Studienplanung in der Implantologie (V): Kosten und Kosteneffektivität von Therapien

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C. Baulig1, B. Al-Nawas2, F. Krummenauer1

In der Zahnheilkunde können gesundheitsökonomische Studien zur transparenten Darstellung der Kosten-Nutzen-Relation zahnärztlicher Versorgungsangebote dienen. Dabei müssen die unterschiedlichen Kostenarten – direkte und indirekte Kosten – getrennt voneinander bewertet werden. Typische direkte Kostenquellen wären Kosten für zahnärztlich-prothetische Leistungen, aber auch der Einsatz bildgebender Verfahren zur Therapieführung (OPG, DVT etc.). Generell sind wie in der klinischen auch bei der gesundheitsökonomischen Evaluation vergleichende Studiendesigns anzustreben. Dabei werden die Ergebnisse der Therapien hinsichtlich ihres klinischen Outcome sowie ihrer entstandenen Kosten vergleichend gegenübergestellt. Bezüglich der Kosten-Nutzen-Relation von verschiedenen Therapien empfiehlt sich eine Kosteneffektivitätsvergleichsstudie mit dem inkrementellen Kosteneffektivitätsverhältnis (ICER) als Zielparameter.

Schlüsselwörter: Kostenarten; Gesundheitsökonomische Evaluation; Studiendesigns; Kosteneffektivität; Nutzwert

Health economic evaluations in dentistry are recommended to illustrate the cost-effectiveness of dental therapies. For that purpose different types of costs – direct and indirect costs – are evaluated separately from an appropriate perspective. Typical direct costs in dentistry are costs of dental therapies, but also of imaging procedures. For different research intentions different study designs are available, although in general comparative designs are favourable such as in cost-effectiveness comparisons. The latter quantify the clinical outcome of two concurring therapeutic strategies in terms of clinical units, contrast these outcome estimates to the respective financial investments and compare the resulting cost/benefit relations. Therefore a cost-effectivness evaluation is recommended considering the incremental cost effectiveness ratio (ICER) as target parameter.

Keywords: cost types; health economic evaluation; trial designs; cost-effectiveness evaluation; utility scale

Einleitung

Welchen Nutzen hat ein implantatverankerter Zahnersatz für einen zahnlosen Patienten? In welchem Verhältnis stehen bei einer solchen Versorgung Kosten für Patienten und Kassen und der patientenseitige Nutzen zueinander? Wie lassen sich solche Zielgrößen valide quantifizieren und sachgerecht bewerten?

In Zeiten knapper werdender finanzieller Ressourcen bei Krankenkassen wie auch Patienten, einer steigenden Lebenserwartung, zunehmender Versorgungswünsche der Patienten bei gleichzeitig zunehmendem medizinisch-technischem Fortschritt gewinnen gesundheitsökonomische Evaluationen immer mehr an Bedeutung. Auch in der Zahnheilkunde können gesundheitsökonomische Studien zur transparenten Darstellung der Kosten-Nutzen-Relation von Therapien sowie der entsprechenden Gegenüberstellung von verschiedenen Therapieangeboten bezüglich ihrer jeweiligen Relation dienen.

Nachfolgend werden aus dem Blickwinkel der Studienplanung und -bewertung, die zunehmend auch Kostendaten neben den üblichen klinischen Endpunkten beleuchten müssen, Grundbegriffe gesundheitsökonomischer Evaluationsmethoden zusammengestellt.

Kostenarten

Während eine klinische Studie den Nachweis der Wirksamkeit einer bestimmten Therapie oder eines Medikaments zum Ziel hat, soll mit einer ökonomischen Studie der Beleg erbracht werden, dass diese Therapie auch wirtschaftlichen Ansprüchen genügt. Somit unterscheiden sich die Zielparameter der Studien: Während bei klinischen Studien der Endpunkt einer Studie eine klinisch messbare Größe darstellt [1], etwa die Verweildauer (Jahre) eines Implantats nach Insertion im Kiefer oder die Reduktion der Taschentiefe (mm) nach Behandlung einer Parodontitis, sind bei ökonomischen Studien die Kosten als primärer oder neben klinischen Endpunkten als paralleler Endpunkt aus ökonomischer Sicht zu betrachten.

