Vergleich lateraler Augmentationstechniken

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M. Dürholt1, D. T. Weinhold2, S. Dax3, S. Schulz4

Fragestellung: Eine Vielzahl chirurgischer Techniken zur Augmentation vertikaler Knochendefekte in Verbindung mit der Insertion dentaler Implantate ist in der Literatur beschrieben. Der vorliegende Artikel vergleicht drei Verfahren der vertikalen Kieferkammaugmentation retrospektiv anhand eigener Patientendaten.

Methode: Untersucht wurden Kieferkammspaltung [12, 13, 14] mittels oszillierender Sägen und schraubenförmiger Osteotome, zweizeitige Blocktransplantate aus dem Kieferwinkelbereich [1, 4, 6, 11] und der Einsatz resorbierbarer Membranen [3, 8]. Alle Patienten, die den Richtlinien der DGZMK zur Insertion dentaler Implantate entsprachen, wurden erfasst. Eine weitere Differenzierung des Patientenguts erfolgte nicht. Sowohl vollständige als auch teilweise Augmentatverluste sowie Nahtdehiszenzen wurden als Komplikation gewertet [7].

Ergebnisse: Die Kieferkammspaltung wies eine Komplikationsrate von 3 %, Knochenblocktransplantate von 19 % und Membrantechniken von 32 % auf.

Schlussfolgerung: Die Kieferkammspaltung wies signifikant geringere Komplikationen auf als die beiden anderen untersuchten Augmenationstechniken. Bedingt durch das Studiendesign und die inhomogene Patientengruppe haben zahlreiche zusätzliche Faktoren Einfluss auf dieses Ergebnis gehabt, die statistisch nicht miterfasst wurden. Prospektive Studien zu diesem Thema sind wünschenswert.

Schlüsselwörter: Knochenblöcke; GBR; Erfolgsquoten Kieferaugmenation; laterale Kieferaugmenation; Kieferkammspaltung; retrospektive Studie

Einleitung

Spätimplantationen stellen den implantierenden Zahnarzt häufig vor das Problem der Alveolarkammatrophie. Die Insertion von Implantaten ist nur in Verbindung mit Beschränkung auf im Durchmesser reduzierte Pfeiler und/oder mit dem Einsatz von augmentativen Maßnahmen möglich. Während horizontale Defekte weitgehend dem chirurgischen Spezialisten vorbehalten sind, bieten dem erfahrenen Implantologen vertikale Knochendefizite ein interessantes Betätigungsfeld. Die Entwicklung oszillierender Knochensägen und schraubenförmiger Osteotome macht Kieferkammspaltungen zu einer schonenden Alternative zu bewährten Membran- und Blockaugmentationen. Der vorliegende Artikel vergleicht verschiedene Verfahren der vertikalen Kieferkammaugmentation retrospektiv anhand eigener Patientendaten.

Material und Methode

Patienten

Die vorliegende Studie zur vergleichenden Analyse verschiedener Augmentationstechniken wurde in einem retrospektiven Design angelegt. Insgesamt wurden 57 Patienten ausgewählt, bei denen in Abhängigkeit von der klinischen Situation eine Kieferkammspreizung (Gruppe 1: n = 28 Patienten), eine Membranaugmentation (Gruppe 2: n = 14 Patienten) oder eine Knochenblockaugmentation (Gruppe 3: n = 15 Patienten) im Zusammenhang mit der Implantatinsertion durchgeführt worden ist. Die Patienten entstammten dabei den Praxen der Dres. Dürholt (Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie; Bad Salzuflen) und Dr. Weinhold (Oralchirurg; Memmingen). Die Patienten wiesen in ihrer Krankengeschichte keine Kontraindikationen nach den Leitlinien der DGZMK bezüglich einer Implantatinsertion auf. Allen Fällen war präoperativ ein isolierter vertikaler Knochendefekt gemeinsam, ohne dass ein therapeutisch relevanter horizontaler Knochenverlust zu berücksichtigen gewesen wäre. Die Restknochenhöhe der Patienten wurde dabei mithilfe von Messkörpern im Orthopantomogramm oder mittels direkter Längenmessung im Digitalen Volumentomogramm (CBCT) bestimmt.

