Sofortimplantate mit gleichzeitiger Weichgewebsaugmentation – 2-Jahresergebnisse einer neuen Technik

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S. Reinhardt1

Einleitung: Die Sofortimplantation und die Sofortversorgung im ästhetischen Bereich sind eine bewährte Methode, um den Patienten eine schnelle Versorgung anzubieten. Allerdings gilt es hier besonders alle notwendigen Voraussetzungen zu schaffen, damit ein langfristiger Erfolg erreicht werden kann.

Zielsetzung: Kann das gleichzeitige Einbringen eines freien BGT mit der Envelope-Technik die Rezession nach Sofortimplantation verhindern?

Material und Methode: Es wurden bei 38 Patienten nach Extraktion eines Zahns ohne Aufklappung unter Erhalt der bukkalen crestalen Knochenlamelle Sofortimplantate inseriert. In allen Fällen wurde ein freies BGT in einer Envelope-Technik bukkal eingebracht, um die Weichgewebe zu verdicken. Die meisten Patienten wurden sofort mit einer provisorischen verschraubten Krone versorgt. Nach der Zahnextraktion wurden die Knochendicke des bukkalen crestalen Knochens, die gesamte Dicke des bukkalen Weichgewebes und die Höhe der Schleimhaut in Relation zu den Nachbarzähnen gemessen. Die Messungen wurden 12 und 24 Monate später wiederholt.

Ergebnisse: In dieser fortlaufenden Studie zeigten 20 Fälle einen Beobachtungszeitraum von mindestens zwei Jahren.
1. Die bukkale Knochenlamelle war bei allen Patienten unter 1 mm dick. 2. Im Beobachtungszeitraum konnten wir in keinem Fall eine Rezession der Gingiva unter den Ausgangswert feststellen 3. Die Verdickung der Gingiva verringerte sich mit der Zeit, blieb aber über dem Ausgangswert 4. Kein Implantat ging verloren.

Schlussfolgerung: Unter Vorbehalt des kurzen Untersuchungszeitraums von zwei Jahren kann festgestellt werden, dass mit dieser Operationsmethode einer Rezession der vestibulären Weichgewebe vorgebeugt werden kann.

Schlüsselwörter: Sofortimplantate; Bindegewebstransplantat; Gingivadicke; Gingivarezession

Background: The immediate implant placement and immediate restoration in the aesthetic zone is a proven method to provide a supply to patients as soon as possible. However, especially here it is necessary to create all the conditions thus a long-term success can be achieved.

Objective: Is it possible to prevent recessions after immediate implants with a simultaneous insertion of a free connective tissue graft using the envelope technique.

Materials and methods: There were placed immediate implants in 38 patients after flapless tooth extraction with preservation of the buccal crestal bone plate. In all cases, a free CTG was inserted buccally in an envelope technique to increase the thickness of the soft tissue. Most of the patients were provided with provisional screw-retained crowns immediately. After tooth extraction, it was measured the thickness of the buccal crestal bone, the entire thickness of the buccal tissue and the gingival height in relation to the adjacent teeth. The measurements were repeated 12 and 24 months later.

Results: In this continuing study, 20 cases show an observation period of at least two years. 1. In all patients the buccal bone wall thickness was less than 1 mm. 2. During the observation period in any case we have seen a recession of the gingiva below the baseline. 3. The thickness of the gingiva decreased over time but remained above baseline. 4. No implant was lost.

Conclusion: Within the limitation of this short-term two years examination it could be observed, that there is a prevention of buccal soft tissue recession after immediate implant placement

Keywords: Immediate implants; connective tissue graft; gingiva thickness; gingiva recession