Grundsätzlich sind dabei verschiedene Arten von Kosten zu berücksichtigen (Tab. 1): Unter „direkten medizinischen Kosten“ versteht man direkt behandlungsbedingte Kosten, zum Beispiel Kosten für Medikamente, Operationen, ambulante und stationäre Behandlungen inklusive diagnostischer Maßnahmen (bildgebende Verfahren, Labortests), Heil- und Hilfsmittel, Pflege oder auch Rehabilitationsmaßnahmen. Daneben können noch direkte nicht-medizinische Kosten wie die Patientenzeit für Behandlungen, Mehraufwand im Alltag oder für gesundheitliche Eigenaktivitäten, Fahrtkosten zu medizinischen Behandlungen oder Kosten für therapie-bedingte Anschaffungen oder Umbauten betrachtet werden. Dem gegenüber stehen jedoch „indirekte Kosten“ bezogen auf krankheits- oder interventionsbedingten Produktionsausfall. Sie können z. B. geschätzt werden als Kosten für Arbeitsausfall (Arbeitsunfähigkeitstage, Berufs- und Erwerbsunfähigkeit, Berentung oder auch frühzeitigen Tod [2]). Diese verschiedenen Kostenformen sollten bei einer ökonomischen Evaluation nicht vermischt und stets getrennt dargestellt werden.

Perspektiven

Gesundheitsökonomische Studien können für unterschiedliche Perspektiven erstellt werden: So kann eine ökonomische Betrachtung einer Therapie aus Sicht eines Zahnarztes – also eines Leistungserbringers – ein anderes Ergebnis ergeben, als die Betrachtung der gleichen Therapie aus Sicht einer Krankenkasse als Leistungsträger. Aber auch Betrachtungen aus Sicht des Patienten oder ein gesamtgesellschaftlicher Ansatz sind möglich. Die gewählte Perspektive einer Studie ist dabei ausschlaggebend für die Auswahl der in der Studie zu berücksichtigenden Kosten: Bei der gesamtgesellschaftlichen Perspektive werden alle auflaufenden Kostenquellen in die Betrachtung eingeschlossen, unabhängig davon, wer für die jeweiligen Kosten aufkommt. Anders orientiert sich eine Betrachtung aus Sicht eines Patienten oder aber aus Sicht eines Leistungsträgers wie der Krankenversicherung: So sind die Kosten für eine so genannte Sachleistung – also eine Leistung, die ein Patient mit seiner Versichertenkarte erhält – aus Sicht eines gesetzlich versicherten Patienten nicht von primärem Interesse, während diese Kosten aus Sicht des Leistungsträgers – also der Krankenkasse – sehr wohl relevant sind.

Studiendesigns

Kostenstudie: Die einfachste Form einer gesundheitsökonomischen Studie stellt die reine „Kostenstudie“ dar. Unter Kumulation aller direkten und indirekten Kosten einer Therapie lässt sich die Frage „Wie teuer ist eine Therapie?“ aus der jeweils gewählten Perspektive beantworten [3]. Viele gesundheitsökonomische Veröffentlichungen entsprechen diesem Design der reinen Kostenstudie (auch „Krankheitskostenstudie“), ohne Bezug auf die klinische Seite der ökonomisch bewerteten Versorgung zu nehmen. Dies reicht jedoch für die Beurteilung einer Maßnahme oft nicht aus: Die Aussage, welche Kosten für eine Therapie aufgewendet werden, lässt keine Rückschlüsse zu, in welcher Relation diese Kosten zum patientenseitigen Nutzen der Therapie stehen, etwa mit Blick auf den Lebensqualitätsgewinn behandelter Patienten. Deshalb streben gesundheitsökonomische Evaluationen Vergleichsbetrachtungen an (Tab. 2). Drummond et al. [3] definieren gesundheitsökomische Evaluationen in diesem Sinne als „(...) the comparative analysis of alternative courses of action in terms of both their costs and consequences“. Demnach sollten bei gesundheitsökonomischen Evaluationen sowohl die Kosten als auch die durch deren Investition erwirkten „Konsequenzen“ – also der patientenseitige Nutzen („Outcome“) einer Intervention – betrachtet werden.