Klinisches Vorgehen

Kieferkammspreizung

Es wurden Kiefersegmente im Ober- und Unterkiefer mit dieser Technik operiert. Lediglich im Bereich der Oberkiefermolaren kam die Kieferkammspaltung wegen der anatomischen Nähe zum Sinus maxillaris nicht zum Einsatz. Die Größe der Spreitzungsareale reichte von Einzelzahnversorgungen bis zur Versorgung ganzer Oberkiefer (zehn Zähne). Lag die verbliebene Kieferbreite unter 2 mm, wurde keine Kieferkammspaltung durchgeführt. Nach Darstellung des Kieferkamms erfolgte die Spaltung des Knochens mit schallgetriebenen oszillierenden Sägen (Sonosurgery; Gebr. Brasseler, Lemgo) (Abb. 1). Hierbei entsprach die Tiefe der Kieferspaltung der vorgesehenen Implantatlänge. Mesial und distal wurde die Präparation jeweils um einen Implantatdurchmesser extendiert, um eine ausreichende Mobilisation zu gewährleisten (Abb. 2). War dies, bedingt durch die Restbezahnung oder Knochenqualitäten von D2–D1 nach Mish, nicht möglich, wurden Entlastungsschnitte in der krestalen Kortikalis des zu mobilisierenden Elements angelegt (Abb. 3). Die Aufdehnung des Knochens erfolgte mittels schraubenförmiger Osteotome (MaxilloPrep Spread-Condense; Gebr. Brasseler, Lemgo/Split Control Plus; Meisinger, Neuss), systembedingt mit Handschlüsseln bzw. Ratschenantrieb (Abb. 4, 5). Sollten mehrere benachbarte Implantate eingesetzt werden, erwies sich der schrittweise Austausch der Dehnschrauben durch Implantate als vorteilhaft. So konnte der Rückstellung der knöchernen Strukturen vorgebeugt werden (Abb. 6). Die verbliebenen Spaltbereiche wurden mit partikulärem Material (Cerasorb 250–500 µm; Curasan, Kleinostheim) aufgefüllt (Abb. 7). Zur Mobilisation der Schleimhaut diente ggf. eine Periostschlitzung bzw. die Präparation eines Spaltlappens. Die Einzelknopfnähte des Wundverschlusses konnten nach zehn Tagen entfernt werden.

Knochenblockaugmentation

Die Augmentation bei vorliegenden, ausgedehnten Knochendefekten in Schaltlücken oder Freiendsituationen erfolgte durch autologe Knochenblocktransplantation. Als Entnahmestelle hat sich die retromolare Region im Unterkieferwinkelbereich bewährt. Nach Mobilisation eines Mukoperiostlappens erfolgte die Präparation des in gewünschter Größe benötigten Knochenblocks mit diamantierten Scheiben (Gebr. Brasseler, Lemgo). Die Transplantatgröße reichte von ca. 0,5 bis 3 cm Länge und 0,5 bis 1 cm Höhe. Es wurden kortikale und kortikospongiöse Blöcke von 1 bis 5 mm Stärke verwendet. Die Spenderregion wurde jeweils mit Kollagenvlies (Lyostypt; Braun, Melsungen) austamponiert und plastisch gedeckt. Nach Anpassung des Augmentats an die Empfängerstelle wurden je nach Größe des Knochenblocks ein oder mehrere Zuglöcher in den Knochenblock gebohrt. Anschließend erfolgte die Anlage der eigentlichen Schraubenbohrung in der Empfängerregion durch die Zuglöcher hindurch. Das Augmentat wurde mit Osteosyntheseschrauben (Fa. Synthes, Neukirch/Gebr. Martin, Tuttlingen) immobil mit dem ortsständigen Knochen verschraubt. Kleinere verbleibende Partikel dienten der Modellation, bevor nach ausreichender Periostschlitzung die zu versorgende Region ebenfalls plastisch gedeckt wurde. Membranen kamen in keinem dieser Fälle zum Einsatz. Nach Wundkontrolle und Nahtentfernung wurden bis zur Implantation Wartezeiten von vier bis fünf Monaten eingehalten.

