Nächtlicher Bruxismus – Einfluss auf den Erfolg einer Implantatversorgung?

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Als Bruxismus wird das durch eine rhythmische Muskelaktivität verursachte, zumeist nächtlich auftretende Zahnpressen und -knirschen bezeichnet. Es handelt sich insgesamt um eine der häufigsten Parafunktionen des mastikatorischen Systems, wobei von einer multifaktoriellen Ätiologie ausgegangen wird. Im Schlaf sind, kontrolliert vom zentralen Nervensystem, der M. masseter und der M. temporalis maßgeblich an den unbewussten Kaubewegungen beteiligt. Nach der Definition von Lavigne und Mitarbeitern liegt ein nächtlicher Bruxismus vor, wenn die folgenden vier Kriterien erfüllt sind: 1) anamnestisches Zähneknirschen über mindestens drei Tage pro Woche seit sechs Monaten, 2) klinisch evidenter Zahnverschleiß,
3) Hypertrophie des M. masseter und 4) Ermüdung oder Schmerzhaftigkeit der Kiefermuskulatur am Morgen. Insgesamt ist die Diagnose von Bruxismus jedoch nicht einfach, nicht einheitlich geklärt und die diagnostischen Möglichkeiten sind limitiert. So geben epidemiologische Studien eine weitspannige Prävalenz von 6–91 % der untersuchten Patienten an.

Exzessive Kräfte, die nach einer erfolgreichen Osseointegration eines Implantats auf die Restauration einwirken, können zu Schäden an zahlreichen beteiligten Strukturen bis hin zum Verlust des Implantats führen. Somit ist nicht unwahrscheinlich, dass die beim Bruxismus auftretenden, vergleichsweise hohen Belastungen von Implantaten und/oder aufsitzenden Restaurationen kritisch für den Erfolg einer Implantatversorgung sind. Analog gehört der Bruxismus bei nahezu allen klinischen Implantatstudien zu den Ausschlusskriterien. Daher ist es Ziel dieser Zusammenstellung, den Einfluss des Zähneknirschens als Risikofaktor für das Auftreten von späten biologischen und biomechanischen Komplikationen bei Implantatversorgungen zu evaluieren.

 

n Lin W. S., Ercoli C., Lowenguth R., Yerke L. M., Morton D.

Versorgung eines Patienten mit Bruxismus und
mehrfachem Implantatmisserfolg im zahnlosen Oberkiefer: ein klinischer Bericht

 

Oral rehabilitation of a patient with bruxism and cluster implant failures in the edentulous maxilla: A clinical report

 

J Prosthet Dent 2012;108:1–8

 

Studientyp

Fallbericht

 

Patient

Ein 72-jähriger Mann mit Bruxismus in der Anamnese stellte sich mit Periimplantitis an allen sieben Implantaten des ansonsten zahnlosen Oberkiefers vor. Vorab war es bereits zu multiplen Frakturen der natürlichen Zähne, sowie der herausnehmbaren Prothese gekommen.

 

Vorgehen

Nach Explantation aller Implantate im Oberkiefer wurde eine Reinigung, Augmentation und plastische Deckung der Defekte durchgeführt. Nach Versorgung des ebenfalls behandlungsbedürftigen Unterkiefers wurden acht Monate post extractionem acht Implantate eingebracht und diese nach weiteren sechs Monaten versorgt. Alle Okklusalkontakte wurden in metallischen Kauflächen gestaltet, eine verschraubte, verblockte und transversal stabilisierte Versorgung wurde angestrebt. Dem Patienten wurde weiterhin eine Stabilisierungsschiene zum nächtlichen Tragen ausgehändigt.

 

Wesentliche Ergebnisse

Unter Verwendung der oben genannten Vorsichtsmaßnahmen wurden nach einer Nachbeobachtungszeit von
18 Monaten keine weiteren klinischen Komplikationen beobachtet. Auf Implantat-Parameter, wie weiterer Knochenverlust, wird nicht eingegangen.

 

Schlussfolgerung

Es ergibt sich kein Hinweis auf Schädigungen der Implantate durch den Bruxismus, der allerdings nicht genauer untersucht und definiert wurde. Die anamnestisch berichteten Zahn- und Prothesenfrakturen stehen wahrscheinlich kausal in Zusammenhang mit der Parafunktion.

 

Beurteilung

Der vorliegende Fallbericht gibt aus der klinischen Erfahrung gewonnene Hinweise auf das mögliche Vorgehen bei einer weitspannigen, herausnehmbaren und implantatgetragenen Prothese bei einem Patienten mit Bruxismus in der Anamnese. Auf den Bruxismus als mögliche, den Zahnapparat schädigende Parafunktion wird nicht weiter eingegangen, eine positive Korrelation ist – auch für den Faktor Knochenverlust um die betroffenen Implantate – möglich, jedoch nicht im Geringsten gesichert. Da es sich nur um einen einzelnen Fallbericht handelt, ist die Evidenz gering.

