Periimplantäres Weichgewebemanagement

DOI: 10.3238/ZZI.2020.0105−0115

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Schlüsselwörter: Bindegewebetransplantat Breite der befestigten Gingiva Freies Schleimhauttransplantat Periimplantitistherapie Weichgewebedicke

Zusammenfassung: Neben der funktionellen Stabilität der periimplantären Weichgewebe, die einerseits dem Patienten die Hygienefähigkeit erleichtert und andererseits die langfristige periimplantäre Knochenstabilität begünstigt, wird in der heutigen Zeit die Weichgewebeästhetik und ein natürliches Emergenzprofil um eine Implantatversorgung immer wichtiger. Verschiedene aktuelle Techniken, die heute zur Beeinflussung der periimplantären Gewebe angewendet werden, werden in diesem Review dargestellt.

Schlüsselwörter: Bindegewebetransplantat; Freies Schleimhauttransplantat; Weichgewebedicke; Breite der befestigten Gingiva; Periimplantitistherapie

Zitierweise: Nölken R, Al-Nawas B: Periimplantäres Weichgewebemanagement. Ein Review zur aktuellen Literatur und zu aktuellen Techniken. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 105−115

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0105−0115

Einleitung

In den vergangenen Jahren haben die periimplantäre Weichgewebegesundheit, die Prävention einer Periimplantitis und der Erhalt der periimplantären Ästhetik zunehmend an Bedeutung in der zahnärztlichen Implantologie gewonnen [49]. Aufgrund der hohen Überlebens- und Erfolgsraten von dentalen Implantaten hat sich der Fokus des Interesses auf den Erhalt des periimplantären Hart- und Weichgewebes gerichtet, um Implantatversorgungen von natürlichen Zähnen ununterscheidbar zu machen [8].

Dicke der periimplantären Mukosa

Die faziale Dicke der periimplantären Mukosa ist essenziell für eine ästhetisch ansprechende Implantatversorgung im anterioren Bereich und hat einen großen Einfluss sowohl auf den ästhetischen als auch den funktionellen Erfolg von Implantatversorgungen [28].

Die Daten zur Dicke der periimplantären Mukosa um Implantate sind begrenzt [21, 41, 50] und es gibt nur wenige Studien, die die Dicke der Gingiva um Zähne untersucht haben. Die meisten Studien unterschieden lediglich zwischen einem dünnen und dicken gingivalen Biotyp durch visuelle Beurteilung und verwendeten keine metrischen Messungen.

Implantate mit einer dicken periimplantären Mukosa sind resistenter gegen mechanische Irritationen und Weichgeweberezessionen im Vergleich mit einer dünneren Weichgewebequalität [14, 31, 26, 53].

In der Literatur wurde auch berichtet, dass eine dickere periimplantäre Mukosa vor marginalem Knochenverlust schützt [44]. Eine dicke periimplantäre Weichgewebemanschette ist in der Lage, Titan- und Keramikoberflächen suffizient abzudecken [20] und bietet mehr Gewebevolumen für eine prothetische Versorgung, was insbesondere in der ästhetischen Zone im Oberkieferfrontzahnbereich von besonderer Wichtigkeit ist.

Bindegewebetransplantation in Tunneltechnik

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Sowohl die Implantatposition in axialer Ausrichtung als auch die bukkoorale Position hinter der fazialen Alveolarbogenkontur scheinen einen Einfluss auf die Dicke des fazialen Weichgewebes zu haben [26, 32]. In der Studie von Le et al. zeigte man, dass eine mehr nach oral ausgerichtete Implantatachse eine dickere faziale Gewebestärke zur Folge hat [26]. Die Wissenschaftler beurteilten die Implantatangulation durch die Lage des Schraubenzugangsschachts an der oralen, inzisalen oder fazialen Fläche. Die faziale Hart- und Weichgewebedicke wurde mit einer Schieblehre an den Modellen der prothetischen Versorgung gemessen. Die Wissenschaftler zeigten, dass Implantate, die nach fazial geneigt waren, ein höheres Risiko einer dünnen fazialen Mukosa oder Rezession aufwiesen.