Membranaugmentation

Eingesetzt wurden resorbierbare Membranen (Epiguide, Curasan, Kleinostheim und Vicryl, Johnson&Johnson, Ethicon, Norderstedt). Nach Deperiostierung des Defektareals erfolgte die Fixierung der Membranen basal des zu augmentierenden Bereichs mit Titanpins (Dentsply Friadent, Mannheim). Anschließend wurde ein Gemisch aus autologem Knochen und partikulärem ? -Tricalcium-Phosphat (Cerasorb 250–500 µm; Curasan, Kleinostheim) angelagert und mit der Membran gedeckt. Zur oralen Fixierung wurde die Membran unter den Lappen geschoben. Nach Periostschlitzung erfolgte der Wundverschluss mit Einzelknopfnähten.

Verwendete Implantatsysteme

Die ausgewählten Patienten wurden im Verlauf der augmentativen Techniken mit einem oder mehreren Implantaten versorgt. Verwendung fanden dabei die folgenden Implantatsysteme: Ankylos (Dentsply Friadent, Mannheim), Camlog (Altatec, Wimsheim), MicroPlant (Gebr. Brasseler, Lemgo) und XiVE (Dentsply Friadent, Mannheim).

Statistische Auswertung der Daten

Die Auswertung der Daten zur vergleichenden Analyse der drei eingesetzten Augmentationstechniken erfolgte sowohl statistisch-deskriptiv (Häufigkeitsverteilung der Komplikationsraten) als auch inferenzstatistisch. Zur Frage signifikanter Unterschiede hinsichtlich der Komplikationsrate wurde zum Einzelvergleich der drei Methoden Fishers exakter Test berechnet. Das Signifikanzniveau wurde dabei auf p < 0,05 festgelegt.

Ergebnisse

Es wurden 57 Patienten identifiziert, die in die vorliegende Arbeit aufgenommen werden konnten. Festgehalten wurde dabei das Auftreten von Komplikationen im Sinne eines Augmentatverlusts. Auch partielle Verluste des Augmentats bzw. Dehiszenzen der Naht, die nicht zu einer Therapieeinschränkung führten, wurden als Komplikation gewertet. Die absoluten Zahlen der eingetretenen Komplikationen sind in Tabelle 1 dargestellt.

Klinische Stichproben

Durchschnittsalter

Für die Gruppe 1 „Kieferkammspreizung“ (n = 28 Patienten) wurde ein Durchschnittsalter bei den acht männlichen (28,6 %) und den 20 weiblichen Patienten (71,4 %) von 58,5 Jahren (SD 12,9 Jahre; Min. = 31 Jahre; Max. = 84 Jahre) berechnet.

In der Gruppe 2 „Membranaugmentation“ (n = 14 Patienten) betrug das Durchschnittsalter der vier männlichen (28,6 %) und der zehn weiblichen Patienten (71,4 %) 55,8 Jahre (SD 12,2 Jahre; Min. = 21 Jahre; Max. = 71 Jahre).

In der Gruppe 3 „Knochenblockaugmentation“ (n = 15 Patienten) lag das durchschnittliche Alter der vier männlichen (26,7 %) und der elf weiblichen Patienten (73,3 %) bei 49,6 Jahren (SD 18,3 Jahre; Min. = 21 Jahre; Max. = 75 Jahre).

Anamnestische Angaben

Rauchen

In der Gruppe 1 „Kieferkammspreizung“ gaben 27 (96,4 %) Patienten an, nicht zu rauchen. Lediglich ein Patient erwies sich als Raucher (weniger zehn Zigaretten/Tag). In der Gruppe 2 „Membranaugmentation“ betrug der Prozentsatz an Rauchern 21,4 % (drei Patienten; weniger zehn Zigaretten/Tag), der an Nichtrauchern 78,6 % (elf Patienten). In der Gruppe 3 „Knochenblockaugmentation“ erwiesen sich zwei Patienten (13,3 %) als Raucher (weniger als zehn Zigaretten/Tag) und 13 (86,7 %) als Nichtraucher.

Grunderkrankungen und Medikamenteneinnahme

Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) oder Medikamenteneinnahmen (z. B. Bisphosphonate, Kortison-Langzeittherapie, Immuntherapie, systemische Chemotherapie), die zu einer verminderten Wundheilung und reduzierten Infektabwehr führen, galten als Ausschlusskriterien und fanden sich daher bei keinem der Patienten in der Krankengeschichte.

