Die Versorgung der Schaltlücke 36/46 mit einem oder zwei Implantaten – Eine retrospektive Studie aus der Praxis

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B. Großkopf, S. Schmidinger

Die Versorgung der Einzelzahnlücke in regio 36/46 kann mit einem oder zwei Implantaten vorgenommen waren. Die Entscheidung für zwei Implantate hängt von der mesio-distalen Größe dieser Lücke und von dem vorhandenen Knochenangebot in dieser Region ab. Die Verwendung von zwei Implantaten ist angezeigt, wenn die mesio-distale Distanz dieser Lücke mehr als 12 mm beträgt und der alveoläre Knochen eine bukkale Einziehung erfahren hat. Die Langzeitergebnisse mit dieser Technik sind statistisch signifikant gleich der Versorgung mit einem zentralen Implantat. Der Vorteil bei dieser Technik sind eine bessere Statik und eine geringere Lockerungsgefahr der Aufbauten. Seit 1986 wenden wir diese Technik in unserer Praxis an. Es wurden seitdem insgesamt 353 Fälle mit zwei Implantaten behandelt, im selben Zeitraum wurden 1370 zentrale Implantate für die Versorgung dieser Schaltlücke inseriert.

Schlüsselwörter: Versorgung der Schaltlücke 36/46; zentrales Implantat oder zwei Implantate

The single tooth gap in region 36/46 is usually being treated by inserting a single implant of big diameter. In case of a late implantation (> 12 months) atrophy and bone loss can be seen especially at the buccal and vertical aspect. Therefore, bone augmentation is often necessary before implantation. However, different factors may cause the loss of the augmented bone although GBR techniques were applied. By inserting two implants of a reduced diameter instead, especially in the case of a wide gap (> 12 mm) and vertical and vestibular bone loss, bone augmentation might be avoidable. This procedure is following the evolution which developed two roots per molar in the mandible. Besides, gaps with a wide mesio-distal distance can be restored in a way that follows the rules of Tarnow and might avoid loosening of the abutment. The following in-office study compares both techniques by evaluating 23 years of experience. The first time we were inserting two implants instead of one single implant was in 1986. Ever since, we have used this technique in 353 cases in our office. In comparison to this number, 1370 single implants were used to restore the gap.

Keywords: single tooth gap, region 36/46; one or two implants

Einleitung

Der Verlust des 1. Molaren im Unterkiefer ist eine verhältnismäßig häufige Folge früher Karies, da er der erste bleibende Zahn ist, der durchtritt. Im Erwachsenenalter findet man überdurchschnittlich viele endodontisch behandelte
1. Molaren, deren Langlebigkeit eingeschränkt ist (Abb. 1). Die Anatomie dieser Schaltlücke ist in Zeitabhängigkeit zu sehen.

Die mesio-distale Dimension kann – in Abhängigkeit von der Größe des ersten Molaren – 10 bis 13 mm betragen, gemessen in der Höhe des Zahnäquators (Abb. 2, 3). Daraus ergeben sich Konsequenzen für den Implantationszeitpunkt und die Implantatpositionierung.

  • 1. Die Sofortimplantation ist problematisch, da die Primärstabilität für ein zentrales Implantat, das in das verbliebene Knochenseptum inseriert wird, meist nicht zu erzielen ist. Bei zwei Implantaten erschweren die ovalen oder rechteckigen Alveolen eine Primärstabilität (Abb. 4, 5).
  • 2. Bei einer verzögerten Sofortimplantation – Kriterium: Alveole mit keratinisierter Gingiva geschlossen – besteht in aller Regel nach ca. zwölf Wochen immer noch kein ausreichendes Knochenangebot in den beiden Alveolen. Dem könnte man mit einer Alveolendistraktion nach Neumeier abhelfen, wobei uns diese Technik noch nicht lange zur Verfügung steht. Die Auffüllung der Alveole mit einem Knochenersatzmaterial im Sinne einer Socket Preservation hat bis jetzt in unserer Praxis keine brauchbaren Langzeitergebnisse gebracht.
  • 3. Vergeht mehr als ein Jahr bis zur Lückenversorgung, sehen wir die typischen Resorptionsvorgänge in diesem Bereich:
  • – Verlust der vertikalen Dimension (Abb. 6),
  • – Einschmelzen der vestibulären Kortikalis (Abb. 7).

