Rekonstruktion eines stark atrophierten Oberkiefers mittels umfangreicher Augmentation und Guided Surgery

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F. M. Maier1

Bei Patienten mit ausgedehnten Knochendefekten aufgrund einer parodontalen Vorerkrankung bieten umfangreiche Augmentationen mit Sinuslift und Knochenblöcken die Möglichkeit, ein Lager für eine festsitzende Implantatversorgung aufzubauen. Neben der Gewinnung von Knochen aus dem Beckenkamm ist die Augmentation mit allogenem Knochen eine weniger invasive Alternative. Die dreidimensionale Augmentat- und Implantatplanung auf der Basis von DVT-Daten ist bei Gesamtrekonstruktionen eine wichtige Hilfe und ermöglicht neben einem schonenderen Vorgehen vor allem die prothetisch exakte Positionierung der Implantate.

Schlüsselwörter: schwere Parodontitis; große Knochendefekte; Sinusbodenelevation; Augmentation; computerunterstütze Implantation; autologe Knochentransplantate; konische Implantat-Abutment-Verbindung

Zitierweise:

Maier FM: Rekonstruktion eines stark atrophierten Oberkiefers mittels umfangreicher Augmentation und Guided Surgery. Z Zahnärztl Implantol 2013;29:230–242

DOI 10.3238/ZZI.2013.0230–0242

Einleitung

Parodontalerkrankungen, insbesondere schwere Parodontopathien, stellen eine große Herausforderung für die implantatprothetische Rehabilitation dar. Durch die entzündlichen Vorgänge liegen meist ausgedehnte Knochendefekte vor. Parodontal vorgeschädigte Patienten haben außerdem ein höheres Risiko, periimplantäre Entzündungen zu entwickeln [10, 1, 8, 9]. Bei großen Knochendefekten ist die Transplantation von Beckenkammknochen eine bewährte Therapieoption [2]. Alternativ kann auch die Implantation von allogenem Knochen erwogen werden. Ein geringes Knochenangebot im Seitenzahngebiet des Oberkiefers macht zusätzlich eine Sinusbodenelevation zur Schaffung eines ausreichenden Implantatlagers notwendig [7, 3]. Für die Planung der Knochenaugmentation und Implantation ist eine dreidimensionale CT- bzw. DVT-Auswertung ein wichtiges Instrument. Moderne Bohrschablonen-Systeme erleichtern die Übertragung der geplanten Implantatpositionen in den Mund [12].

Ausgangssituation und Vorbehandlung

Im Juli 2010 stellte sich eine 65 Jahre alte Patientin mit der Bitte um eine Zweitmeinung in unserer Praxis vor. Sie klagte über lose Zähne im Oberkiefer aufgrund einer langjährigen Parodontitis (Abb. 1). Die Patientin konnte lediglich weiche Nahrung zu sich nehmen und hielt beim Sprechen aus Scham die Hand vor den Mund. Ihr bisheriger Zahnarzt hatte bereits vor 15 Jahren über die profunde Parodontitis aufgeklärt und der Patientin mangelnde Mundhygiene vorgeworfen. Dies veranlasste die Patientin, die Zähne intensiv zu reinigen (Abb. 2). Eine Parodontalbehandlung wurde nicht eingeleitet. Der abschließende Hinweis war, dass alle Zähne entfernt werden müssten und außer einer Vollprothese keine Behandlungsalternative gegeben sei. Implantate kämen aufgrund der parodontalen Vorerkrankung nicht in Frage.

Das Hauptanliegen der Patientin war der Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung des Oberkiefers. Die Patientin brachte eine Panorama-Schicht-Aufnahme (PSA) vom Vorbehandler mit (Abb. 3); die Zähne 27, 28 und 37 waren bereits extrahiert worden. In der Erstberatung empfahl ich der Patientin die Entfernung der hoffnungslosen Zähne 15–22, 25, 36, 32–42 und eine Immediatversorgung im Oberkiefer, gefolgt von einer systematischen Parodontalbehandlung und nachfolgend die dreidimensionale Evaluation der Gewebesituation zur Abklärung möglicher Versorgungsalternativen. Für die Versorgung des Unterkiefers wurde ein festsitzendes Langzeitprovisorium vorgeschlagen.

