv2017-heilmittelverordnung-web-20170817.download.8d57bc6959b4ecc3ed5e6de5a4d0977c.pdf, 06.01.2020
  10. Lindenmeyer A, Sutcliffe P, Eghtessad M et al.: Oral and maxillofacial surgery and chronic painful temporomandibular disorders-a systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 2755–2764
  11. Lövgren A, Visscher CM, Häggman-Henrikson B et al.: Validity of three screening questions (3Q/TMD) in relation to the DC/TMD. J Oral Rehabil 2016; 43: 729–736
  12. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G: Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil 2017; 44: 908–923
  13. Micheelis W, Reich E, Heinrich R: Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS III). Ergebnisse, Trends und Problemanalysen auf der Grundlage bevölkerungsrepras̈entativer Stichproben in Deutschland 1997. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 1999
  14. Morton D, Gallucci G, Lin W-S et al.: Group 2 ITI Consensus Report: Prosthodontics and implant dentistry. Clin Oral Implants Res 2018; 29 Suppl 16: 215–223
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  16. Okeson JP: Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier Mosby, St. Louis 2013: 317
  17. OLG München: Screening craniomandibuläre Dysfunktion. Bayern. Recht 2017. www.gesetze-bayern.de/(X(1)S(50kron2xj3v221g0ynpii1sa))/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2017-N-102483 Support=1, 06.01.2020
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  21. Reissmann DR, Heydecke G, Schierz O et al.: The randomized shortened dental arch study: temporomandibular disorder pain. Clin Oral Investig 2014; 18: 2159–2169
  22. Reissmann DR, John MT, Schierz O et al.: Eine Kurzversion der RDC/TMD. Schmerz 2009; 23: 618–627
  23. Sailer I, Strasding M, Valente NA et al.: A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic multiple-unit fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2018; 29: 184–198
  24. Schindler HJ, Türp JC: Screening für kraniomandibuläre Dysfunktionen. Eine sinnvolle Maßnahme? Schmerz 2019; doi 10.1007/ s00482–019–00432–1
  25. Wali A, Siddiqui TM, Siddiqui F et al.: Effect of prolonged endodontic treatment on temporomandibular joint and masticatory muscles. World J Dent 2018; 9: 38–42

(Stand: 08.06.2020)

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