Statistisch-deskriptive Auswertung

In der Gruppe „Membranaugmentation“ traten in 68 % der Fälle (in 13 von 19 Fällen) keine Verluste der Augmentate auf. In 32 % der Fälle (in sechs von 19 Fällen) kam es jedoch zu Komplikationen.

Bei den Patienten der Gruppe „Knochenblockaugmentation“ kam es hingegen lediglich in 19 % der untersuchten Fälle (in vier von 21 Fällen) zu Komplikationen. Bei 81 % (bei 17 von 21 Fällen) verlief der Eingriff ohne Beeinträchtigungen.

Die geringste Verlustrate wies die Gruppe „Kieferkammspreizung“ auf. Hier kam es nur in 3 % der Fälle (zwei von
58 Fällen) zu einer Komplikation. Bei 97 % (56 von 58 Fällen) traten keine Augmentatverluste auf.

 

Inferenzstatistische Auswertung

Gesamttest

Anhand einer logistischen Regression wurde geprüft, ob Unterschiede in der Häufigkeit von Komplikationen signifikant vom Behandlungsverfahren abhängen. Diese Hypothese wurde hochsignifikant bestätigt (Regressionskoeffizient B = ?1,23; Wald (1) = 9,61, p < 0,002). Der Omnibus-Test weist dabei auf eine gute Modellpassung hin (Test der Reduktion der Devianz durch die Unabhängige Variable „Behandlungsmethode“: Chi2 (1) = 10,78; p < 0,001). Die Erklärungskraft des Modells ist allerdings nur moderat (Nagelkerkes R 2 = 0,20).

Andere Variablen spielen also vermutlich eine wichtige Rolle dabei, ob Komplikationen auftreten.

 

Einzelvergleiche

Die Methode „Knochenblöcke“ führte zu marginal signifikant weniger Komplikationen als die Membrantechnik (Fishers exakter Test, p < 0,051) (Tab. 2).

Die Kieferkammspreizung führte zu hochsignifikant weniger Komplikationen als die Membrantechnik (Fishers exakter Test, p < 0,001) (Tab. 3).

Die Kieferkammspreizung führte zu hochsignifikant weniger Komplikationen als die Methode „Knochenblöcke“ (Fishers exakter Test, p < 0,001) (Tab. 4).

Zusammenfassend kann die Kieferkammspreizung eindeutig als überlegene Methode identifiziert werden. Die höchste Komplikationsrate tritt mit der Membrantechnik auf.

 

Diskussion

Die untersuchten Patientenfälle zeigen, dass die Kieferkammspreizung in der beschrieben Vorgehensweise bei der Augmentation vertikaler Knochendefizite signifikant weniger Komplikationen verursacht als die angeführten Membran- und Knochenblocktechniken.

Die Kieferkammspaltungen konnten ausnahmslos ohne großflächige Deperiostierung durchgeführt werden. Auf diese Weise wurde das OP-Trauma gering gehalten. Außerdem konnte das Augmentationsmaterial zwischen zwei vitalen, von Periost bedeckten Knochenschichten eingebracht werden. Das Einwachsen neuen Knochens war so optimal gewährleistet. Diese beiden Faktoren sind unserer Ansicht nach für die geringe Komplikationsquote dieser Technik verantwortlich.

Sowohl Blockaugmentate als auch Membranen liegen nur einseitig vitalem Knochen auf. Die Schleimhaut muss entweder durch einfache Periostschlitzung oder aber die wesentlich komplexere Präparation von Spaltlappen gedehnt werden, um den durch das Augmentat bedingten Volumenzuwachs spannungsfrei decken zu können. Hierdurch ist die Ernährung des bedeckenden Weichgewebes ebenso kompromittiert wie die schnelle knöcherne Erschließung des Augmentatmaterials. Der grundsätzlichen Forderung, Nähte in der oralen Chirurgie auf knöcherne Unterlage zu legen, kann bei Schnittführung im Kieferkammbereich bei Verwendung von Membranen häufig nicht entsprochen werden. Hieraus kann eine erhöhte Komplikationsrate resultieren.

