Periimplantäre Weichgewebssituation

Wichtige Erfolgsfaktoren zur Optimierung der periimplantären Weichgewebssituation

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Schlüsselwörter: Implantatchirurgie Periimplantäre Weichgewebssituation Tunneltechnik Weichgewebsregeneration vestibuläre Knochenlamelle

Einleitung

 

Im Hinblick auf die zahlreichen Erfolgsfaktoren einer implantatprothetischen Versorgung ist bekanntermaßen eine suffiziente periimplantäre Weichgewebssituation von besonderer Bedeutung. Hierbei sind insbesondere die Papillengestaltung und der vestibuläre Verlauf der gingivalen Grenze für das ästhetische Ergebnis von besonderer Relevanz. So sind eine vollständige Ausfüllung der Approximalbereiche zwischen den implantatgetragenen Suprastrukturen bzw. der natürlichen Dentition und der Implantatsuprasktruktur mit Weichgewebe und ein symmetrischer girlandenförmiger Gingivaverlauf für ein ästhetisch hochwertiges Ergebnis erforderlich. Daher stellt sich insbesondere bei Versorgungen im ästhetisch exponierten Gebiet die Frage nach den zur Verfügung stehenden Einflussfaktoren im Rahmen einer implantatprothetischen Versorgung. Zu dieser Thematik wurden in der Vergangenheit bereits zahlreiche Untersuchungen durchgeführt, wobei insbesondere Schlüsselfaktoren, zum Beispiel der inter­implantäre Abstand beziehungsweise der Abstand zur natürlichen Bezahnung oder der Abstand von crestalem Knochenniveau bis zum Approximalkontakt der Supraversorgung untersucht wurden. Durch diese Faktoren stehen dem Behandler wichtige Instrumente zur Beeinflussung des ästhetischen Ergebnisses zur Verfügung, was bedeutet, dass bereits von Beginn an, das heißt von der Insertion eines Implantats bis hin zur Eingliederung der Versorgung, der diesbezügliche Erfolg durch den Behandler beeinflusst werden kann. Im Zuge dieses Beitrags wurde daher der Fokus auf die Darstellung von Veröffentlichungen gelegt, die sich mit solchen Erfolgsfaktoren, die ein hochwertiges ästhetisches Ergebnis ermöglichen können, befassen.

 

Aktuelle Studien

Ramanauskaite A, Roccuzzo A, Schwarz F

Eine systematische Übersicht über den Einfluss des horizontalen interimplantären Abstands im Bereich des anterioren Oberkiefers auf die interimplantäre Gewebeausfüllung

A systematic review on the influence of the horizontal distance between two adjacent implants inserted in the anterior maxilla on the inter-implant mucosa fill

Clin Oral Implants Res 2018; 29 Suppl 15: 62–70. doi: 10.1111/clr.13103

Studientyp: systematische Literaturübersicht

Einschlusskriterien: Im Rahmen dieser Arbeit wurden klinische Untersuchungen mit mindestens 10 Patienten, bei denen mindestens 2 benachbarte implantatgetragene Kronenversorgungen vorlagen und welche mindestens eine Nachuntersuchungszeit von 12 Monaten aufwiesen, berücksichtigt.

Wesentliche Ergebnisse: Von den in einem ersten Schritt ermittelten 208 Studien wurden 13 Untersuchungen in die nähere Auswahl einbezogen, wobei von diesen schlussendlich 4 mit 114 Patienten zur Erstellung dieses Reviews genutzt wurden. Bei diesen Untersuchungen betrug der interimplantäre Abstand 2,01–4 mm, wobei sich tendenziell eine unvollständige inter­implantäre Weichgewebsausfüllung bei einem Abstand kleiner 3 mm ergab.

Schlussfolgerung: Bei der Anfertigung von 2 benachbarten implantatgetragenen Kronenversorgungen sollte zur Erzielung einer optimalen interimplantären Weichgewebssituation, d.h. einer größtmöglicher Ausfüllung des Approximalraumes mit Weichgewebe, auf ein Mindestabstand zwischen den Implantaten von 3 mm geachtet werden. Allerdings war es nicht möglich einen konkreten Grenzwert herauszuarbeiten.

Bewertung: Im Zuge dieser Übersichtsarbeit konnten nur wenige Untersuchungen berücksichtigt werden. Hieraus ergibt sich möglicherweise auch die Situation, dass kein eindeutiger Grenzwert festgelegt werden kann, da in statischer Hinsicht die Aussagekraft des Testverfahrens limitiert ist. Darüber hinaus hatte die nicht einheitliche prothetische Versorgungsweise genauso wie unterschiedliche systemische Parameter (z.B. Nikotinabusus), Implantatgeometrien und Hartgewebsparameter zwischen den inkludierten Studien einen nicht kalkulierbaren Einfluss auf die Ergebnisse. Somit ist es sicherlich positiv, dass die wenigen aktuell verfügbaren Erkenntnisse über den Einflussfaktor periimplantäre Distanz auf das interimplantäre Weichgewebsangebot aufgeführt werden. Es zeigt sich jedoch, dass die wissenschaftliche Evidenz diesbezüglich tendenziell eher eingeschränkt ist.