In einer retrospektiven Studie unserer Arbeitsgruppe wurde der Einfluss der Implantatangulation, der horizontalen Posi­tion und eines Bindegewebetransplantats auf die faziale Hart- und Weichgewebe­dicke nach lappenfreier Sofortimplantation in der ästhetischen Zone und einem Nachuntersuchungszeitraum von 1 bis 5 Jahren analysiert [32]. 76 Implantate wurden bei 55 Patienten inseriert. Bei 38 Implantaten wurde zusätzlich eine Bindegewebetransplantation in Tunneltechnik durchgeführt. 80 % der Extraktionsalveolen wiesen ausgeprägte faziale Knochendefekte auf. Beim gingivalen Biotyp wurde unterschieden zwischen dünn und dick [12]. Die Dimension der fazialen Knochenlamelle zeigte eine signifikante Dickenzunahme im Verlauf der Nachuntersuchung von durchschnittlich 3 Jahren und war abhängig von der Größe des initialen Defekts sowie der palatinalen Ausrichtung des Implantats. Die Verbesserung der knöchernen Zunahme unterschied sich nur unwesentlich zwischen den Gruppen mit oder ohne Bindegewebeaugmentation. Die faziale Weichgewebedicke wurde mit einem Ultraschallgerät gemessen, das zuvor in einer anderen Studie auf seine Genauigkeit validiert wurde [4]. Die Implantatachse wurde auf den prä- und postoperativen DVTs in Relation zum Gaumendach vermessen. Es wurde belegt, dass das faziale Weichgewebe in Fällen mit simultaner Bindegewebeaugmentation nach durchschnittlich 3 Jahren Nachuntersuchung 0,3 mm dicker war. Die faziale bzw. bukkale Weichgewebedicke war aber primär durch den gingivalen Biotyp des Patienten bestimmt. Die Dicke des fazialen Weichgewebes korrelierte in dieser retrospektiven Studie nicht mit der Implantatangulation.

Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit den Ergebnissen einer Studie, die zeigte, dass der Zuwachs der Weichgewebedicke (gemessen mit einem Ultraschallgerät) bei Implantaten mit Bindegewebeaugmentation nach 9 Monaten 0,83 mm dicker war [13]. Es wurde aber auch deutlich, dass eine frühe deutliche Verdickung über die Zeit eine Reduzierung erlebt.

Auch in anderen Studien zeigte sich, dass es angezeigt ist, den gingivalen Biotyp zu beurteilen, wenn ein Sofortimplantat geplant wird. Begrenzt ästhetische Ergebnisse mit fortschreitenden fazialen Rezessionen wurden bei Fällen mit dünnem gingivalen Biotyp beschrieben [24]. Um diese Fälle in einen dicken Biotyp zu verwandeln, wurde empfohlen, eine Bindegewebetransplantation durchzuführen [5, 17]. Die Methoden der Weichgewebe­transplantation mit einem subepithelialen Bindegewebetransplantat scheinen erfolgreich zu sein, um das Weichgewebevolumen bei natürlichen Zähnen als auch bei Implantaten in verschiedenen Behandlungsphasen zu verbessern.

Die Transplantation kann vor der Implantation, simultan mit der Implantation, bei der Implantatfreilegung, der prothetischen Versorgung oder in der Nachuntersuchungsphase durchgeführt werden [46, 41, 50, 13].

Zusammenfassend kann man sagen, dass die periimplantäre Gewebestärke nicht nur einen wichtigen Einfluss auf die Ästhetik, sondern auch auf funktionelle Aspekte einer Implantatversorgung hat [23].

Breite der befestigten periimplantären Mukosa

Die Frage, ob eine Zone keratinisierter Mukosa um Implantate für den Gesund­erhalt und die Gewebestabilität erfor­derlich ist, versuchten Wennström und Derks in ihrem Review zu beantworten [49]. Es galt zu klären, ob das Vorhandensein oder Fehlen der keratinisierten Mukosa einen Einfluss auf die Hygienefähigkeit, auf die Weichgewebegesundheit, auf eine Weichgeweberezession, auf das approximale Knochenniveau oder auf das Risiko für einen Implantatverlust hat. Wennström und Derks fanden in ihrem Literaturreview eine nur begrenzte Anzahl an Daten über den Gesunderhalt und die Gewebe­stabilität durch das Vorhandensein an keratinisierter Mukosa. Es wurde weder eine signifikante Assoziation zwischen einer insuffizienten keratinisierten Mukosa und höheren Plaque-Score noch mit Entzündung der periimplantären Mukosa gefunden. Rezessionen treten in der frühen Phase nach Eingliederung der definitiven prothetischen Versorgung auf und sind ausgeprägter beim Verlust der befestigten Gingiva. Für den Einfluss der Breite der keratinisierten Mukosa auf das marginale Knochenniveau oder einen Implantatverlust konnten nur unzureichend Daten gefunden werden. Die Rolle der keratini­sierten Mukosa um Implantate ist zwar nach wie vor nicht endgültig geklärt, aber es scheint, dass diese für den Erhalt der periimplantären Gesundheit nicht erforderlich ist, wenn die Mundhygiene perfekt ist [49].