 

n Parel S. M., Phillips W. R.

Ein risikoabschätzendes Behandlungsprotokoll
für den mit vier Implantaten sofortversorgten
Oberkiefer: vorläufige Ergebnisse

 

A risk assessment treatment planning protocol for the four implant immediately loaded maxilla: preliminary findings

 

J Prosthet Dent 2011;106:359–366

 

Studientyp

Retrospektive Kohortenstudie

 

Patienten

Jeweils vier Implantate wurden bei 285 Patienten im Oberkiefer inseriert und sofort versorgt. Potenzielle Risikofaktoren für Misserfolge wurden deskriptiv anhand der Patientenakten analysiert.

Zielkriterien

Erhoben wurden die Parameter natürliche Zähne im Gegenkiefer, Implantatversorgung im Gegenkiefer, Knochenqualität, Eindrehkraft, Parafunktionen, Nikotin- und Drogenabusus, Ort der Implantation, systemische Faktoren, Geschlecht sowie lokale Infektionen.

 

Wesentliche Ergebnisse

Es kam zu 41 Misserfolgen. Diese scheinen vor allem bei Patienten mit gegenüberliegenden natürlichen Zähnen, einer schlechteren Knochendichte, mit männlichem Geschlecht und mit posterior-distaler Implantatposition vergesellschaftet zu sein. Bruxismus scheint ebenfalls ein negativer Faktor zu sein, allerdings nicht in dem Ausmaß wie die bereits genannten. So kam Zähneknirschen in ungefähr der Hälfte der Misserfolge vor, konnte aber nicht als hauptsächliche Ursache identifiziert werden.

 

Schlussfolgerung

Die präoperative Risikobewertung ist ein entscheidendes Werkzeug, um auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten einzugehen und Fehler zu vermeiden. So schlagen die Autoren vor, bei Vorliegen der Risikokriterien mehr als vier Implantate im Oberkiefer zu benutzen oder eine verzögerte Belastung der Implantate vorzuziehen. Bezogen auf Parafunktionen gehen die Autoren richtigerweise darauf ein, dass diese den Patienten selbst oft nicht bekannt und schwierig zu bestimmen sind. Es wird daher vorgeschlagen, den Bruxismus als eher untergeordneten Parameter in eine individuelle Risikoanalyse einzubeziehen.

 

Beurteilung

Neben der retrospektiven Natur ist besonders die vergleichsweise geringe Patientenzahl mit einer geringen Fehlerrate als kritisch zu sehen. Die Analyse ist daher korrekterweise deskriptiv, von einer Evidenz kann nicht die Rede sein. Es werden lediglich Hinweise auf Probleme von Implantatversorgungen durch anamnestisches Zähneknirschen dargestellt. Hier ist wiederum wichtig, dass keine Bruxismus-Analyse erfolgte. Außerdem wird nicht klar, was die Autoren als Misserfolg bezeichnen, wahrscheinlich beziehen sie nur Implantatverlust ein. Dies vernachlässigt natürlich die Frage nach möglichen Beschädigungen der Suprastrukturen.

 

n Gahlert M., Burtscher D., Grunert I., Kniha H., Steinhauser E.

Fehleranalyse bei frakturierten Zirkonium
implantaten

 

Failure analysis of fractured dental zirconia implants

 

Clin Oral Implants Res 2012;23:287–293

 

Studientyp

Klinische Studie mit In-vitro-Analyse

 

Patienten und Implantate

Bei 79 Patienten wurden 170 einteilige Implantate aus Zirkondioxid eingebracht. Von diesen frakturierten 13, die nach Entfernung makro- und mikroskopisch untersucht wurden.

 

Zielkriterien

Klinische Daten, Versorgungsort und -art

 

Wesentliche Ergebnisse

In 12/13 Fällen handelte es sich um durchmesserreduzierte Implantate (3,25 mm), wobei fast alle in den Oberkiefer und hier in den Frontzahn- und Prämolarenbereich inseriert worden waren. Ein Patient, und zwar der einzige, bei dem es bei dem Durchmesser von 4 mm zu einer Fraktur gekommen war, gab starken Bruxismus an. In 10/13 Fällen handelte es sich um Einzelzahnversorgungen. Die weite-ren Untersuchungen konnten zeigen, dass es sich in allen Fällen um Frakturen aufgrund von Überbelastungen handelte.