Roccuzzo M, Roccuzzo A, Ramanuskaite A

Die Papillenhöhe in Abhängigkeit von der Distanz zwischen Knochenniveau und Approximalkontaktpunkt bei Einzelzahnimplantaten: Ein systematisches Review

Papilla height in relation to the distance between bone crest and interproximal contact point at single-tooth implants: A systematic review

Clin Oral Implants Res 2018; 29 Suppl 15: 50–61. doi: 10.1111/clr.13116

Studientyp: systematische Literaturübersicht

Einschlusskriterien: Es wurden Untersuchungen mit einer Mindestprobandenzahl von 10 Patienten und einer Beobachtungszeit von mindestens 12 Monaten einbezogen im Rahmen derer implantatgetragene Einzelkronenversorgungen angefertigt worden waren und bei denen Angaben zur Distanz von interproximalem Knochenniveau und Kontaktpunkt der prothetischen Versorgung erhoben wurden.

Wesentliche Ergebnisse: Im Rahmen dieser Übersichtsarbeit wurden aus 136 Studien 12 mit einer Gesamtzahl von 485 Patienten mit 531 Implantaten in die Auswertung einbezogen. Die Distanz zwischen dem interproximalem Knochenniveau und Kontaktpunkt der prothetischen Versorgung betrug zwischen 2 mm und 11 mm, wobei die weichgewebige Papillenausfüllung des Approximalraums zwischen 56,5 und 100 % lag.

Schlussfolgerung: Je geringer die Distanz zwischen interproximalem Knochenniveau und Kontaktpunkt der prothetischen Versorgung ist, desto höher scheint der Anteil der Papillenausfüllung mit Weichgewebe zu sein. Insbesondere wurde festgestellt, dass sich ein intaktes Ligament des Nachbarzahns positiv auf die Papillenausfüllung auswirkt.

Bewertung: Die Arbeit fokussiert auf einen wichtigen Einflussfaktor, welcher die Weichgewebsarchitektur periimplantärer Weichgewebe maßgeblich mitbeeinflusst und welcher häufig bei Auswertungen nicht miteinbezogen wird. Allerdings liegt auch hier, wie in der zuvor genannten Studie aus der gleichen Arbeitsgruppe eine ausgeprägte Heterogenität der patienten-, implantat- und prothesenbezogenen Parameter vor. Interessant wäre sicherlich noch die Einbeziehung des Abstands zwischen Zahn und Implantat gewesen, um die Aussagekraft der Untersuchung zu steigern. Das Hervorheben der parodontalen Situation des Nachbarzahns als Cofaktor ist als positiv zu beurteilen.

Zuhr O, Rebele SF, Cheung SL, Hürzeler MB; Research Group on Oral Soft Tissue Biology and Wound Healing

Chirurgische Maßnahmen ohne Inzi­sion der Papille: Tunneltechniken bei plastischer Parodontal- und Implantatchirurgie

Surgery without papilla incision: tunneling flap procedures in plastic periodontal and implant surgery

Periodontol 2000. 2018 Jun; 77: 123–149. doi: 10.1111/prd.12214. Epub 2018 Mar 1

Studientyp: Therapieübersicht

Behandelte Thematik: Die Untersuchung befasst sich mit plastisch-chirurgischen Maßnahmen im Rahmen parodontaler und implantatchirurgischer Maßnahmen.

Ergebnisdarstellung: Es werden unter anderem Aspekte wie prognostische Faktoren der chirurgischen Therapieformen, Blutversorgung im OP-Gebiet, Einflussfaktoren auf das chirurgische Ergebnis, Wundstabilität, Entwicklung der Tunneltechnik, Blutversorgung im OP-Gebiet, klinischer Ablauf, Indikationsstellung sowie Pontic-Design-Entwicklung und deren Anwendung in der Implantatchirurgie strukturiert aufgeführt. Insbesondere die Darstellung der ursprünglich zur Rezessions­deckung entwickelten Methode der Tunnelierungstechnik zur Rezessionsdeckung bis hin zum Transfer in die plastische Implantatchirurgie wird klar erläutert.

Schlussfolgerung: Die Tunnelierungstechnik eignet sich nicht nur zur Rezessionsdeckung, sondern auch für plastisch chirurgische Maßnahmen zur Optimierung der periimplantären Weichgewebssituation.

Bewertung: Die Publikation ist aufgrund der systematischen Gliederung und der umfangreichen Darstellung der Thematik als äußerst positiv zu bewerten und kann sowohl im Rahmen der klinischen Vorgehensweise, als auch hinsichtlich seiner wissenschaftlichen Evidenz als hervorragend verwendet werden. Die Ausweitung der Indikationsstellung von der parodontalen Chirurgie hin zur Implantatchirurgie wird der Leserschaft klar verdeutlicht.