In der Literatur wird eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Therapie vertikaler Knochendefekte beschrieben [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12]. Die hohe Sensitivität der chirurgischen Techniken führt jedoch dazu, dass eine direkte Vergleichbarkeit der Ergebnisse kaum möglich ist. Vergleichende Studien sind deshalb selten und liegen in Form von Übersichtsarbeiten vor [2, 5, 7]. Chiapasco et al. untersuchten die Erfolgsraten verschiedener Techniken zum Kieferaufbau in der Literatur [5]. Hierbei fanden sich die höchsten Schwankungen für Membrantechniken (GBR). Die untersuchten Artikel wiesen zwischen 60 und 100 % Erfolg aus. Deutlich homogener sind die Angaben zu Blockaugmentationen, bei denen Erfolgsquoten von 92–100 % gefunden wurden. In der zitierten Studie schnitten Kieferkammspreizungen mit Erfolgsangaben von 98–100 % am besten ab. Diese Daten stützen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit.

Ebenfalls in einer Übersichtsarbeit untersuchte Aghaloo diverse Augmentationstechniken [2]. Kieferkammspreizungen wurden bei der Literaturrecherche miterfasst, die geringe Datenlage ließ jedoch nach den Kriterien dieser Arbeit keine Aussagen über Erfolgsquoten dieser Technik zu. Die nach Aghaloo am besten untersuchten Verfahren waren Membrantechniken (GBR). Diese wiesen mit 95,5 % Erfolg ein besseres Ergebnis auf als Blockaugmentate (90,4 %). Dies steht im Widerspruch zu den eigenen Ergebnissen. Als Ursache können die in dieser Studie untersuchten resorbierbaren Membranen vermutet werden. Da die zitierte Studie auch Kollagenmembranen beinhaltet, sind die Ergebnisse nur bedingt vergleichbar. Auch die Studie von Chiapasco weist eine hohe Schwankungsbreite der Ergebnisse für Membrantechniken auf, die sich auf den Einsatz diverser Membranen aus unterschiedlichen Materialien zurückführen lassen könnte [5].

In den eigenen Daten zeigte der Omnibus-Test der logistischen Regression eine gute Modellpassung. Die Erklärungskraft des Modells erwies sich allerdings als nur moderat, was darauf hinweist, dass noch andere Faktoren eine wichtige Rolle dabei spielen, ob Komplikationen auftreten. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass eine inhomogene Patientengruppe untersucht wurde. Alleiniges Ausschlusskriterium waren die Indikationseinschränkungen entsprechend den Richtlinien der DGZMK. Somit enthielt der Patientenpool sowohl Raucher als auch Nichtraucher. Darüber hinaus bestanden Unterschiede im Bereich der häuslichen Mundhygiene. Ebenso wurde nicht nach dem Vorliegen einer parodontalen Vorerkrankung differenziert. Eine Antibiose wurde bei allen Fällen von Blockaugmentaten und Einsatz von Membranen abgewandt. Hierbei wurden von den Operateuren entweder Clindamycin per os (ein Tag präoerativ für drei Tage) oder Penicillin G intravenös präoperativ verabreicht. Auch wurden die Patienten nicht nach Defektlokalisation und -größe selektiert. Die Entscheidung, welches der drei untersuchten Verfahren zum Einsatz kam, wurde von den Behandlern aufgrund eigener Erfahrungen getroffen. Insbesondere im ästhetischen Bereich sind Kieferkammspreizungen, bedingt durch die damit verbundenen unsicheren ästhetischen Ergebnisse, häufig nicht einsetzbar gewesen. Zur Wiederherstellung perfekter kosmetischer Verhältnisse sind Blockaugmentationen trotz des höheren Komplikationsrisikos das Mittel der Wahl. Ebenso sind Knochendefekte in harten Kieferabschnitten entsprechend den Knochenklassen I und II nach Mish, wie sie häufig im Seitenzahnbereich des Unterkiefers zu finden sind, nicht für Kieferkammspreizungen geeignet [10]. Der Einsatz ist somit auf Frontzahnbereiche ohne kosmetische Einschränkungen und den Oberkieferseitenzahnbereich beschränkt. Die Ergebnisse dieser Untersuchung berücksichtigen jedoch diese Einschränkungen nicht.