Am 13.07.2010 erfolgten die Extraktionen. Abbildung 4 zeigt den Oberkiefer 2 Monate nach der Zahnentfernung. Die DVT-Auswertung vom 31.10.2010 bestätigte den immensen Knochenverlust und ermöglichte die Berechnung des zu augmentierenden Knochenvolumens. Im Seitenzahngebiet ist die Kammbreite ausreichend, jedoch ist die Knochenhöhe mit 1–3 mm sehr gering (Abb. 5).

Versorgungsalternativen

Der Patientin wurden nach Auswertung der Gewebesituation, ästhetischer Überprüfung, Modellanalyse und Funktionsanalyse 2 Versorgungsalternativen für den Oberkiefer vorgeschlagen:

  • 1. Sinusbodenelevation beiderseits, Vestibulumplastik zur Schaffung von befestigter Mukosa, Implantation regio 23 und im Seitenzahnbereich, Versorgung mit einer abnehmbaren Brücke, Verankerung mittels präfabrizierter Doppelkronen (SynCone-System, DENTSPLY Implants, Mannheim). Dieses Vorgehen erlaubt den Ausgleich des labialen Gewebedefekts und die Stützung der Lippen über die Kunststoffbasis. Eine gaumenfreie Gestaltung bedeutet für den Patienten hohen Tragekomfort und funktionell keine Einschränkungen im Vergleich zu einer festsitzenden Versorgung.
  • 2. Zusätzliche Augmentation mit Knochenblöcken labial. Aufgrund der Defektgröße ist die Transplantation von Beckenkammknochen erforderlich oder alternativ die Implantation von allogenem Knochen. Schutz des anterioren Augmentats durch Interimsimplantate. Insertion von 8 Implantaten in den Regionen 1, 3, 4 und 6. Versorgung mit einer festsitzenden Brückenkonstruktion. Diese Versorgung erfordert häufig mehrere weichgewebechirurgische Eingriffe, um eine akzeptable Ästhetik zu erzielen.

Für die Patientin war herausnehmbarer Zahnersatz keine Alternative; ebenso wünschte sie keine Transplantation von Beckenknochen. Daher entschied sie sich für die Variante der Implantation von allogenem Spenderknochen. Bei diesem Vorgehen verwenden wir für die Rekonstruktion des Kieferkamms kortikospongiöse Blöcke (Puros Allograft Block, Zimmer Dental GmbH, Freiburg). Die Kieferhöhlen werden mit einem Gemisch aus allogenen Spongiosapartikeln (Puros Allograft Sponiosa Partikel, Zimmer Dental GmbH, Freiburg) und künstlich hergestelltem Hydroxylapatit (Nanobone, ARTOSS GmbH, Rostock) augmentiert. Wichtig bei der Verwendung der allogenen Blöcke ist deren ausgiebige Rehydrierung mit Kochsalzlösung durch Erzeugen eines Unterdrucks in einer entsprechend großen Einwegspritze. Hierbei wird die Luft aus der Spongiosa gesaugt und der Knochen rehydriert (Abb. 6).