Einleitung

Der Erfolg einer Sofortimplantation in eine frische Extraktionsalveole und einer Sofortbelastung der Implantate vor allem von Einzelzähnen im Frontzahn- und Praemolarenbereich ist in der Vergangenheit in verschiedenen Studien anhand von Überlebensraten unterschiedlich dokumentiert und gezeigt worden [10, 17, 22, 23]. Die Problematik dieser Therapievariante liegt aber in den Knochenabbauvorgängen nach der Extraktion eines Zahns. Diese Knochenabbauvorgänge finden im Bereich der bukkalen Knochenlamelle statt und betreffen den sog. Bündelknochen [5, 24, 26]. Die Literatur zeigt, dass auch das Einbringen von Knochenersatzmaterial und das sofortige Inserieren von Implantaten eine teilweise Resorption nicht verhindern können [3, 4]. Obwohl man davon ausgeht, dass eine Lappenbildung die Resorptionvorgänge an der vestibulären Knochenwand und im Bereich der knöchernen Papillen verstärkt [20, 28], zeigen neue tierexperimentelle und klinische Studien, dass auch ohne Lappenbildung die Resorptionen am Knochen und die Rezessionen im Weichgewebe genauso umfangreich sind wie mit einer Aufklappung [2, 7, 8]. Da die knöchernen Resorptionsvorgänge bis dato noch nicht verhindert werden können, scheint die Konditionierung des Weichgewebes für die Ausbildung einer vestibulären Rezession von entscheidender Bedeutung zu sein.

Mit der vorliegenden Studie soll untersucht werden, ob mit dieser Methode der Sofortimplantation und Sofortversorgung mit simultanem Einbringen eines Bindegewebetransplantats mithilfe der Envelope-Technik nach Raetzke [25] stabile Weichgewebeverhältnisse um das Implantat erreicht werden können.

Material und Methode

Im Beobachtungszeitraum vom 01.11.2006 bis 31.10.2011 wurden 38 Sofortimplantate mit dieser Methode inseriert, von denen 20 Patienten mindestens 24 Monate nachuntersucht wurden.

Allgemeine Ausschlusskriterien in dieser Studie waren Rauchen und Diabetikes. Lokal durfte keine akute, putride Infektion im Extraktionsbereich vorhanden sein, die bukkale Knochenlamelle musste vor allem im crestalen Bereich unversehrt und die definitive Versorgung mit einer verschraubten Krone möglich sein. Die definitive prothetische Versorgung wurde nach sechs Monaten eingegliedert.

Die Extraktion erfolgt nach scharfem Ablösen des desmodontalen Faserapparats mit einem Skalpell und ohne Lappenbildung. Danach wird die Alveole mit einem scharfen Löffel von Weichgeweberesten gesäubert und das Implantatbett nach Protokoll rotierend aufbereitet. Das Implantat wird etwas nach oral versetzt und ca. 1 mm unter den bukkalen crestalen Knochenrand platziert. Bei der Auswahl des Implantatdurchmessers wird auf einen Abstand zur vestibulären Knochenlamelle von mindestens 1–2 mm geachtet.

Nach Implantatinsertion erfolgt die Präparation des Tunnels supraperiostal bis zur mucogingivalen Grenze nach der Envelope-Technik. Entscheidend ist, dass das Periost unversehrt bleibt, um die Resorptionsvorgänge an der bukkalen Knochenlamelle so gering wie möglich zu halten. Von der mucogingivalen Grenze aus wird dann mit speziell entwickelten Tunnelinstrumenten der Fa. Meisinger (Neuss) nach apikal und lateral weiter in der beweglichen Mukosa präpariert, bis eine genügend große Schleimhauttasche zur Aufnahme des Bindegewebstransplantats geformt ist (Abb. 1–4).

Das Transplantat wird dann minimalinvasiv direkt palatinal der Extraktionsalveole auch nach der Envelope-Technik unterminierend aus dem Gaumen entfernt. Da in dieser Region nur befestigte Gingiva vorhanden ist, muss die bedeckende, verhornte Schleimhaut mit dem Microskalpell von dem subepithelialen Bindegewebe getrennt werden. Dann erfolgen jeweils vertikale Schnitte mesial und distal vom extrahierten Zahn bis auf den Knochen, und das Bindegewebstransplantat wird mit Periost mithilfe eines Raspatoriums vom Knochen gelöst und an der basalen gaumenwärts gelegenen Seite scharf abpräpariert. In manchen Fällen ist zur besseren Übersicht die Spaltung der palatinalen Gingiva über die Papillen der Nachbarzähne hinaus notwendig. Das Bindegewebstransplantat wird dann in die vestibulär gebildete Tasche von cervical eingeschoben und mit einer resorbierbaren Naht apikal fixiert (Abb. 5–7).

Danach schließt sich immer das Auffüllen des Spaltes zwischen Implantat und Knochen apikal mit Knochenspänen und zervikal mit einem langsam resorbierbaren Knochenersatzmaterial an, Bio-Oss, Fa. Geistlich (Wollhusen).

