Komplikationen Bei Implantaten

DOI: 10.3238/ZZI.2021.0092−0097

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Schlüsselwörter: Chipping Implantatprothetik Intrusion Schraubenlockerung technische Komplikationen

Zusammenfassung: Einige der technischen Komplikationen können durch komponenten- oder materialspezifische Anwendung in ihrer Häufigkeit deutlich reduziert werden. Andere erfordern zahntechnische Alternativlösungen, um beispielsweise ungünstige Implantatpositionen prothetisch zu kompensieren. Die Kenntnis von seltenen Ereignissen, wie die Intrusion von benachbarten Zähnen, ist von großer Bedeutung, um schwerwiegende Folgen verhindern zu können.

Schlüsselwörter: Implantatprothetik; technische Komplikationen; Schraubenlockerung; Intrusion; Chipping

Zitierweise: Adali U, Hey J, Sterzenbach G: Komplikationen bei Implantaten. Z Zahnärztl Implantol 2021; 37: 92−97

DOI.org/10.3238/ZZI.2021.0092−0097

Einleitung

Festsitzender Zahnersatz auf Implantaten erreicht sehr gute Langzeitprognosen [15]. Für viele Zahnärzte ist er deshalb zur ersten Wahl beim Ersatz fehlender Zähne geworden. Die vermehrte Verwendung vergrößert auch das mit ihm einhergehende Spektrum an Komplikationen. Bei implantatgetragenen Einzelkronen und Brücken können biologische oder technische Probleme auftreten [30]. Technische Komplikationen sind häufig eine Folge der biomechanischen Überlastung [9, 31]. Faktoren, die hierzu beitragen, sind eine ungünstige Implantatposition/Angulation aufgrund eines unzureichenden Knochenangebots oder unzureichender Positionsplanung, eine ungenügende Abstützung im Seitenzahnbereich durch zu geringe Anzahl an Stützzonen oder das Vorhandensein von übermäßigen Kräften aufgrund von Parafunktionen, wie Bruxismus [35, 16].

Schraubenlockerung

Eine Überlastung der Implantate führt zumeist zu einer Lockerung der Komponenten der Suprakonstruktion, am häufigsten der Verbindungsschrauben [18]. Besonders gefährdet für Schraubenlockerungen sind Einzelkronenrestaurationen [3]. Kronen zum Ersatz von Unterkiefermolaren sind stärker betroffen als die von Oberkiefermolaren. In einer Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 15 Jahren wurde eine Lockerung der Abutmentschraube oder des Abutments bei mehr als der Hälfte aller Restaurationen festgestellt [14]. In einer systemischen Übersichtsarbeit von Pjetursson et al. lag die jährliche Rate der Abutment- oder Schraubenlockerungen zwischen 0,62 % und 2,29 %, was einer 5-Jahres-Komplikationsrate von 3,1 % bis 10,8 % entspricht [24].

Um das Auftreten von Schraubenlockerungen zu verringern, wird empfohlen, die Vorspannkräfte zu maximieren und gleichzeitig die Beanspruchung, d.h. trennende Kräfte zu reduzieren [19]. Zu den Trennkräften gehören beispielsweise freitragende Kontakte bei Extensionsbrücken, exzentrische Okklusionskontakte infolge übermäßiger Diskrepanz zwischen Kronendesign und unterstützender Implantatachse sowie fehlender „passiv fit“ bei den Gerüststrukturen. Überdies haben viele Hersteller die Implantatkomponenten überarbeitet, um das Auftreten von Schraubenlockerungen zu reduzieren [28]. Für die definitive Befestigung ist die Verwendung neuer, original verpackter Abutmentschrauben zu empfehlen.