 

Schlussfolgerung

Die Studie weist mit einer Frakturrate von nahezu 10 % auf eine Materialinsuffizienz einteiliger Zirkonimplantate gegenüber Biegekräften hin. Ein möglicher kausaler Zusammenhang zwischen Bruxismus und der Fraktur des einzigen Zirkondioxidimplantats mit einem regulären Durchmesser ist nicht durch Evidenz gestützt.

 

Beurteilung

Es handelt sich um eine suffiziente In-vitro- Studie, wobei der klinische Teil nicht durch ein suffizientes Design geplant wurde. Die Autoren geben dementsprechend auch an, dass die Studie erst durch die erhöhten, von ihnen beobachteten Frakturen entstanden sei. Der Wechsel von Titan auf Zirkondioxid könnte eventuell zu einer Assoziation zwischen Implantatfrakturen und Bruxismus führen. Dies ist allerdings bei einer Fallzahl
von n = 1 und wiederum nicht ausreichend diagnostiziertem Bruxismus eine gewagte Hypothese, die es zu verifizieren gilt.

 

n Johansson A., Omar R., Carlsson G. E.

Bruxismus und prothetische Behandlung:
eine kritische Literaturübersicht

 

Bruxism and prosthetic treatment: a critical review

 

J Prosthodont Res 2011;55:127–136

 

Studientyp

Systematisches Review

 

Literatur

Eine MEDLINE/PubMed-Recherche zusammen mit einer Handsuche nach den Begriffen „Bruxismus“ und „prothetische Behandlung“ wurde durchgeführt und relevante Studien wurden zusammengefasst. Insgesamt konnten 66 relevante Arbeiten gesichtet und bearbeitet werden. Im Bereich implantatgetragener Versorgungen waren es schlussendlich lediglich 13 Literaturarbeiten und eine randomisierte kontrollierte Studie.

Wesentliche Ergebnisse und Schlussfolgerung

Es konnten einzelne Berichte, jedoch keine kontrollierte Studie gefunden werden, die eine mögliche Assoziation zwischen Bruxismus und dem Überleben von befestigen Prothesen nachwies. Im Falle von implantatgetragenen Prothesen zählt Bruxismus ebenso eher nicht zu den Risikofaktoren für die Implantate. Ein kausaler Zusammenhang zwischen okklusalen Kräften und Verlust der Osseointegration konnte nicht nachgewiesen werden. Allerdings konnte eine erhöhte Komplikationsrate im Bereich der Suprastrukturen ermittelt werden. Somit empfehlen die Autoren aufgrund ihrer klinischen Erfahrung bei der prothetischen Versorgung von Bruxismus-Patienten stabile Prothesen mit (edel-)metallischen Kauflächengestaltungen.

 

Beurteilung

Die berichteten Komplikationen von implantatgetragenen Suprastrukturen müssen nicht zwangsläufig auf Bruxismus zurückzuführen sein, da dieser zumeist lediglich von den Patienten berichtet, aber nicht diagnostiziert wurde. Die Ursachen können multifaktoriell, z. B. eine insuffiziente statische und dynamische Okklusion oder ein inadäquates Design der Versorgungen, sein. Auch in diesem systematischen Review kann keine Evidenz für eine Assoziation zwischen Bruxismus und Komplikationen von Implantatversorgungen gefunden werden.

Synopsis

Klinische Studien, die den Einfluss von Bruxismus auf Implantatversorgungen untersuchen, sind spärlich. Die Tatsache, dass keine einheitliche Definition existiert, es sich bei der Diagnose meist um rein anamnestische Angaben der Patienten handelt und Patienten mit schwereren Parafunktionen aus den meisten Implantatstudien primär ausgeschlossen werden, verkompliziert die Analyse. Insgesamt liegt, unter Vorbehalt aufgrund der schlechten Datenlage, keine wissenschaftliche Evidenz für eine kausale Assoziation zwischen Bruxismus und Implantatmisserfolg vor. Klinisch liegt der Verdacht nahe, dass das Zähneknirschen einen Einfluss auf den Erfolg von Implantatversorgungen hat. Daher können bei bekannten Fällen von Bruxismus eine erhöhte Vorsicht mit sorgfältigen Kontrollen sowie eine entsprechende okklusale Adjustierung der jeweiligen Suprastrukturen empfohlen werden. In begründeten Fällen können weiterhin Aufbiss- und Knirscheraufbissbehelfe benutzt sowie medikamentöse Maßnahmen (z. B. der Dopaminagonist Pergolid in niedriger Dosierung) eingesetzt werden. Insgesamt existiert jedoch kein spezifisch-kurativer, definitiver und evidenter Therapiemodus.

P. W. Kämmerer, K. M. Lehmann, Mainz


(Stand: 19.09.2012)

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