Abschließend erfolgt entweder das Einbringen einer Heilungsdistanzhülse oder die Abdrucknahme über einen konfektionierten Abdruckpfosten und das Eingliedern einer verschraubten provisorischen Kunststoffkrone nach ein bis zwei Stunden, die ohne dynamische und statische Okklusionkontakte gearbeitet wird (Abb. 8, 9).

Es wurden neben XiVE- Implantaten der Fa. Dentsply Friadent, International, York, USA, und NobelReplace Select Straight Groovy Implantaten der Fa. NobelBiocare Deutschland, Köln, vorwiegend NobelActive internal Implantate der gleichen Firma inseriert (Abb. 10).

Die Insertion der Implantate war ausschließlich auf den Front- und Praemolarenbereich beschränkt. Die verwendeten Implantatdurchmesser differierten von 3,5–5,0 mm (Abb. 11).

Die Eindrehkräfte verteilten sich wie in der Abbildung 12 zu erkennen, wobei unter einem Eindrehtorque von 35 Ncm keine provisorische Sofortversorgung eingegliedert wurde (Abb. 12). Von den sechs Implantaten, die keine Sofortversorgung aufgrund geringerer Primärstabilität erhielten, waren alle fünf NobelReplace und XiVE Implantate und ein NobelActive Implantat.

Die nachfolgend aufgelisteten intraoperativen Messungen erfolgten mit einem digitalen Messinstrument der Fa. Orbis Dental, Offenbach.

Die faciale Knochendickemessung wurde nach Extraktion der Zähne durchgeführt. Aus der gesamten bukkalen Gewebemessung mithilfe eines stumpfen selbst hergestellten Aufsatzes, der kalibriert wurde, ergab sich durch Subtraktion der Knochendicke die faciale Schleimhautdicke (Abb. 13, 14).

Diese Messung wurde nach 12 und 24 Monaten wiederholt, wobei nach Abschrauben der Implantatkrone die vestibuläre Schleimhautdicke direkt am Kopf des Implantats erfasst wurde. Die Beurteilung der Schleimhauthöhe am Implantat erfolgte nach Extraktion, nach 12 und nach 24 Monaten mithilfe von Fotografien. Als Referenzpunkt galt die gedachte Verbindungslinie des bukkalen Gingivaverlaufs der Nachbarzähne. Diese visuellen Messungen wurden in drei Kategorien eingeteilt. War der Gingivaverlauf der Nachbarzähne identisch mit dem zu extrahierenden Zahn, so wurde dieses mit dem Wert 0 bewertet. Fehlte es bei dem nicht erhaltungswürdigen Zahn schon an Gingivahöhe, wurde ihm eine –1, war ein Überschuss an Gingivahöhe zu erkennen, eine +1 zugeordnet.

Ergebnisse

Während der Beobachtungszeit ging kein Implantat verloren. Der Heilungsverlauf stellte sich in allen Fällen als unproblematisch dar, es wurde keine Infektion registriert.

Die vestibuläre Knochendicke war in allen Fällen unter 1 mm, der Mittelwert betrug 0,7 mm (Abb. 15). Diesen Befund bestätigt auch eine Studie einer anderen Autorengruppe [19]

In allen Fällen konnte eine bukkale Verdickung der Schleimhaut durch die Einlagerung eines freien Bindegewebstransplantats um 2,2 mm im Mittel nach einem Jahr gemessen werden. Im Beobachtungszeitraum von zwei Jahren trat eine geringfügige Schrumpfung ein, wobei nach zwei Jahren die Weichgewebsdicke bukkal noch immer weit über dem Ausgangswert lag (Abb. 16).

Es konnte nach zwei Jahren in keinem Fall eine Rezession des vestibulären Weichgewebes festgestellt werden. Im Gegenteil sind anfangs bestehende Höhendefizite der bukkalen Schleimhaut ausgeglichen und in einigen Fällen Gewebeüberschüsse in der Höhe erreicht und über zwei Jahre stabil gehalten worden (Abb. 17, 18, 19).