Augmentation im Oberkiefer

Vor Augmentation wurde der Bedarf an Augmentationsmaterial über die Planungssoftware (ExpertEase, DENTSPLY Implants, Mannheim) ermittelt. Die Knochenaugmentation wurde am 18.11.2010 durchgeführt. Dafür wurde beiderseits ein Schnitt von regio 2–7 weit ins Vestibulum gelegt und das Weichgewebe schichtweise bis zu den Muskelansätzen präpariert. Dabei wurde auf die Schonung des Ductus parotideus und der Nn. labiales geachtet. Die Mukosa wurde bis auf den Kieferkamm mobilisiert und anterior tunneliert. Durch dieses Vorgehen bleibt anterior eine Weichgewebebrücke erhalten, die die Blutversorgung in der Region mit dem größten Augmentationsbedarf verbessert. Im Seitenzahngebiet ermöglicht diese Schnittführung den Zugang zur Kieferhöhle sowie ausreichend Entlastung der Weichgewebe zur Deckung der Knochenblöcke. Die Mukosa kann wie ein Poncho über die Knochenblöcke gelegt werden und die Naht kommt außerhalb der Belastungszone zu liegen. Dadurch wird die Gefahr von Dehiszenzen verringert. Über verhältnismäßig kleine Fenster wurden Zugänge zu den Kieferhöhlen geschaffen und die Schneider´sche Membran mit Sinusküretten präpariert. Es wurde auf eine Mobilisierung bis zur nasalen Begrenzung des Sinus geachtet, der in dieser Situation stellenweise über 2 cm tief war (Abb. 7a und b). Die kortikospongiösen Blöcke wurden nach der Sinusbodenelevation verschraubt. Zur Stabilisierung des Zahnersatzes wurden 2 Interimsimplantate mit Kugelkopfverbindung inseriert und Zahn 23 wurde vorübergehend als Stütze belassen (Abb. 8). Die Übergänge wurden mit Spongiosapartikeln aufgefüllt und zur Stabilisierung eine resorbierbare Kollagenmembran eingebracht (CopiOs Pericardium Membrane, Zimmer Dental GmbH, Freiburg). Der Wundverschluss wurde mehrschichtig durchgeführt; in der Tiefe mit resorbierbarer Naht, oberflächlich mit monofilen Nähten. Idealerweise ist nach Fixation der tiefen Gewebeschichten mit resorbierbaren Nähten das Augmentat bereits spannungsfrei gedeckt. Die seitliche Röntgenaufnahme und der DVT-Schnitt zeigen das Ausmaß der Augmentation (Abb. 9a und b). Die übliche Einheilzeit bei allogenen Knochenblöcken von zumindest 6 Monaten sollte eingehalten werden [5]. Dadurch verlängert sich die Einheilzeit im Vergleich zur Beckenkammtransplantation um 3 Monate.

Während der Heilungsphase wurden die vitalen Prämolaren und Eckzähne im Unterkiefer mit Kompositrestaurationen aufgebaut und mit einem aus Kunststoff gefrästen Provisorium versorgt (Abb. 10). Trotz der extremen Putzdefekte bis in die Wurzelmitte blieben die Eckzähne und Prämolaren vital. Die Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgte 4 Monate nach der Augmentation in Verbindung mit einer Vestibulumplastik. Dazu wurde von palatinal ein Split-Flap präpariert, um die Blutversorgung des Augmentats nicht unnötig einzuschränken, da das Periost auf den augmentierten Segmenten erhalten bleibt. Das faserreiche Gaumengewebe wurde nach bukkal verlagert, um im Bereich der späteren Implantate eine stabile Mukosa zu erhalten. Der herausnehmbare Zahnersatz wurde unterfüttert und diente gleichzeitig als Verbandplatte. Die Papilla incisiva wurde mittig auf dem Kieferkamm fixiert; das Gewebe diente später als Papille zwischen den mittleren Inzisivi (Abb. 11). Die Interimsimplantate und Zahn 23 wurden ebenfalls entfernt, da die Augmentate eine ausreichende Stabilität erlangt hatten und für die folgende Implantation der Platz benötigt wurde. Vor Implantation wurde ein weiteres DVT aufgenommen, um die Hartgewebesituation zu überprüfen und eine 3D-Planung mit ExpertEase (DENTSPLY Implants, Mannheim) durchzuführen (Abb. 12). Das ExpertEase System ermöglicht eine präzise Übertragung der digitalen Planung auf den Operationssitus. Die intraoperative Handhabung mit selbsthaltenden Führungshülsen für die Bohrer ist einfach und zeitsparend. Durch die Führung während der Implantation wird vermieden, dass unterschiedliche Knochenqualitäten eine Verlagerung der Bohrachse bewirken. Zudem können durch die Vorplanung ein weites Abklappen der Weichgewebe und daraus resultierender Knochenabbau vermieden werden.