Der Langzeiteffekt der Breite der keratinisierten Mukosa auf die periimplantäre Situation unter unterstützender Parodon­taltherapie (UPT) wurde in einer klinischen Studie ermittelt [16]. Die Autoren untersuchten 105 Implantate mit einer insuffizienten Breite an keratinisierter Mukosa (< 1 mm) bei 60 Patienten. Raucher wurden in der 12-jährigen Untersuchung ausgeschlossen. 30 Patienten wurden in der Interven­tionsgruppe inkludiert, die ein Bindegewebe- oder freies Schleimhauttransplantat erhielt, und 30 Patienten in der Kontrollgruppe, die eine chirurgische Maßnahme ablehnte. Alle Patienten erhielten ein- bis viermal jährlich eine UPT. Nach 10,7 Jahren war kein Implantat verloren gegangen. In der Interventionsgruppe wurde eine Zunahme der Breite der keratinisierten Mukosa von 3,1 mm gefunden, in der Kontrollgruppe war keine Veränderung nachweisbar. Zwischen den beiden Gruppen konnten keine signifi­kanten Unterschiede für Plaque-Score, Bleeding-on-Probing, Mukositis, Sondierungstiefen oder Periimplantitis gefunden werden. Unabhängig von dem Verlust oder dem Vorhandensein der keratini­sierten Mukosa zeigte sich eine niedrige Inzidenz für periimplantäre Erkrankungen in der Langzeitbeobachtung, wenn Patienten regelmäßig eine UPT besuchen.

Die Effekte der keratinisierten Mukosa auf die periimplantären Gewebe wurde in einer klinischen, immunologischen und radiologischen Studie evaluiert [6]. 60 Implantate wurden in 3 Gruppen unterteilt: 40 Implantate wiesen eine Zone keratinisierter Mukosa von weniger als 2 mm auf und wurden weiter unterteilt in 20 Implantate mit einem freien Schleimhauttransplantat und 20 mit einer Erhaltungstherapie. 20 weitere Implantate wiesen eine Zone keratinisierter Mukosa von mehr als 2 mm auf. In der 6-monatigen Studie wurden klinische Parameter, das Sulkusfluidvolumen, die Interleukin-1β-Konzentra­tion und der marginale Knochenverlust untersucht. Es konnten keine signifikanten Unterschiede in den Gruppen für die Veränderungen des marginalen Knochenniveaus gezeigt werden. Hingegen wurden signifikante Verbesserungen bei klinischen und immunologischen Parametern für die Gruppe mit dem freien Schleimhauttransplantat gefunden. Beim Vergleich der Gruppe mit freiem Schleimhauttransplantat mit der Gruppe mit Erhaltungstherapie bei insuffizienter keratinisierter Mukosa zeigten sich statistisch bessere Werte für den Gingivaindex und das Sulkusfluidvolumen für die Transplantatgruppe. Die Wissenschaftler kamen zu dem Schluss, dass ein freies Schleimhauttransplantat bei Implantaten mit insuffizienter Breite an keratinisierter Mukosa eine zuverlässige Methode ist, um signifikante Verbesserungen von Entzündungsparametern und klinischen Parametern zu erzielen.

Rolllappen

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Ein systematischer Review beleuchtete die klinische Relevanz von keratinisierter Mukosa um Implantate zur Vermeidung einer Periimplantitis [36]. Eine suffiziente Breite an keratinisierter Mukosa führte zu weniger Mukositis, weniger Plaqueakkumulation, verbesserter periimplantärer Gewebestabilität und weniger Rezession.

Das Vorhandensein einer Zone keratinisierter Mukosa scheint wichtig für die langfristige Prognose von Implantaten, auch wenn keine Evidenz dafür besteht, dass eine Zone an keratinisierter Mukosa benötigt wird, um die gingivale Gesundheit zu erhalten oder Periimplantitis zu verhindern.

Das Fehlen von keratinisierter Mukosa kann die Mundhygiene um Implantate negativ beeinflussen, daher ist ein chirurgisches Weichgewebemanagement nützlich, um eine gute Mundhygiene um Implantate zu ermöglichen.

Techniken zur Verbesserung der periimplantären Weichgewebesituation

Autologe Bindegewebeaugmentation

Die Anwendung von subepithelialem Bindegewebe zur Augmentation von parodontalen Defekten oder mukogingivalen Rezessionen bei Zähnen ist das Verfahren der Wahl, um eine signifikante Deckung der Wurzeloberfläche, eine Verbesserung des klinischen Attachments und eine Verbreiterung der keratinisierten Gingiva zu erzielen [7, 29, 48, 52]. Diese Technik wird angewendet mit einer koronalen Verschiebeplastik [11, 25] oder der Tunneltechnik [3].