Diskussion

Auch Untersuchungen aus neuerer Zeit sind nicht in der Lage, eine eindeutige Wertigkeit der Therapie mit Sofortimplantaten festzulegen. Während eine Meta-Analyse kein höheres Risiko bei der Sofortimplantation, aber auch bei der Sofortbelastung gegenüber einer konventionellen Implantateinheilung nachweisen konnte [18], zeigte ein weiteres Review, dass ein um 5 % höheres Risiko des Implantatverlusts bei der Sofortimplantation und Sofortbelastung vorhanden ist [6]. In der erstgenannten Arbeit sind aber Sofortimplantate im Front- und im Seitenzahngebiet zusammengefasst worden, während das zweite Review nur Sofortimplantate in der Oberkieferfront berücksichtigt hatte. Außerdem wurden bei der Meta-Analyse auch sofortbelastete Implantate in ausgeheilten Kieferabschnitten mit einbezogen. Auch eine erst kürzlich veröffentlichte Cochrane-Studie, in der alle randomisierten, kontrollierten, klinischen Untersuchungen, die die Resultate einer Sofortimplantation, einer verzögerten Sofortimplantation und einer Spätimplantation miteinander verglichen haben, konnte aufgrund der geringen wissenschaftlichen Evidenz keine Wertung für oder wider eines der untersuchten Therapiekonzepte aufzeigen [15]. Da in allen Studien keine Differenzierung nach Eindrehmoment und nach Implantatsystem erfolgte, kann man davon ausgehen, dass mit dem NobelActive System und den gefundenen hohen Eindrehkräften eine hohe Sicherheit für eine erfolgreiche Sofortimplantation gegeben ist.

Voraussetzung für den langfristigen Erfolg einer Sofortimplantation ist aber nicht nur eine gute Primärstabilität, sondern sind auch die exakte Positionierung des Implantats etwas palatinal versetzt [14] und das Auffüllen des Spalts zwischen Implantat und vestibulärer Knochenwand [1, 16]. Auch zeigen gut dokumentierte Studien, dass vor allem im Bereich der Papillen ein Verlust von Knochen und Weichgewebe mit einem Platform-switching am Implantat minimiert werden kann [9, 12]. Im Gegensatz dazu besteht ein höheres Risiko für das Auftreten einer bukkalen Rezession bei einer geringen Dicke der bedeckenden Weichgewebe und einer dünnen facialen Knochenwand [11, 13]. In der vorliegenden Studie mit korrekter Positionierung und Auffüllen des Spalts konnte auch in den Fällen, in denen ein ungünstiger Biotyp vorlag und die Knochenlamelle dünn war, eine sichtbare Rezession verhindert werden. Durch die gleichzeitige Verdickung der Schleimhaut zeigten alle 20 Patienten nach zwei Jahren einen günstigen Biotyp mit derber, dicker Gingiva. Diese Ergebnisse sind auch schon mit unterschiedlichen Operationstechniken zur Verdickung der Weichgewebe von anderen Autoren annähernd erreicht worden, allerdings sind hier die Beobachtungszeiträume nur sechs bis zwölf Monate
[21, 27].

Schlussfolgerung

Das NobelActive Implantat scheint aufgrund des hohen Eindrehtorques (nur ein Implantat unter 35 Ncm) ein gut geeignetes Implantatsystem für eine Sofortimplantation mit Sofortversorgung zu sein. Die vorliegende Technik der simultanen Weichgewebsverdickung verhindert vorhersagbar eine sichtbare Rezession auch bei Vorliegen eines ungünstigen Biotyps und extrem dünner vestibulärer Knochenlamelle. Die minimal-invasive Entnahme des Bindegewebstransplantats palatinal vom Implantat mit der Envelope-Technik vermeidet ein zweites Operationsgebiet und verringert die Entnahmemorbidität erheblich. Diese Ergebnisse werden noch nach einer geplanten längeren Beobachtungsdauer von vier Jahren bestätigt werden müssen.

Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Stefan Reinhardt gibt an, Honorartätigkeiten für die Firmen Nobel Biocare Deutschland Köln und Geistlich Biomaterials, Wollhusen, Schweiz zu übernehmen.

Korrespondenzadresse

Dr. Stefan Reinhardt

Gemeinschaftspraxis Dr. Drüke,
Dr. Reinhardt, Dr. Janzen

Schorlemerstr. 16, 48143 Münster

Tel.: 0251 55155

info@implantatzentrum.de

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Fussnoten

1Zahnarztpraxis Münster

DOI 10.3238/ZZI.2012.0240-0247


(Stand: 19.09.2012)

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