Eine vestibuläre Augmentation ist dann notwendig, da die Gewindegänge frei liegen (Abb. 8a, 8b).

Problemstellung

Bei der Versorgung dieser Schaltlücke entstehen vor allem bei einer großen mesio-distalen Dimension (12–13 mm) Probleme, die die Verwendung eines einzelnen Implantats anstelle der zwei natürlichen Wurzeln erschweren und ein prognostisch ungünstigeres Resultat nach sich ziehen.

Wo liegt das Problem?

Bei einer Schaltlücke von 13 mm Minimaldistanz mesio-distal (bezogen auf den Zahnäquator) besteht aufgrund der Stellung und Neigung der Nachbarzähne eine Distanz auf Schleimhautebene von bis zu 17 mm. Das bedeutet, dass bei Verwendung eines zentralen Implantats mit 5 mm Durchmesser zum Nachbarzahn jeweils 6 mm Abstand bestehen, die eine Speisenretention begünstigen (Abb. 9a?c). Darüber hinaus wird bei extraaxialer bzw. implantärer Belastung die Implantat-Kronenverbindung erheblichen Kräften ausgesetzt, die zur Lockerung dieser Verbindung führen können.

Darüber hinaus ist bei einer Spätimplantation an dieser Stelle oft eine vestibuläre Augmentation notwendig, die entweder mit einer vestibulären Knochenadaptation oder mit einer Garagentordistraktion bewerkstelligt wird. Diese Techniken sind nicht ohne Risiko, unangenehm für den Patienten und zum Teil mit größeren Mehrkosten verbunden. Vestibuläre Knochendehiszenzen bei Implantation können heute zwar mittels der gesteuerten Knochenregeneration (GBR), geeigneten Augmentaten, Membranen und mithilfe anderer augmentativer Verfahren gedeckt werden, jedoch verläuft die GBR an Implantaten in der Mandibula nur zu insgesamt 78 % erfolgreich (im Vergleich zur Maxilla: 96 %), wie Zitzmann et al. herausfanden [1].

Problemlösung

In diesen Fällen bietet es sich an, die große Lücke mit zwei Implantaten geringeren Durchmessers im ortsständigen Knochen zu versehen, so wie die Natur an dieser Stelle ja auch zwei Wurzeln vorgesehen hat (Abb. 10)

Dies hat sechs Vorteile:

  • 1. Keine augmentativen Verfahren nötig,
  • 2. größere Kraftübertragungsflächen
    1 x 5,0*13mm ? 200 mm²
    2 x 3,8*13mm ? 320 mm²
    => Wurzeloberfläche des natürlichen Molaren ? 400 mm²,
  • 3. Sicherheit gegen Lockerung des Abutments,
  • 4. die Abstände zu den Nachbarstrukturen sind nach den Tarnow’schen Regeln herstellbar,
  • 5. es kann auf eine geringere Implantatlänge zurückgegriffen werden, um eventuellen Schädigungen des N. alveolaris inf. vorzubeugen,
  • 6. gute Hygienefähigkeit durch Suprastrukturdesign (zwei Prämolaren, Tunnelierung etc.) herstellbar (Abb. 11–14).

Fall 1:

Im Folgenden ein klinischer Fall, beginnend im Januar 2006 (Abb. 15a, 15b):

Die Patientin H. Z. (47 Jahre, Nichtraucherin) war auch nach Revision der Wurzelfüllung in regio 36 nicht beschwerdefrei.