Der systemimmanente Knochenabbau um ein Implantat durch Ausbildung der biologischen Breite sollte möglichst gering ausfallen [6]. Das Ankylos-Implantatsystem (DENTSPLY Implants, Mannheim) trägt durch sein sogenanntes Tissue-Care-Konzept zur Gewebestabilisierung bei [11]. Die stabile Verbindung durch den tiefen Konus unterbindet Mikrobewegungen und das Implantat kann subkrestal positioniert werden. Die Krafteinleitung erfolgt tief in die Spongiosa und vermeidet die Überlastung des krestalen Knochens [13]. Durch das progressive Gewindedesign wird eine hohe Primärstabilität erzielt. Eine an Bindegewebe reiche Mukosa ist für die Prognose der Implantate wichtig. Das ausgeprägte Platform-Switching bietet dem Weichgewebe Schutz und eine große Anlagerungsfläche [4].

Implantation

Die Implantation erfolgte am 13.05.2011 transmukosal. Dazu wurde die digital geplante und per Stereolithografie umgesetzte Implantatschablone mit Osteosyntheseschrauben im Oberkiefer fixiert (Abb. 13). Die Schablone ermöglichte die prothetisch exakte Ausrichtung der Implantate und verkürzte die Operationszeit deutlich. Zudem konnte auf eine Lappenbildung zur Darstellung des aufgebauten Alveolarfortsatzes verzichtet werden. Die transmukosale Implantation wurde von der Patientin als kaum schmerzhaft empfunden. Aufgrund des sehr weichen Knochens in der Molarenregion wurden auch in den Regionen 15 und 25 neben den fest eingeplanten Implantaten zusätzliche Implantate inseriert. In regio 16 konnte bei einer Knochenqualität von D4 für einen Implantatdurchmesser von 3,5 mm keine Primärstabilität erzielt werden. Daher wurde ein Ankylos-Implantat B11 mit 4,5 mm Durchmesser und 11 mm Länge inseriert (Abb. 14).

Die digitale Planung ermöglicht auch die Auswahl der Sulkushöhe und Angulation der Abutments. Hier bietet das Ankylos-System weitere Vorteile: Aufgrund der selbsthemmenden Konusverbindung kann auf eine Indexierung verzichtet werden. Dies bedeutet, dass der Aufbau um 360° frei im Implantat ausgerichtet werden kann und insbesondere bei gewinkelten Abutments ist so eine Ausrichtung der Aufbauten auf eine gemeinsame Einschubrichtung leicht möglich. Ein weiterer Vorteil ist die 3-in-1-Kappe der Standard-Prothetikaufbauten. Nach Ausrichtung der Abutments auf die Einschubrichtung kann mit diesen Kappen ein Provisorium sofort am Stuhl hergestellt werden. Im beschriebenen Fall wurden lediglich die primär stabilen Implantate mit gutem Weichgewebebett in die provisorische Versorgung einbezogen (Abb. 15a und b). Die Regionen mit minderer Primärstabilität und Weichgewebesituation wurden ausgespart. Durch die festsitzende Versorgung konnten diese Bereiche geschont werden, Fehlbelastungen wurden vermieden und die Weichgewebesituation konnte in den entsprechenden Regionen bei Freilegung noch verbessert werden.

Freilegung und Zahnersatz

Zwei Monate nach Implantation erfolgten die Freilegung der restlichen Implantate und weitere Weichgewebekorrekturen. Durch Präparation eines Split-Flap wurde die Bindegewebeschicht über dem Implantat mobilisiert und nach labial eingeschlagen, um das Gewebe labial des Implantats zu verstärken. Der basal gestielte Bindegewebelappen wurde mit einer Schlingennaht von bukkal beginnend fixiert. Die obere Mukosaschicht wurde anschließend durch Einzelnähte um den Sulkusformer fixiert (Abb. 16). Der Heilungsverlauf zeigte, dass bei entzündungsfreiem Zustand der Erhalt des Zahns 23 zu einer wesentlich besseren Knochensituation im Vergleich zur Gegenseite führte. Nach weiteren 2 Monaten erfolgte die Abformung, gefolgt von der Fertigung der individualisierten Standard-Abutments, Herstellung der NEM-Gerüste und eines diagnostischen Zahnersatzes aus Kunststoff (Abb. 17a–c). Mit dem diagnostischen Zahnersatz wurden Zahnform, Farbe und vor allem Bisslage und Funktion überprüft. Schließlich erfolgte am 19.12.2011 die definitive Eingliederung des Zahnersatzes (Abb. 18).