Implantatfraktur/Schraubenfraktur

 

Es gibt zwei Hauptursachen für eine Schrauben- bzw. Implantatfraktur: biomechanische Überlastung und periimplantärer vertikaler Knochenverlust [11]. Durch den Knochenverlust vergrößert sich die effektive Kronenlänge, d.h. der Abstand zwischen Limbus alveolares und der Okklusionsebene. Mit steigender effektiver Kronenlänge erhöht sich das Risiko für technische Komplikationen. Man konnte zeigen, dass sich das Risiko einer Schrauben- als auch einer Implantatfraktur um ein Vielfaches erhöht, wenn der vertikale Knochenverlust auf das Niveau der unteren Schraubenlänge abgesunken ist [25, 10].

Zunehmend seltener sind Frakturen auf Fehler im Design oder während der Herstellung zurückzuführen (Abb. 1) [2, 5]. Implantate und Schrauben mit kleineren Durchmessern neigen grundsätzlich eher zu Frakturen als solche mit größeren [2, 5, 17]. Es wurde gezeigt, dass ein Implantat mit einem Durchmesser von 5 mm dreimal stärker belastet werden kann im Vergleich zu einem Durchmesser von 3,75 mm, und bei einem Durchmesser von 6 mm sogar sechsmal stärker.

Frakturen und Lockerungen von Implantaten- und Abutmentschrauben können reduziert werden, wenn bestimmte Strategien befolgt werden. Dazu gehören eine sorgfältige Behandlungsplanung mit ausreichender Implantatanzahl und Dimension, ein Verständnis für die Belastungszonen durch die Okklusion, das Festziehen des Implantats mit dem empfohlenen Drehmoment und routinemäßige Nachsorgetermine [4].

Zementversagen

Zementversagen ist eine weitere Folge der biomechanischen Überlastung [18]. Vielfach werden implantatverankerte Restaurationen mit provisorischen und semipermanenten Zementen fixiert. Dies erhöht das Risiko einer Dezementierung. Umgekehrt erlaubt es eine beschädigungsfreie Entfernung der Restauration, z.B. im Falle einer Schraubenlockerung. Zur Reduktion der Dezementierungsrate ist es ratsam individuelle ausreichend dimensionierte Abutments mit geringer Konizität zu verwenden. Konfektionierte Abutments sind oftmals zu gering bemessen, um eine dauerhafte Retention mit semipermanenten Zementen zu gewährleisten.

Fraktur des Gerüstes

Immer dann, wenn ein Gerüst mehrere osseointegrierte Implantate starr miteinander verbindet, kommt es bei Passungsdiskrepanzen zwangsläufig zu Spannungen [26, 34]. Daher stellt der sogenannte „passiv fit“ nicht nur für eine erfolgreiche langfristige Osseointegration der Implantate, sondern insbesondere auch für die Langlebigkeit des Gerüstes eine wichtige Voraussetzung dar. Insbesondere moderne keramische Werkstoffe besitzen nur einen geringen Toleranzbereich für Zugspannungen und neigen schnell zur Fraktur (Abb. 2a-c).

Zu den Faktoren, die die Genauigkeit des Gerüsts beeinflussen, gehören das Abformmaterial, die Abformtechnik und die Positionsstabilität der Übertragungspfosten [1]. Um einen passiven Sitz einer implantatgetragenen Suprastruktur zu erreichen, ist eine gute Abstimmung des Arbeitsablaufes unabdingbar. Intraoralscanner sind aktuell noch nicht in der Lage weit auseinanderliegende Implantatpositionen in der erforderlichen Präzision abzubilden, zeigen aber Präzisionsvorteile bei angulierten Implantaten [7].