Das Einbringen eines Bindegewebetransplantats simultan zur Sofortimplantation und Sofortversorgung kann die faziale Weichgewebedicke signifikant verbessern [38]. Die Verbesserung der Dicke der fazialen Mukosa bei Implantaten mit fazialen Defekten des Alveolarfortsatzes durch eine Augmentation mit einem Bindegewebetransplantat wurde mit Ultraschallmessgeräten geprüft und belegt [13].

Sofortimplantation mit simultaner Bindegewebeaugmentation mit Lappenbildung

Die klinisch häufig anzutreffende Situation der Kombination aus fazialem Knochen­defekt und gingivaler Rezession und bei einer geplanten Implantatversorgung wird in der Literatur nur wenig diskutiert. Die Technik der Sofortimplantation bei fazialem Knochendefekt und Rezession in Verbindung mit Lappenbildung und Augmentation mit Knochenersatzmaterial und Bindegewebe­transplantat [27] wurde in einer Fallstudie mit 11 Implantaten beschrieben. Nach vertikaler Entlastungsinzision und Bildung eines Mukoperiostlappens erfolgte die Sofortimplantation und faziale Hartgewebeaugmentation mit Bio-Oss (Geistlich, Wolhusen, Schweiz) und Abdeckung mit einer Kollagenmembran (Bio-­Gide, Geistlich, Wolhusen, Schweiz). Nach Augmentation mit einem Bindegewebetransplantat und einer Periostschlitzung erfolgte der Wundverschluss um ein Heal­ing-Abutment zur transgingivalen Einheilung. Die initiale durchschnittliche Rezes­sion von 3,1 mm wurde um 1,7 mm reduziert. Durch die Augmentation mit autologem Bindegewebe konnte auch die Breite der befestigten Gingiva um 2,5 mm verbessert werden.

Die Bindegewebeaugmentation mit Lappenbildung eignet sich vor allem zum Zeitpunkt der Implantation, der Freilegung oder auch nach definitiver Implantatversorgung bei Rezession der periimplantären Mukosa.

Sofortimplantation mit simultaner Bindegewebeaugmentation in Tunneltechnik

Die Technik zur Verbesserung der peri­implantären Weichgewebesituation bei Sofort­implantation bei bestehender Rezession wurde in der Literatur eingehend beschrieben [33, 42]. Nach atraumatischer Extrak­tion und gründlicher Reinigung der Extraktionsalveole erfolgt die palatinal orientierte Aufbereitung des Implantatlagers. Das Implantat wird lappenfrei in Kontakt zur palatinalen Alveolenwand und leicht subkrestal bzw. in Relation zum an­gestrebten fazialen Weichgewebeniveau ausgerichtet. Die Implantatinser­tion erfolgt sofort und lappenfrei in die Extraktionsalveole mit simultaner Augmentation mit autologen Knochenchips (siehe Abbildungen S. 106).

Die Augmentation mit Bindegewebe erfolgte in einem fazial angelegten supra-periostalen Tunnel ohne Durchtrennung der Interdentalpapillen. Der Tunnel wurde nach lateral und über die mukogingivale Grenzlinie ausgedehnt, um dann ein Bindegewebetransplantat nach der von Allen beschriebenen Tunneltechnik einzubringen [3]. Die Transplantatentnahme erfolgte am Gaumen subepithelial in der Region zwischen Eckzahn und erstem Molar. Das Transplantat wurde mit Matratzennähten in den fazialen Tunnel eingezogen und fixiert. Die Augmentation des fazialen knöchernen Defekts erfolgte mit autologen Knochenspänen transalveolär in den Spalt zwischen Implantatoberfläche und Bindegewebetransplantat bzw. der partiell noch vorhandenen fazialen Knochenlamelle. Die Knochenspäne wurden mit einem Safescraper (META, Reggio Emilia, Italien) nach einem Winkelschnitt und Bildung eines Mukoperiostlappens im Unterkieferwinkel gesammelt und mit einem schmalen Plugger eingebracht und mit leichtem Druck nach apikal kondensiert.