Die Grundlagen der Kieferkammspreizung wurden bereits 1994 von Summers beschrieben [13, 14]. Die von Aghaloo beschriebene schlechte Datenlage zu Kieferkammspreizungen in der Literatur deutet jedoch auf eine geringe Verbreitung dieser Operationstechnik hin [5]. Dies ist sicherlich auch darauf zurückzuführen, dass erst in den letzten Jahren durch die Einführung schraubenförmiger Osteotome und die zunehmende Verbreitung oszillierender Knochensägen Werkzeuge zur Verfügung stehen, die einen schonenden und vorhersagbaren Einsatz zulassen. Es erscheint daher wünschenswert, diese Technik zukünftig häufiger einzusetzen.

Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit zeigt, dass im untersuchten Patientenkollektiv die Kieferkammspaltung eine signifikant geringere Komplikationsquote aufweist als Blockaugmentationen und Membrantechniken.

Die hohe Techniksensitivität macht die Übertragbarkeit von Aussagen zu den Erfolgsquoten der beschriebenen Operationsverfahren problematisch. Ebenso ist die Zahl vergleichender Studien gering und die Übertragbarkeit auf die eigenen Ergebnisse wegen differierender Operationsprotokolle nur eingeschränkt möglich.

Wir danken der Firma Gebr. Brasseler, Lemgo, für die Unterstützung bei der Veröffentlichung des Manuskripts.

 

Interessenkonflikt: Firma Gebr. Brasseler/Komet: Beratertätigkeit, Schulungen, Vorträge; Firma Dentsply Friadent: Vortragstätigkeit

Korrespondenzadresse

Dr. Martin Dürholt

Marienstr. 1, 32105 Bad Salzuflen

Tel.: 05222 83800

E-Mail: info@dr-duerholt.de

Literatur

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2. Aghallo TL, Moy PK: Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22 Suppl:49–70

3. Beitlitum I, Nemcovsky CE: Clinical evaluation of particulate allergeneic with and without autogenous bone grafts and resorbable collagen membranes for bone augmentation of atrophic alveolar ridges; Clin Oral Implants Res 2010; Jun Epub

4. Boronat A, Carrillo C, Penarrocha M, Pennarocha M: Dental implants placed simultaneously with bone grafts in horizontal defects: a clinical retrospective study with 37 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:189–196

5. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M: Augmentation procedures for rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res 2006;17 Suppl. 2: 136–159

6. Cordaro L, Amadé DS, Cordaro M: Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral implants Res 2002;13:103–111

7. Donos N, Mardas N, Chadha V: Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systematic assessment of available options (barrier membranes, bone grafts, split osteotomy). J Clin Periodontol 2008;35(8. Suppl):173–202

8. Hellem S, Astrand P, Stenström B, Engquist B, Bengtsson M, Dahlgren S: Implant treatment in combination with lateral augmentation of the alveolar process: a 3-year prospective study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5:223–240

9. Jensen SS, Terheyden H: Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 Suppl:218–236

10. Mish CE: Divisions of available bone in implant dentistry. Int J Oral Implantol 1990;7:9–17

11. Nkenke E, Radespiel-Troeger M, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Winkler G, Neukam FW: Morbidity of harvesting of retromolar bone grafts: a prospective study. Clin Oral Implants Res 2002; 13:514–521

12. Sohn DS, Lee HJ, Heo JU, Moon JW, Park IS, Romanos GE: Immediate and delayed lateral ridge expansion technique in the atrophic posterior mandibular ridge. J Oral Maxillofac Surg 2010; Jun Epub

13. Summers RB: A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium (Newtown, Pa.) 4,1994;15(2):152–162

14. Summers RB: The osteotome technique: Part 2 – The ridge expansion osteotomy (REO) procedure; Compendium (Newtown, Pa.). 4,1994;15(4): 422–436

Fussnoten

1 Praxis Bad Salzuflen

2 Praxis Memmingen

3 Praxis Memmingen

4 Lehrstuhl für Psychologie, Universität Würzburg

DOI 10.3238/ZZI.2011.0251


(Stand: 25.08.2011)

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