Die Abbildungen 19 a–c zeigen den Zahnersatz 6 Monate nach Eingliederung und Abbildung 20 das Abschlussröntgenbild. Im Unterkiefer wurden die Eckzähne und Prämolaren jeweils mit Komposit aufgebaut, auf einen gemeinsamen Einschub präpariert und mit einem gefrästen Langzeitprovisorium aus Kunststoff versorgt (Abb. 10). Nach Eingliederung des Unterkiefer-Langzeitprovisoriums haben sich die Pfeiler trotz starken Knochenabbaus stabilisiert. Zunächst war für Anfang dieses Jahres die Neuversorgung des Unterkiefers mit 6 Implantaten und einer festsitzenden Brücke geplant. Die Patientin wünscht aber noch abzuwarten, da sie keine Einschränkungen verspürt. Das Provisorium wird alle 6 Monate im Rahmen der Zahnreinigung entfernt und neu zementiert.

Diskussion

Bei ausgeprägter Atrophie des Oberkiefers ist insbesondere die Rekonstruktion der anterioren Region von 14–24 mit Hart- und Weichgewebe eine Herausforderung. Wenn ein Patient bei fortgeschrittener Atrophie eine festsitzende Versorgung wünscht, muss er dafür hohe Kosten, eine lange Behandlungsdauer und Unannehmlichkeiten auf sich nehmen. Unter Umständen ändert sich durch die chirurgischen Eingriffe die Mimik des Patienten. Für die stabile Verankerung einer herausnehmbaren Rekonstruktion genügen 4–6 Implantate, die in der Regel mit sehr viel weniger Aufwand in der Eckzahn-Prämolaren-Region inseriert werden können. Der Defekt im anterioren Bereich wird durch die Kunststoffbasis des herausnehmbaren Zahnersatzes ausgeglichen. Im besprochenen Fall wäre durch einen Sinuslift rechts und geringen augmentativen Aufwand links eine Implantation in regio 16–14 und 23–25 möglich gewesen. Die in unserer Praxis bevorzugte Versorgung mit präfabrizierten Doppelkronen (SynCone, DENTSPLY Implants, Mannheim) ist kostengünstig und kann aufgrund der grazilen Verbindungselemente schlank und gaumenfrei gestaltet werden. Für den Behandler bedeutet eine umfangreiche festsitzende Versorgung mit entsprechenden Augmentationen mehr Stress, mehr Risiko, mehr Planungs- und Aufklärungsarbeit.

Die Langzeitprognose bei Patienten mit Parodontitis in der Vorgeschichte ist, wie eingangs erläutert, kritisch zu sehen. Allerdings ist die Mehrzahl der Implantatpatienten unserer Praxis Parodontitispatienten. Die betroffenen Patienten sollten über die eingeschränkte Prognose und die notwendige professionelle Vorsorge aufgeklärt werden. Die Erfahrung zeigt, dass sich Implantate auch im parodontal geschädigten Restgebiss gut bewähren und einem weiteren Knochenabbau sowie einer Überlastung der natürlichen Zähne vorbeugen können.

Bei großem Knochenbedarf stellt die Augmentation mit allogenem Knochen eine Alternative zum Beckenkamm dar. Das Risiko der Übertragung einer Infektionskrankheit muss mit den Risiken der Vollnarkose und der zusätzlichen Operation abgewogen werden. In unserer Praxis kam es bei beiden Verfahren zu vergleichbaren lokalen Komplikation wie Dehiszenzen oder Infektionen, die aber eher auf das Weichgewebemanagement zurückzuführen waren. Eine ins Vestibulum verlegte Schnittführung bei umfangreichen Augmentationen ergab in unseren Händen bessere Ergebnisse. Insgesamt bieten Transplantate vom Beckenkamm und allogener Knochen vergleichbare Möglichkeiten. Bei Verwendung von allogenen Knochenblöcken muss eine längere Einheilzeit von insgesamt 6 Monaten eingeplant werden.