Die simultane Bindegewebetransplantation in Tunneltechnik im Rahmen der Sofortimplantation bei bestehender ausgeprägter Rezession führt zu einer deutlichen Verbesserung der mukogingivalen Rezession (von präoperativ 5,1 ± 0,7 mm am Zahn auf 1,7 ± 1,2 mm am Implantat) und zu einer signifikanten Verbreiterung der Zone der keratinisierten Mukosa (vor Extraktion 2,2 ± 1,4 mm, am Implantat 4,5 ± 1,7 mm). Allerdings wurde die Breite der keratinisierten Mukosa am Implantat durch den gingivalen Biotyp beeinflusst (dünner Biotyp 2,2 ± 1,2 mm, dicker Biotyp 4,7 ± 1,7 mm) [42].

Die Bindegewebeaugmentation schien sich positiv auf den Erhalt des approxi­malen Knochenniveaus auszuwirken und die vertikale Regeneration des fazialen Knochens zu begünstigen (am Zahn –7,8 ± 1,6 mm, am Implantat –0,3 ± 0,5 mm). Weiter verbesserten sich das Weichgewebeniveau, die Weichgewebekontur, die Ausprägung des Jugulums und die Weichgewebetextur signifikant im Untersuchungszeitraum [42].

In einer weiteren Studie unserer Arbeitsgruppe wurden 26 Implantate bei Patienten nach initialer Rezession von 1–3 mm und Sofortimplantation, Sofortrekonstruktion und Sofortversorgung mit autologem Knochen nachuntersucht [32]. In 13 Fällen wurde ergänzend ein Bindegewebetransplantat vom Gaumen in Tunneltechnik eingebracht, in den anderen 13 Fällen wurde ohne weitere Weichgewebeaugmentation therapiert. Die Implantate wurden in Kontakt zur palatinalen Knochenlamelle und leicht unter dem palatinalen Knochenniveau ausgerichtet. Nach einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 45 Monaten zeigte sich in der Gruppe ohne Bindegewebe eine Reduktion der Rezes­sion von 1,8 auf 0,9 mm, wohingegen sich in der Gruppe mit Bindegewebeaugmentation die Rezession von 2,3 auf 0,5 mm verminderte. In der Gruppe ohne Augmenta­tion konnten 31 % der Rezessionen vollständig gedeckt werden, in der Gruppe mit Augmentation 54 % der Rezessionen. Die Breite der befestigten Mukosa war in der Gruppe ohne Bindegewebeaugmentation unverändert, während sich in der Gruppe mit Augmentation eine signifikante Verbesserung von 3,3 auf 4,3 mm zeigte. Die faziale vertikale Knochenregeneration betrug in der Gruppe ohne Bindegewebeaugmentation durchschnittlich 2,2 mm, in der Gruppe mit Augmentation 6,4 mm. Die faziale Knochendicke auf dem Niveau 1 mm unter der Implantatschulter war in der Gruppe ohne Bindegewebeaugmentation 1,4 mm, in der Gruppe mit Augmentation 1,8 mm. Beim Vergleich des Risikos 1 mm marginalen Knochenverlust im Nachuntersuchungszeitraum zu erleben, zeigte sich in der Gruppe mit Bindegewebeaugmentation eine signifikant geringere Wahrscheinlichkeit. Diese retrospektive Studie belegte, dass Sofortimplantationen das faziale Weichgewebeniveau und die Ästhetik bei initialen Rezessionen von 1 bis 3 mm verbessern können. Dies war offenkundiger bei Fällen mit größeren Rezessionen und einem ergänzenden Bindegewebetransplantat, das die Breite der keratinisierten Mukosa signifikant verbessert und den marginalen Knochen vor Resorptionen schützt [33].

Freies Schleimhauttransplantat als präimplantologische Maßnahme

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Die Bindegewebeaugmentation in Tunneltechnik nach Allen eignet sich vor allem zum Zeitpunkt der Sofortimplanta­tion, kann ggf. aber auch nach definitiver Implantatversorgung bei zunehmender Rezession der periimplantären Mukosa eine Therapieoption zur Rezessions­deckung sein.

Freies Schleimhauttransplantat bei Periimplantitis

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Augmentationsmaterial

Die klassische Entnahmetechnik für ein subepitheliales Bindegewebetransplantat wurde von Langer et al. beschrieben [25]. In o.g. Publikation wurde die Anwendung von am Gaumen gewonnenen, sub­epithelialen Bindegewebetransplantaten als Spendergewebe für Rezessions­deckungen beschrieben. Der Erfolg der Rezes­sionsdeckung wurde auf die beidseitige Blutversorgung im Empfänger­bereich zurückgeführt. Eine Rezessionsdeckung von 2 bis 6 mm in einem Nach­untersuchungszeitraum von 4 Jahren wurde beschrieben. Die Spenderregion konnte dicht verschlossen werden und ver­ursachte geringe postoperative Beschwerden.