Siebert C, Farronato D, Pasini PM, Orsina AA, Manfredini M, Azzi L, Farronato M

Zusammenhang zwischen der Dicke der bukkalen Knochenlamelle und bukkaler Weichgewebsregeneration: Eine prospektive 3-Jahres-Untersuchung

Correlation between buccal bone thickness at implant placement in healed sites and buccal soft tissue maturation pattern: a prospective three-year study

Materials (Basel). 2020 Jan 21; 13(3). pii: E511. doi: 10.3390/ma13030511

Studientyp: klinische Untersuchung

Methoden und Zielparameter: Es wurden 78 implantatgetragene Kronenversorgungen im Rahmen der Untersuchung in 3 Gruppen eingeteilt. In der Gruppe 1 war die vestibuläre Knochenlamelle ≤ 0,5 mm dick, in Gruppe 2 > 0,5 mm und < 1,5 mm und in Gruppe 3 > 1,5 mm. Bei definitiver Befestigung der Versorgungen und nach 1, 2 und 3 Jahren wurde jeweils die Zahnhöhe (gingivaler Zenit bis zur Inzisalkante bzw. Übergang von Vestibulärfläche zur Okklusalfläche) ermittelt, um Rückschlüsse auf Rezessionen gewinnen zu können.

Wesentliche Ergebnisse: Bei Gruppe 1 kam es nach 3 Jahren zu einer durchschnittlichen Rezessionsbildung von 1,22 ± 0,41 mm, bei Gruppe 2 kam es ebenfalls zu einer geringeren Rezessionsbildung von durchschnittlich 0,64 ± 0,29 mm und bei Gruppe 3 gab es sogar eine Verringerung der vestibulären Höhe der implantatgetragenen Restaurationen von 0,77 ± 0,22 mm.

Schlussfolgerung: Die Stärke der vestibulären Knochenlamelle beeinflusst nach 3 Jahren wesentlich den periimplantären Gingivalverlauf im bukkalen Bereich.

Bewertung: Die prospektive Untersuchung analysiert hervorragend die Auswirkung der Stärke der periimplantären Knochenlamelle auf die Stabilität der die Implantate umgebenden Weichgewebsstruktur. Bei dieser Untersuchung wirkt sich die einheitliche Versorgung der Implantate mit zementierten Versorgungen unter Verwendung des Platform-Switching-Vorgehens positiv aus. Obwohl hierbei noch Langzeitergebnisse ausstehen, konnte die Untersuchung aufgrund der sehr deutlichen Unterschiede während einer mittleren Beobachtungszeit bereits die Bedeutung der vestibulären Knochenlamelle als Einflussfaktor für die periimplantäre Gewebestabilität im bukkalen Bereich verdeutlichen.

Conclusio

Bekanntermaßen ist zur Erzielung eines suffizienten ästhetischen Ergebnissen im Hinblick auf die Weichgewebssituation die Beachtung bestimmter Einflussfaktoren bei der Durchführung von implantatprothetischen Versorgungen von besonderer Bedeutung. Die im Zuge dieses Beitrags dargestellten Publikationen geben wertvolle Hinweise auf diverse Schlüsselerfolgsfaktoren bei implantatprothetischen Therapieformen bezüglich der periimplantären Weichgewebe, zum Beispiel die Dicke der bukkalen Knochenlamelle, der interimplantäre Abstand, die Distanz von crestalem Knochennvieau zu Approximalkontakt der Suprastruktur oder auch Therapieempfehlungen zu plastisch-chirurgischen Verfahren zur Optimierung der „roten Ästhetik“. Insbesondere die Bedeutung der Stärke der vestibulären Knochenlamelle ist hierbei sicherlich von besonderer Bedeutung, da sich Unterschiede klinisch, nicht zuletzt im ästhetisch exponiertem Gebiet, besonders stark auswirken können. Der in der Literatur häufig diskutierte Grenzwert von 3 mm als interimplantärer Abstand für eine entsprechende ossäre Regeneration wirkt sich auch im Hinblick auf die Weichgewebsstabilität bei der Versorgung mit mehr als einem Implantat positiv aus. Neben den genannten Einflussfaktoren im chirurgischen Vorgehensbereich sollte bei der implantatprothetischen Einzelkronenversorgungen unter Berücksichtigung weiterer ästhetischer Kriterien wie Aspekte der Symmetrie darauf geachtet werden, dass die Distanz zwischen krestalem Knochenniveau und Approximalkontakt der Suprastruktur möglichst gering gehalten wird, um eine entsprechende Weichgewebsausfüllung des Approximalraums zu erzielen. Darüber hinaus steht zur Optimierung des periimplantären Weichgewebsverlaufs im Zuge plastischer Verfahren mit der Tunnelierungstechnik, wenn auch als anspruchsvolle Therapieoption, ein wertvolles Instrument zur Verfügung. ■

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Leitender Oberarzt und stellv. Klinikdirektor; Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Plastische Operationen – der Universitätsmedizin Mainz

peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

PD Dr. Karl M. Lehmann

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde der Universitätsmedizin Mainz

karl.lehmann@unimedizin-mainz.de


(Stand: 08.06.2020)

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Der Präsident der DGI, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz mit einem Statement

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  • CMD: Implantatprothetische Therapie
  • Zahnimplantate bei Diabetes mellitus
  • Zirkonoxid in Einzelzahnlücken

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