Kostenminimierungsstudie: Vergleicht man verschiedene Therapieformen bei der Behandlung einer Krankheit, liefert die „Kostenminimierungsstudie“ (cost minimisation analysis, CMA) Antworten auf die Frage: „Welche Therapie ist die kostengünstigste?“ Ein solcher Studienansatz ist jedoch ethisch nur zulässig, wenn erwiesenermaßen die zu vergleichenden Therapieformen identische Wirksamkeit zeigen. Dies muss durch eine entsprechende klinische Studie also bereits belegt sein. In der Zahnheilkunde wären solche Kostenminimierungsstudien denkbar für den Vergleich verschiedener Füllungswerkstoffe, verschiedener Legierungsarten bei Zahnersatz oder unterschiedlicher Implantatsysteme – immer unter der Voraussetzung, dass das klinische Ergebnis nachvollziehbar identisch zu erwarten ist.

Kosteneffektivitätsstudie: Die einer Kostenminimierungsstudie immer zu unterstellende Voraussetzung identischer Wirksamkeit zu vergleichender Versorgungsangebote ist meist schwer belegbar. In diesem Sinne belastbarer sind so genannte „Kosteneffektivitätsstudien“ (cost-effectivness analysis, CEA). Hierbei kann die Frage beantwortet werden „Was kostet eine durch eine Therapie erwirkte Nutzeneinheit?“ Der Outcome der Therapie wird bei diesem Studiendesign in klinischen Einheiten gemessen. Diese können sowohl durch klinische Endpunkte (Verweildauer Implantate in Jahren etc.) als auch durch gesundheitliche Parameter (zum Beispiel verhinderte Krankenhausaufenthalte, verhinderte Wiedererkankungen und Todesfälle oder gewonnene Lebensjahre) quantifiziert werden. Diese Nutzenparametrisierung wird dann in Relation zu den hierfür investierten direkten Kosten gesetzt; die Relation „Kosten-Nutzen“ wird als Kosteneffektivität bezeichnet.

Kosteneffektivitätsvergleichsstudie: Das gesundheitsökonomische Pendant zur klinischen Studie ist die so genannte Kosteneffektivitätsvergleichsstudie. In diesem Studiendesign lässt sich die Frage beantworten: „Welche kosten entstehen durch eine alternative Therapie gegenüber einer Standardtherapie pro gegenüber der Standardtherapie gewonnener Nutzeneinheit?“ Die zentrale Kenngröße bei diesem Studiendesign ist die „Incremental Cost Effectiveness Ratio“ (ICER), die die medianen Kosten zweier Versorgungsangebote im Zähler und die entsprechenden medianen Nutzenschätzungen im Nenner zueinander kontrastiert. Beim Vergleich einer neuen Therapie mit einem Standard ist die ICER somit die Interpretation von pekuniären Mehrkosten pro zusätzlich gewonnener klinischer Nutzeneinheit durch eine neue Therapie gegenüber dem Standard.

Beispielhaft mögen für eine Parodontaltherapie mit einem Knochenersatzmaterial A im Median 2000 € pro Therapie aufgewendet werden. Klinisch stelle sich dabei eine Reduktion der Taschensondierungstiefe um im Median 1,5 mm dar. Für die systematische Parodontaltherapie mit einem alternativen Knochenersatzmaterial B seien hingegen im Median 2500 € aufzubringen bei einer Reduktion der Taschentiefe von im Median 2,0 mm. Nach der obigen Berechnung ergäbe sich dann eine „inkrementelle Kosteneffektivität“ von 500 € Mehrkosten für eine zusätzliche Reduktion der Sondierungstiefe um 0,5 mm, also 100 € Mehrkosten durch Therapie B gegenüber A pro durch B zusätzlich erwirkte 0,1 mm Taschentiefen-Reduktion:

Es sei erwähnt, dass die Messung des patientenseitigen Nutzens in Kosteneffektivitätsstudien oft auch mittels Fragebögen erfolgt, um direkter die subjektive Wahrnehmung des Patienten in die gesundheitsökonomische Bewertung einbringen zu können. Dies soll an einem hier vereinfacht dargestellten Kosteneffektivitätsvergleich zur Versorgung des zahnlosen Kiefers mit einer Vollprothese und daran anschließend mit enossalen Implantaten illustiert werden: In einer einarmigen prospektiven Beobachtungsstudie wurde bei 60 zahnlosen Patienten mit atrophiertem Kiefer in einem ersten Schritt der Nutzen ihrer prothetischen Versorgung mit einer Vollprothese anhand einer Befragung mittels des Fragebogens OHIP erfasst [4]. Dieser Fragebogen misst die mundgesundheitsbezogene Befindlichkeit in einem Score von 0 bis 100 %, wobei 100 % eine Beschwerdefreiheit hinsichtlich der Mundgesundheit eines Patienten indizieren. Die 60 nach prothetischer Vollversorgung befragten Patienten berichteten für diese initiale Versorgung einen medianen Nutzen von 56 % auf Basis des OHIP; hierfür wurden laut individueller Abrechnungsdokumentation mediane Kosten von 950 € aufgewendet . Danach wurden vier enossale Implantate in den zahnlosen Kiefer inseriert und mittels stegverankerter Suprakonstruktion versorgt. Der damit erreichte mediane posttherapeutische patientenseitige Nutzwert wurde mit 90 % geschätzt auf Basis des OHIP-Fragebogens. Hierfür wurden im Median Kosten in Höhe von 8200 € investiert. Die mediane Nutzwertsteigerung von 90–56 % = 34 % wurde also für diese Patienten „erkauft“ durch mediane Mehrkosten von 8200 € – 950 € = 7250 € [4]. Pro zusätzlichen Prozentpunkt in der patientenseitigen Bewertung des Versorgungsergebnisses mittels des OHIP-Fragebogens mussten also 7250 € /34 % = 213 € investiert werden aus Perspektive der Gesellschaft (also in diesem Fall im Sinne aller seitens Patienten und Krankenkassen gemeinsam in die Versorgungsschritte investierten Kostenanteile).

Kosten-Nutzwert-Studie: Das obige Bespiel zeigt, dass Kosteneffektivitätsvergleiche zwischen Therapien nur bei Messung des patientenseitigen Nutzens der zu vergleichenden Therapien in gleicher Outcome-Einheit möglich sind. Um diese Einschränkung zu eliminieren, liegt es nahe, den patientenseitigen Nutzen einer Therapie in eine nichtmonetäre, von der konkreten Messmethode des therapeutischen Nutzens nicht mehr abhängige Skala zu transformieren. Dies wird durch den so genannten „Nutzwert“ (utility scale) im Rahmen von Kosten-Nutzwert-Analysen (cost utility analysis, CUA) erreicht. Eine Nutzwert-Skala beschreibt dabei von der konkret betrachteten Erkrankung, Therapie oder Messmethode losgelöst die gesundheitsbezogene Gesamtverfassung eines Menschen in der Einheit 0,0–1,0 bzw. 0–100 %, wobei 100 % der bestmöglichen Gesundheit entsprechen. Es gibt zur Messung dieser Nutzwerte explizit zur Anwendung im deutschen Sprachraum entwickelte Fragebögen wie das Index-Instrument EQ–5D. Durch Befragung eines Patienten vor und nach einer Versorgung kann über die Änderung des Nutzwerts (%) ein quantitatives Nutzenmaß bestimmt werden; dieses wird als der Nutzwert der Versorgung bezeichnet. In Kosten-Nutzwert-Studien werden also die Kosten einer Versorgung ihrem Nutzen in der Einheit eines Nutzwerts (in einer so genannten utility scale also) gegenübergestellt; in diesem Sinne ist die Kosten-Nutzwert-Studie ein Spezialfall der Kosteneffektivitätsstudie.

Kosten-Nutzwert-Vergleichsstudie: Wird dieser nutzwertbezogene Ansatz für zwei gegenüberzustellende Versorgungskonzepte gewählt, so ergibt sich die Kosten-Nutzwert-Vergleichsstudie als Spezialfall einer Kosteneffektivitätsvergleichsstudie mit dem Nutzwert als Quantifizierung des Outcome.