Alternativ zur klassischen subepithelialen Entnahmetechnik eines Bindegewebetransplantats nach Langer et al. wurde eine neue Technik von Zucchelli beschrieben [25], bei der oberflächlich am harten Gaumen eine ca. 2 mm dicke Gewebeschicht entnommen wird, die dann extraoral entepithelialisiert wird [51]. Eine ca. 1 mm dicke fibröse Schicht wird dann zur Defekt­augmentation verwendet. Vorteil ist die Verfügbarkeit von längeren Transplantaten, da auch oberhalb des Foramen palatinum ohne zu großes Blutungsrisiko entnommen werden kann. Nachteil ist die große und relativ tiefe offene Wundfläche.

Als weitere Alternative zur Entnahme eines subepithelialen Bindegewebetransplantats vom Gaumen kommen xenogene Materialien zum Weichgewebeersatz bei periimplantären Defekten in Frage [18, 47]. Diese Matrices bestehen z.B. aus porciner Dermis oder rekonstituiertem, chemisch quervernetztem Kollagen und weisen eine unterschiedlich hohe mechanische Reißfestigkeit und Volumenstabilität auf. Die native Kollagenstruktur dient als Leitschiene für einwachsende Blutgefäße und Zellen und wird innerhalb von 6–9 Monaten nach und nach durch patienteneigenes Gewebe ersetzt [37].

In Studien unserer Arbeitsgruppe konnte wiederholt die signifikante Zunahme der Breite der keratinisierten Mukosa nach Augmentation mit einem subepithelialen Bindegewebe vom Gaumen beobachtet werden [33, 34, 42]. Dies steht im Einklang mit Studien, die den Einfluss des Transplantats auf die Regeneration von keratinisierter und befestigter Mukosa belegten [22] und den Vorteil von autologen Weichgewebetransplantaten im Vergleich zu xenogenen Kollagenmatrices, insbesondere in Situation mit einer initialen kompromittierten Weichgewebesituation mit weniger als 2 mm keratinisierter Mukosa zeigten [30].

LAPIDER: Laserunterstützte periimplantäre Defektregeneration

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Rolllappenplastik

Die Rolllappenplastik wurde erstmals von Abrams beschrieben, um vestibuläre und krestale Weichgewebedefekte im Bereich von Brückengliedern zu verbessern [1]. Sie konnte simultan zur knöchernen Augmentation angewendet werden. Hierbei wird ein am Gaumen mobilisierter Lappen entepithelialisiert und in eine fazial vorbereitete Tasche rotiert. Vorteil der Technik ist die faziale Gewebeverdickung mit einem gestielten Transplantat, Nachteil die große und tiefe Wundfläche am Gaumen.

Eine Modifikation der Rolllappenplastik wurde von Scharf et al. vorgestellt, um durch eine palatinale Spaltlappenpräparation die postoperativen Beschwerden am Gaumen zu reduzieren [39].

Eine Rolllappenplastik zur Freilegung von gedeckt eingeheilten Implantaten wurde von Sclar vorgestellt [40]. Hierdurch konnte die faziale Weichgewebedicke am Heal­ing Abutment bzw. der definitiven Versorgung verbessert werden.

Eine modifizierte Rolllappenplastik wurde erstmals von unserer Arbeitsgruppe im Rahmen der verzögerten Sofortimplantation mit simultaner fazialer Hart- und Weichgewebeaugmentation ohne faziale Inzision und provisorischer Sofortversorgung bei ausgeprägtem Defekt durch Verlust der fazialen Knochenlamelle vorgestellt [35]. Die fehlende Knochenlamelle und die natürliche faziale Weichgewebekontur konnte durch gleichzeitige Transplantation autologer Knochenspäne und Transposition von Bindegewebe rekonstruiert werden. Das ein Jahr nach prothetischer Versorgung angefertigte digitale Volumentomogramm (DVT) bestätigte die knöcherne Regeneration der fazialen Knochenlamelle bis zum Niveau der Implantatschulter.

Die Anwendung einer Rolllappenplastik ist sinnvoll im Rahmen einer Implantatfreilegung, der verzögerten oder Spätimplantation (siehe Abbildungen S. 108). Die Technik ermöglicht die signifikante Verbesserung der fazialen Gewebedicke bei reduziertem Nekroserisiko des gestielten Lappens. Die Modifikation mit Präparation eines Spaltlappens ermöglicht die Deckung der Spenderregion nach Rotation des gestielten Bindegewebelappens und vermeidet freiliegende Knochenoberflächen und reduziert somit die Beschwerden in der Spenderregion.