Frakturen von Verblendkeramik

Zumeist besteht festsitzender Zahnersatz aus einer keramisch verblendeten Metallkonstruktion [12]. Durch die fehlende Resilienz implantatgetragener Restaurationen kommt es häufiger zu hohen punktuellen Belastungen der Verblendkeramik im Vergleich zu parodontalverankerten. Frakturen und Abplatzungen der Verblendkeramik sind deshalb typische Komplikationen bei Implantatversorgungen [27, 33]. Die Frakturwahrscheinlichkeit kann durch Reduktion der Okklusionsfläche, Vermeidung von ausgeprägten okklusalen Kontakten, okklusalen Verblendungen, Beibehaltung flacher Höckerhöhen und durch ein anatomisches Gerüstdesign mit einer gleichmäßigen ausreichenden Schichtstärke der Verblendkeramik erreicht werden. Im vergangenen Jahrzehnt sind die ästhetischen Ansprüche der Patienten gestiegen, sodass vermehrt vollkeramische Restaurationen verwandt werden [6]. Der euphorische Einsatz vollkeramischer Systeme hat mitunter dazu geführt, dass die seitens der Hersteller freigegebene Indikationsspannweite überschritten wird.

Periimplantitis

Periimplantitis ist definiert als entzündliche pathologische Veränderung, die in den Weich- und Hartgeweben stattfindet, die ein osseointegriertes Implantat umgeben [20]. Wenn ein Implantat erfolgreich osseointegriert ist, ist sie die Folge eines Missverhältnisses zwischen der Wirtsabwehr und der zunehmenden mikrobiellen Belastung [13]. Um die mikrobielle Belastung zu reduzieren, gilt es Zahnersatz so zu gestalten, dass eine optimale Reinigung des transmukosalen Anteils möglich ist [8]. Hierfür muss die Gestaltung des Zahnersatzes die Zugänglichkeit von Mundhygieneartikeln gewährleisten. Neben der Zahnbürste kommen Interdentalraumbürsten, Zahnseiden und die Munddusche in Betracht. Unzugängliche Bereiche sind zu vermeiden. Bei allen Arten der implantatgetragenen Restaurationen ist darauf zu achten, dass der Patient die Reinigung selbstständig durchführen kann. Die üblicherweise zentrale Implantatposition bei zahnbegrenzten Seitenzahnlücken im Molarenbereich führt bei kleinen Implantatdimensionen zu Restaurationen mit viel größerer Ausdehnung als der Durchmesser der Implantatschulter. Durch den Größenunterschied können am Übergang zwischen Implantatschulter und Restauration Nischen entstehen. Diese können eine effektive Reinigung erschweren [21, 29].

Durch Reduktion der vestibulär-oralen Ausdehnung der Zahnkrone, vergleichbar einem Brückenzwischenglied, lässt sich die Zugänglichkeit für die Reinigung verbessern. Denkbar ist es ebenfalls ein alternatives Kronendesign mit einem Putzkanal zu verwenden (Abb. 3a-d) [32] . Hierbei wird das Implantat unter Berücksichtigung des Mindestabstandes zwischen der Implantatschulter und dem Nachbarzahn/ oder Implantat im Bereich der ursprünglich mesialen oder distalen Wurzel des zu ersetzenden Molaren platziert. Dies ermöglicht eine Restauration bestehend aus einer Prämolarenkrone in Kombination mit einem freitragenden Brückenglied. Der Bereich des Verbinders wird derart gestaltet, dass eine Interdentalbürste durch den Putzkanal die Reinigung der Implantatschulter ermöglicht.

Zahnintrusion/Infra­position/Verlust der Approximalkontakte

Eine bislang nur durch seltene Fallberichte beschriebene Komplikation ist die Intrusion von Zähnen zwischen benachbarten Implantatrestaurationen. Infolge der kaufunktionell bedingten Bewegung der Zähne besteht die Gefahr, dass die Approximalkontakte kurzzeitig aufgelöst werden und eine Rückstellung des Zahns nach Entlastung in seine Ursprungsposition verhindert wird. Infolgedessen wird der Zahn unterhalb der Approximalkontaktebene zwischen den Implantatrestaurationen retiniert(Abb. 4a–d), bzw. dauerhaft intrudiert. Klinisch beschreiben die Patienten in unterschiedlicher Intensität konstante Schmerzen. Die Intrusion scheint sich frühzeitig nach der Eingliederung der Implantatrestaurationen zu manifestieren, weshalb ein enges Recall innerhalb einer Woche nach Eingliederung notwendig ist. Zeigen sich erste Anzeichen, ist durch Entfernen von Restaurationen mit nachfolgender provisorischer Versorgung eine vollständige Restitution möglich. Wird diese Intrusion über einen längeren Zeitraum nicht erkannt, besteht, wie im vorliegenden Fallbeispiel (Abb. 5a-d), die Gefahr der alveolären Resorption durch die konstante Fehlstellung des Zahns mit nachfolgendem Zahnverlust.