Nach Entfernung des Zahns im Februar 2006 erfolgte im Mai 2006 die Implantation zweier Implantate mit dem Durchmesser 3,8 mm/13 mm (Camlog Zylinder).

Nach dreimonatiger Einheilphase wurden die Implantate mit einer verblockten VMK-Krone versorgt.

Fall 2:

Ein weiteres Beispiel für diese Technik im zeitlichen Verlauf seit 1993 (Abb. 16a, 16b):

Bei einer 27-jährigen Patientin (Nichtraucherin) wurden 1991 IMZ- Implantate inseriert, wobei der Frontzahn 42 nach Trauma entfernt werden musste, die beiden Molaren nach Wurzelkanalbehandlung alio loco. Im Seitenzahnbereich wurden intramobile Elemente benutzt, die alle fünf Jahre gewechselt werden.

Statistik

In unserem Patientengut haben wir seit 1985 insgesamt 353 Patienten mit dieser Technik versorgt. Im etwa gleichen Zeitraum wurden insgesamt 1370 Patienten mit einem zentralen Implantat versorgt. Die Überlebensrate in beiden Populationen ist nahezu identisch.

Die Daten wurden mit der Dokumentations-Software Impdat erhoben, die bei uns seit 1985 eingesetzt wird und die über ein umfangreiches statistisches Werkzeug verfügt.

Die Überlebensraten der Jahrgänge 1990, 1991 und 1992 zeigen einen Verlust zwischen 10 und 15 %, das ist ein durchaus achtbares Ergebnis für diesen 20-Jahres-Zeitraum (Abb. 17, 18). Als Implantate wurden von 1985 bis 1998 nahezu ausschließlich IMZ-Zylinderimplantate benutzt, anschließend Camlog Zylinder und ab 2007 Camlog Schraubenimplantate.

 

Kostenkalkulation

Die Gegenüberstellung der Preiskalkulation zeigt, dass nahezu identische Kosten entstehen:

In unserer Praxis wird bei der Verwendung von zwei Implantaten und einer Krone (VMK) in regio 36/46 das zweite Implantat nur mit Material und Laborkosten belastet. Dabei entstehen Kosten von ca. 3270 Euro. Bei der Verwendung eines Implantats mit einer vestibulären Augmentation unter Verwendung einer Membran und von Knochenersatzmaterial entstehen Kosten von ca. 3330 Euro. Bei einer einfachen Implantation ohne Augmentation entstehen Kosten von 2200 bis 2500 Euro.

Fazit: Betreffend die beiden Techniken gibt es keinen signifikanten Unterschied bei der Überlebensrate. Das Hauptziel der Behandlung bei zwei Implantaten ist es, eine bukkale und vertikale Augmentationstechnik zu vermeiden, was an dieser Stelle bedenklich ist. Dies ergibt die Schlussfolgerung, dass bei einer Lücke von 12 bis 13 mm mesio-distaler Distanz und einem Verlust von vertikalem und/oder vestibulärem Knochenniveau die Insertion von zwei Einzelimplantaten bevorzugt werden sollte.

Conclusion: There is no significant difference in the survival rate regarding both techniques. The main goal of the treatment with two implants is to avoid augmentation techniques buccally and vertically, which are risky in this place. This leads to the conclusion that given a gap with 12 to 13 mm mesio-distal distance and a loss of vertical and/or vestibular bone level, the insertion of two single implants should be preferred.

Korrespondenzadresse

Bettina Großkopf

c/o Praxis Zahnheilkunde Fünfseenland

Dr. Sebastian Schmidinger/
Dr. Tobias Schneider

Bahnhofstraße 8 a, 82229 Seefeld

E-Mail: grosskopf@dr-schmidinger.de

Literatur

1. Zitzmann NU, Schärer P, Marinello CP: Factors influencing the success of GBR. J Clin Periodontology 2003;26, 673–682


(Stand: 25.08.2011)

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