Freies Schleimhauttransplantat

Ein freies Schleimhauttransplantat stellt eine chirurgische Maßnahme zur Verbreiterung der befestigten Gingiva dar. Hierbei wird insbesondere bei Situationen mit geringer vorhandener Breite oder vollständigem Verlust der befestigten Mukosa/Gingiva am Übergang zwischen befestigter und beweglicher Mukosa ein Schnitt durch die Mukosa gemacht, um dann supraperiostal in Richtung apikal zu präparieren. Das Periost wird auf einer Breite von ca. 8–10 mm freilegt, um dann die bewegliche Mukosa so weit wie möglich apikal am Periost mit resorbierbaren Periostnähten zu fixieren. Das exponierte Periost kann auf unterschiedliche Art versorgt werden. Bei der klassischen Vestibulumplastik bleibt es unversorgt und unterliegt der offenen Wundheilung. Vorteil ist keine weitere Wundfläche, Nachteil die Schrumpfung der gewonnenen Vestibulumtiefe und der zu erwartenden Zone an keratinisierter Mukosa/Gingiva.

Das Einbringen eines Schleimhauttransplantats vom Gaumen kann die Schaffung einer Zone keratinisierten Mukosa/Gingiva begünstigen [2, 45]. Diese Technik führt oft auch zu einem „creeping attachment“ beim Zahn oder kann primär oder sekundär auch zur Deckung von Rezessionen eingesetzt werden. Ein freies Schleimhauttransplantat als alleinige Maßnahme ist nicht die beste Technik, um freiliegende Wurzeloberflächen abzudecken. Die Voraussagbarkeit ist eher niedrig und das ästhetische Ergebnis durch die hellere Farbe oft nicht zufriedenstellend. Ein freies Schleimhauttransplantat ist eine effektive Technik, wenn ein Band hoch inseriert und die Beweglichkeit der marginalen Gingiva verursacht. Hier kann man zuverlässig mit dieser Technik eine breite Zone keratinisierter Mukosa erzeugen, die für eine gute Mundhygiene erforderlich ist und nachfolgend die Plaqueansammlung reduziert.

Oft ist das Fehlen einer suffizienten Zone von keratinisierter Mukosa um Implantate verantwortlich für die Entstehung einer Periimplantitis. Daher sollte immer nach einer initialen geschlossenen Therapie der Periimplantitis die Weichgewebesituation und die Zone der Keratinisierung beurteilt werden. Ist diese Zone unzureichend und erschwert dem Patienten die korrekte Mundhygiene, sollte diese vor der offenen Periimplantitistherapie durch ein freies Schleimhauttransplantat verbessert werden.

Ein freies Schleimhauttransplantat kann präimplantologisch (siehe Abbildungen S. 110), im Rahmen der Freilegung oder der Periimplantitistherapie und -prophylaxe (siehe Abbildungen S. 111) angezeigt sein.

Periimplantitistherapie mit simultaner Hart- und Weichgewebeaugmentation

Das Hauptproblem der Periimplantitis ist oft die Kombination von einem schweren periimplantären Knochenverlust mit einer bakteriell kontaminierten Implantatoberfläche und einer insuffizienten Weichgewebesituation.

Chirurgische regenerative Behandlungskonzepte stellen eine voraussagbare Methode zur Therapie einer Periimplantitis dar und führen zu einer Verbesserung der klinischen Parameter der periimplantären Gewebe, obwohl weder für die Anwendung einer Membran zur Abdeckung eines Knochentransplantats noch für die Methode der vollständigen Abdeckung des Implantats mit dem Mukoperiostlappens ein Vorteil für das Ausmaß der Regeneration gefunden wurde [43].

Klassische chirurgische Konzepte mit einem krestalen Zugang zum Knochendefekt und Reinigung oder Glättung der Implantatoberfläche führten meist nur zu einer partiellen Defektregeneration und einer Weichgeweberezession [15, 19], was insbesondere in der ästhetischen Zone inakzeptabel ist. Eine Inzision oberhalb eines pathologischen Knochendefekts steht im Widerspruch zu grundsätzlichen chirurgischen Regeln. Ein Wundverschluss führt hier oft zu Wunddehiszenzen, da die Wundränder nicht knöchern unterstützt werden. Verbesserte Lappendesigns durch mikrochirurgische Konzepte führten zu einer Reduktion des parodontalen Traumas [9, 10], verbesserten aber dennoch nicht die Weichgewebeästhetik.