Die Auswertung eines DVTs mit einer Planungssoftware gibt Auskunft über das Augmentationsvolumen, ermöglicht die Planung des chirurgischen Vorgehens und beugt unliebsamen Überraschungen vor. Vor Implantation können virtuell die Implantatpositionen nach anatomischen und prothetischen Maßgaben festgelegt werden und bereits die Abutments für ein Provisorium oder die definitive Versorgung ausgewählt werden. Eine auf diese Daten gestützte Bohrschablone ermöglicht die genaue Übertragung in den Mund. Damit wird die präzise Positionierung nach prothetischen Vorgaben deutlich einfacher. Insbesondere im zahnlosen Kiefer ist der Operateur ohne eine genaue Schablone orientierungslos. Durch die Guided Surgery wird zudem die OP-Zeit verkürzt und es ist ein schonenderes Vorgehen möglich, da auf eine großflächige Denudation des Knochens verzichtet werden kann. Ein vorhersagbares Ergebnis ist in komplexen Fällen mit digitaler Planung wesentlich einfacher zu erzielen.

Eine festsitzende Versorgung ist auch auf 4 Implantaten pro Kiefer möglich (All-on-four-Konzept). Allerdings ist dieses Konzept bei ausgeprägter Atrophie öfters mit Einschränkungen in der Hygiene verbunden und es sollte noch genügend Restknochen für eine solide Implantatverankerung vorhanden sein. Im vorgestellten Fall wurde aufgrund des asymmetrischen und unzureichenden Knochenangebotes von dieser Versorgung abgesehen. Es wurden 8 Implantate geplant, um bei einem Implantatverlust aufgrund der umfangreichen Augmentationen trotzdem festsitzend versorgen zu können. Während der Implantatinsertion konnte für die distalen Implantate in regio 6 nur eine unzureichende Primärstabilität erzielt werden. Die Implantate konnten nicht sofort belastet werden und waren mit einem hohen Verlustrisiko verbunden. Daher wurden beidseits in regio 5 zwei weitere Implantate inseriert. Bei Verlust der distalen Pfeiler wäre so die Versorgung mit einer Anhängerbrücke möglich gewesen. Schließlich heilten alle Implantate ein. Bei Betrachtung der ausgeheilten Situation wären weniger Implantate für die Verankerung der Brücke ausreichend gewesen. Allerdings müssen die Ausgangssituation, der Therapieweg und das höhere Überlastungsrisiko bei weniger Pfeilern vor der Ausheilung berücksichtigt werden.

Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Maier gibt als möglichen Interessenkonflikt an, in den vergangenen 5 Jahren regelmäßig Vorträge und Kurse für die Firma DENTSPLY-Implants gehalten zu haben.

Zitierweise:

Maier FM: Rekonstruktion eines stark atrophierten Oberkiefers mittels umfangreicher Augmentation und Guided Surgery. Z Zahnärztl Implantol 2013;29:230–242

DOI 10.3238/ZZI.2013.0230–0242

Korrespondenzadresse

Dr. M.Sc. Frank Maier

Zahngesundheit im Loretto

Hechinger Str. 67

72072 Tübingen

fm@zgil.de

Literatur

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4. Lazzara RJ, Porter SS: Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9–17

5. Nissan J, Ghelfan O, Mardinger O, Calderon S, Chaushu G: Efficacy of cancellous block allograft augmentation prior to implant placement in the posterior atrophic mandible. Clin Implant Dent Relat Res 2011;13:279–285

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13. Zipprich H, Weigl P, Lange B, Lauer HC: Micromovement at the implantat-abutment interface: measurement, causes, and consequences. Implantologie 2007;15:31–46

Fussnoten

1 Zahngesundheit im Loretto, Tübingen, Baden-Württemberg

Die zahntechnischen Arbeiten wurden erstellt vom Zahntechnikermeister
Joachim Kienzle, Tübingen, Baden-Württemberg.


(Stand: 17.06.2015)

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