Diskontierung

Mithilfe der Diskontierung werden Kosten, die im Laufe einer Behandlung zu unterschiedlichen Zeitpunkten angefallen sind, vergleichbar gemacht. Dies ist erforderlich, da in gesundheitsökonomischen Analysen Kosten und/oder Versorgungsergebnis meist über einen längeren Zeitraum betrachtet werden. Dabei wird in der Gesundheitsökonomie in der Zukunft anstehenden Kosten oder Nutzenmaßen einer Versorgung eine geringere Bedeutung zugestanden als den entsprechenden Kosten bzw. Nutzenmaßen in Zeitnähe zur Versorgung. Um eine einheitliche Betrachtung zu gewährleisten, ist die Berechnung eines „fiktiven“ Gegenwarts-Wertes zukünftig erwartbarer Kosten und Nutzenmaße erforderlich. Das verwendete Verfahren der Diskontierung bedient sich der Methode der Abzinsung und bildet den Wert von zu verschiedenen Zeitpunkten angefallenen Kosten und Outcome zu einem gleichen Zeitpunkt ab [5]. Die diskontierten Kosten werden nach folgender Formel berechnet:

Als jährliche Diskontierungsraten werden in der Literatur Raten zwischen 3 und 10 % angenommen; meist werden Evaluationen mit einer „zentralen“ Rate von z. B. 5 % erstellt. Zum Vergleich des Einflusses dieser angenommenen Rate mit dem Gesamtergebnis werden dann entsprechende Vergleichsanalysen („Sensitivitätsanalysen“) mit den höheren und niedrigeren Sätzen vorgenommen, um die Robustheit der Ergebnisse bezüglich dieser als Modell-Annahme in die Evaluation eingebrachten Rate zu überprüfen [6, 7].

Die Grundidee und der Effekt einer Diskontierung seien nachfolgend an einer fiktiven Kostenvergleichsstudie illustriert, wobei sich die Kostenprofile der zu vergleichenden Therapien im Zeitverlauf unterschiedlich verteilen. Die angenommenen Gesamtkosten für zwei verschiedene Behandlungskonzepte mit identischem Nutzen für den Patienten belaufen sich zu Beginn der Therapie auf 2000 €. Bei Therapie A treten erstmals nach fünf Jahren weitere Therapiekosten in Höhe von 1000 € auf. Bei Therapie B entstehen über die fünfjährige Betrachtungsdauer jährliche Kosten in Höhe von 200 €. Somit verursachen auf den „ersten Blick“ beide Therapien die gleichen Gesamtkosten von 3000 € . Da die Kostenanteile jedoch zu unterschiedlichen Zeitpunkten anfallen, ergeben sich bei einer Diskontierungsrate von 5 % „diskontierte Gesamtkosten“ für Therapie A in Höhe von 2784 € und bei Therapie B in Höhe von 2863 € (Tab. 3). Therapie A wäre mit Blick auf die im Zeitverlauf zu erwartenden Kostenprofile somit die „vergleichsweise“ günstigere Therapie.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Frank Krummenauer

Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie

Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke

Alfred Herrhausen-Straße 50

D-58448 Witten

Tel. (02302) 926 760

Fax (02302) 926 701

Frank.Krummenauer@uni-wh.de

Literatur

1. Krummenauer F, Al-Nawas B, Baulig C: Primäre Endpunkte in klinischen Studien der Implantologie. Z Zahnärztl Impl 2008;24:211–214

2. Krauth C: Methoden der Kostenbestimmung in der gesundheitsökonomischen Evaluation. Gesundh ökon Qual manag 2010;15:251–259

3. Drummond IF, Sculpher Ml, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL: Methods for the Economic Evaluation of Health

Care Programmes. Oxford: Oxford University Press, 2005

4. Moltz E: Dissertation „Kosteneffektivität der Implantat-getragenen prothetischen Versorgung des zahnlosen Kiefers“, Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2004

5. von der Schulenburg JM, Mittendorf T, Volmer T, Lützelberger U, Greiner W: Praktisches Lexikon der Gesundheitsökonomie. Adis International, Unterschleißheim 2005

6. Walter E, Zehetmayr S: Guidelines zur gesundheitsökonomischen Evaluation. Konsenspapier. Institut für Pharmaökonomische Forschung, Wien 2006

7. Greiner W, Schöffski O: Diskontierung. In: Schöffski O, Schulenburg JM (Hrsg.) Gesundheitsökonomische Evaluation. Springer Verlag, Berlin 2008

Fussnoten

1 Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie (Direktor: Prof. Dr. F. Krummenauer), Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke,
Alfred Herrhausen-Straße 50, 58448 Witten

2 Klinik für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie, plastische Operationen (Direktor: Prof. Dr. Dr. W. Wagner), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Augustusplatz 2, 55131 Mainz


(Stand: 25.08.2011)

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