Laserunterstützte periimplantäre Defektregeneration (LAPIDER nach Nölken)

Um das Problem der Defektheilung nach Periimplantitistherapie zu beherrschen, wurde ein neues Behandlungskonzept entwickelt und kürzlich vorgestellt [34]. Dieses Konzept erlaubt bei fortgeschrittener Periimplantitis in einer Behandlung die Implantatoberfläche zu reinigen, den Knochendefekt zu rekonstruieren und die Weichgewebedicke sowie das Weichgewebeniveau zu verbessern, ohne den Papillenkomplex zu durchtrennen.

Hierbei wird nach Vorbehandlung und nicht chirurgischer Periimplantitistherapie das folgende Therapiekonzept angewandt (siehe Abbildungen S. 112): horizontale Inzision durch die Mukosa ca. 5 mm apikal der marginalen Mukosa, supraperiostale Präparation in apikaler Richtung, Durchtrennung des Periosts auf dem Niveau der Implantatspitze, subperiostale Mobilisation des Lappens in koronaler Richtung, Darstellung und Reinigung des periimplantären Defekts vom Granulationsgewebe, gründliche Reinigung der Implantatoberfläche mit dem Er:YAG Laser (AdvErL EVO, Morita Europe, Dietzenbach, Deutschland), subperiostale Augmentation mit autologem Bindegewebe, Augmentation des knöchernen Defekts mit autologen Knochenchips vom Unterkieferwinkel und zweischichtiger Wundverschluss von Periost und Mukosa. In einer Pilotstudie wurde das Implantatüberleben, das marginale Knochenniveau, die periimplantären Sondierungstiefen, die Rezession und die Weichgewebedicke in einem Nachuntersuchungszeitraum bis zu einem Jahr beurteilt.

Das approximale, orale und faziale marginale Knochenniveau regenerierte signifikant bis nahe dem Niveau der Implantatschulter von der präoperativen bis zur finalen Untersuchung. Es gab keine Anzeichen mehr für Suppuration oder eine periimplantäre Infektion. Die Sondierungstiefen und die Tiefe der Rezession reduzierten sich, während die Dicke der periimplantären Mukosa signifikant zunahm.

Zusammenfassung

Eine simultan mit einer Sofortimplantation durchgeführte Bindegewebeaugmentation in Tunneltechnik führt zu einer Reduktion einer initialen mukogingivalen Rezession, zur Verbreiterung der keratinisierten und befestigten Mukosa, einer Verbesserung der Weichgewebeästhetik und zur Begünstigung der knöchernen Regeneration.

Eine Rolllappenplastik im Rahmen der verzögerten Sofortimplantation oder Spätimplantation oder Implantatfreilegung führt zu einer signifikanten Verbesserung der vestibulären Gewebedicke bei reduziertem Nekroserisiko durch den gestielten Lappen. Durch die Abdeckung des Entnahmebereichs mit dem Spaltlappen bleibt kein Knochen exponiert und es entstehen weniger postoperative Beschwerden.

Ein freies Schleimhauttransplantat ist eine zuverlässige Methode, um eine Zone keratinisierter Gingiva um eine Implantatversorgung zu schaffen und ermöglicht dem Patienten hierdurch eine bessere Mundhygiene. Da es farblich von der ortständigen Mukosa abweicht, eignet es sich nicht für den Einsatz in der ästhetischen Zone.

Ein neues chirurgisches Konzept zur chirurgischen Periimplantitistherapie (LAPIDER – laserunterstützte periimplantäre Defektregeneration) ermöglicht durch simultane Reinigung der Implantatoberfläche mit dem Er:YAG Laser sowie die Augmentation mit Bindegewebe und autologem Knochen die Regeneration des periimplantären Knochenniveaus und des periimplantären Weichgewebes. Durch die Verdickung des Weichgewebes, die Verbreiterung der keratinisierten Mukosa und die Reduktion der Rezession wird die unerwünschte postoperative Exposition von Titan vermieden.

Interessenskonflikte: Der Autor PD Dr. Robert Nölken gibt folgende möglichen Interessenkonflikte an: Bereitstellung eines Morita Lasers durch Morita Deutschland; Vorträge, Kurse, Studien, Zahlungen für Manuskripterstellung für Dentsply Sirona; Zahlungen für Erstellung von Unterrichtsmaterial (DVD-Journal) für Quintessenz. Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas hat keine Interessenskonflikte mit dem Inhalt dieser Publikation. Außerhalb dieser Publikation gibt es verschiedene finanzielle Aktivitäten, die auf der Seite Offenlegung Interessenkonflikte angegeben sind. ■

Pd Dr. Robert Nölken M.SC.

Praxis Bodensee; Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz

rnoelken@me.com

 

Prof Dr. Dr. Bilal Al-Nawas

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz

al-nawas@uni-mainz.de

Literatur

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(Stand: 09.06.2020)

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