Davon abzugrenzen ist als langfristige Komplikation die Infraposition von Implantatrestaurationen zwischen natürlichen Zähnen und der Verlust der Approximalkontakte. Eine aktuelle systematische Literaturanalyse zeigte erstmalig auf, dass annähernd 50 % der implantatgetragenen Restaurationen nach mehreren Jahren eine Infraposition aufweisen [23]. Jede fünfte Implantatrestauration zeigte gar eine Infraposition von mehr als 1 mm. Das Mindest-Patientenalter für den Einschluss in diese Analyse wurde auf über 20 Jahre festgelegt und in der Altersgruppe zwischen 27 bis 63 Jahren lag die Prävalenz für eine Infraposition bei 43 %. Demnach wird ein anhaltendes Wachstum der alveolären Strukturen auch im mittleren Lebensalter bei gleichzeitiger Retention der Implantatposition vermutet.

Ein besonders hohes Risiko wurde für anteriore, maxilläre Implantatrestaurationen, Zustand nach kieferorthopädischer Behandlung und für Frauen errechnet. Für den Verlust der Approximalkontakte lag die Prävalenz ebenfalls bei 46 %, wobei ein besonders hohes Risiko für den Verlust des mesialen Kontaktpunktes und ein Patientenalter über 60 Jahren bestimmt wurde. Infolge des Kontaktpunktverlustes steigt das Risiko für die Impaktion von Speiseresten und der Verlust des marginalen Knochens für die benachbarten Zähne [22]. Da sich der Nachsorgeaufwand bis zur möglichen Neuanfertigung stark erhöht und aufgrund der hohen Prävalenz sowohl für die Infraposition als auch für den Verlust der Approximalkontakte sollten Patientinnen im Vorfeld der Versorgung über diese Komplikationen informiert werden.

Fazit für den Praktiker

  • Maximale Vorspannkräfte und reduzierte Trennkräfte verringern das Risiko für Schraubenlockerungen.
  • Technische Komplikationen sind häufiger bei großer effektiver Kronenlänge und durchmessereduzierten Implantaten.
  • Provisorische Befestigungsmaterialien erhöhen insbesondere bei konfektionierten Abutments die Gefahr der Dezementierung.
  • Kleine Restaurationseinheiten und „passiv fit“ reduzieren Gerüstspannungen.
  • Vermeidung okklusionstragender Verblendungen insbesondere bei fehlender Eckzahnführung
  • Putzkanäle und geringe Emergenzwinkel verbessern die Hygienefähigkeit.
  • Enges initiales Recallintervall um frühzeitig Zahnintrusionen bei benachbarten Implantatrestaurationen zu erkennen.

Interessenkonflikte: Dr. Ufuk Adali und Prof. Dr. Jeremias geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen. PD Dr. Guido Sterzenbach gibt folgende Interessenkonflikte außerhalb der eingereichten Arbeit an: Honorar von der DGI, Oemus, VOCO. n

Dr. Ufuk Adali

Charité-Universitätsmedizin Berlin, Institut für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre

ufuk.adali@charite.de

 

Prof. Dr. Jeremias Hey

Charité-Universitätsmedizin Berlin, Institut für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre

jeremias.hey@charite.de

 

PD Dr. Guido Sterzenbach

Charité-Universitätsmedizin Berlin, Institut für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre, MVZ Garbátyplatz GmbH, Dentalzentrum Pankow

guido.sterzenbach@charite.de

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(Stand: 08.06.2021)

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