Dreidimensionale Alveolarkammaugmentation und gleichzeitige Implantatinsertion mittels autogener Knochenringe

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B. Giesenhagen1, O. Yüksel2, D. Pocebutas3

Einleitung: Die erfolgreiche knöcherne Integration und das ästhetische Ergebnis einer Implantatversorgung hängen stark vom Knochen- und Weichgewebsangebot des Implantatlagers ab. Dem Zahnarzt stehen zahlreiche chirurgische Methoden und Augmentationsmaterialien zur Therapie solch komplexer klinischer Situationen zur Verfügung. Trotz der guten klinischen Eigenschaften xenogenen oder synthetisch gewonnenen Knochenersatzes wird autogener Knochen aus oralen Spenderregionen aufgrund seines scheinbar positiven Einflusses auf die Knochenregeneration nach wie vor bevorzugt zur Alveolarkammaugmentation eingesetzt. Allerdings steht Eigenknochen nicht unbegrenzt zur Verfügung und es besteht das Risiko der Spendermorbidität an der Entnahmestelle, die zu einer zusätzlichen Belastung des Patienten führen kann.

Material und Methode: Die Ringpräparation wurde mit genormten Trepanfräsen durchgeführt. Sie erfolgte im ersten Patientenfall aus dem knöchernen Gaumen und im zweiten Patientenfall aus dem interforaminalen Kinnbereich. Die Implantatinsertion (Ankylos, DENTSPLY Implants, Mannheim, Deutschland) wurde in beiden Fällen in der gleichen Sitzung durchgeführt. Ein halbes Jahr nach geschlossener Einheilung wurden die Implantate freigelegt und festsitzend versorgt.

Ergebnisse: Die Knochenringe und die Implantate heilten komplikationslos ein. Während der zweijährigen Nachbeobachtungsdauer waren bei beiden Patienten die Implantate und die prothetischen Rekonstruktionen unverändert in situ. Röntgenologisch waren keine knöchernen Resorptionen im Bereich der Implantatschultern erkennbar.

Schlussfolgerung: Die Knochenringtechnik ermöglicht sowohl die schonende Entnahme ortständigen Knochens als auch die gleichzeitige Durchführung von Augmentation und Implantatinsertion. Da unterschiedliche Spenderregionen im Ober- und Unterkiefer in Betracht gezogen werden können, bietet sie bei Planung und Umsetzung der Therapie ein hohes Maß an Flexibilität. Die Verwendung des standardisierten Trepankernbohrer-Satzes und die Beachtung des festgelegten Protokolls führen zu einer geringen Patientenbelastung und zu guten sowie vorhersehbaren Langzeitergebnissen. Allerdings sind adäquate anatomische Kenntnisse und chirurgische Fähigkeiten mit einem gewissen Maß an implantologisch-chirurgischer Erfahrung die Voraussetzungen für die sichere Anwendung der hier gezeigten Technik.

Schlüsselwörter: autologer Knochen; Knochenring; einzeitiges Vorgehen; Alveolarkammaugmentation; Implantatbehandlung; Spendermorbidität

Zitierweise:

Giesenhagen B, Yüksel O, Pocebutas D: Dreidimensionale Alveolarkammaugmentation und gleichzeitige Implantatinsertion mittels autogener Knochenringe. Z Zahnärztl Implantol 2013;29:244–254

DOI 10.3238/ZZI.2013.0244–0254

Introduction: The successful osseointegration and appealing esthetic results are heavily dependent on the amount of bone and soft tissue available at the implant site. Dentists can employ a range of surgical methods and grafting materials to treat such complex clinical situations. Despite the good clinical properties of xenogenic or synthetic bone substitute materials, using autogenous bone from oral donor sites is preferred when it comes to grafting of the alveolar ridge, as it seems to be conducive to bone regeneration. However, autogenous bone is not available in unlimited quantities and it involves the risk of donor morbidity at the donor site, which can lead to additional stress for patients.

Material and Method: The preparation of the bone rings was performed using standardized trephine drills. The rings were harvested from the hard palate in the case of the first patient and from the interforaminal chin region in the case of the second patient. In both cases, implant placement (Ankylos, DENTSPLY Implants, Mannheim, Germany) was carried out in the same session. After six months of submerged healing, the implants were uncovered and provided with a fixed restoration.

Results: The bone rings and implants healed uneventfully. The implants and prosthetic reconstructions remained in situ unchanged in both patients throughout the follow-up observation period of two years. Radiographically no bone resorption could be detected at implant shoulder level.

Conclusion: The bone ring technique allows both to carefully remove local bone and to graft and place the implant simultaneously. As different donor regions in the maxilla and in the mandible can be taken into consideration, this technique is very flexible in terms of planning and implementation. The use of a standardized set of trephine drills and the observation of the protocol result in reduced stress for patients, and good, predictable long-term results. However, the safe application of the technique laid out here requires adequate knowledge of the anatomy and surgical skills combined with some experience in implantology and surgery.

Keywords: autogenous bone; bone ring; single-stage procedure; grafting of the alveolar ridge; implant treatment; donor morbidity

Einleitung

Alveoläre Remodellierungsprozesse nach Zahnverlust gehen zwangsläufig mit einem Verlust an Knochenvolumen einher, der sich in Höhen- und Breitenverlusten des Alveolarkamms äußert und – aufgrund der unterschiedlichen Resorptionsrichtungen in Ober- und Unterkiefer – zu einer ungünstigen intermaxillären Okklusionsbeziehung führt [1, 27]. Daher sind oftmals umfangreiche Augmentationen im Bereich des Alveolarknochens und zusätzliche weichgewebschirurgische Maßnahmen notwendig, um ein sowohl in vertikaler als auch in horizontaler Richtung ausreichend dimensioniertes Implantatlager zu schaffen und eine in prothetischer Hinsicht optimale Platzierung der Implantate zu ermöglichen [12].

Zur Vergrößerung des Knochenvolumens und absoluten Kieferkammerhöhung kommt eine Vielzahl unterschiedlicher chirurgischer Verfahren und Materialen zum Einsatz. Neben der gesteuerten Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration, GBR) werden die Distraktionsosteogenese, Bone-Splitting-Verfahren, beispielsweise mittels Piezochirurgie, und die An- oder Auflagerungsosteoplastik am häufigsten zur Alveolarkammaugmentation angewendet [5, 27].

Neben autogenem Knochen (Spender und Empfänger sind dieselbe Person), stehen Transplantate allogenen (Spender und Empfänger sind unterschiedliche Individuen), xenogenen (pflanzlicher oder tierischer Knochen) und alloplastischen Ursprungs (synthetischer Knochenersatz) als Materialien zur Kompensation von Knochendefekten im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich zur Verfügung [12]. Trotz der Weiterentwicklungen der xenogenen und allogenen Knochenersatzmaterialien werden Methoden, bei denen autogener Knochen verwendet wird, von vielen Behandlern bevorzugt, und es entfällt eine Aufklärung über das Knochensubstitut.

Die Knochenring-Methode stellt dabei eine weitere Möglichkeit dar, absolute Kieferkamm-Augmentationen mit Eigenknochen zur Rekonstruktion dreidimensionaler Defekte durchzuführen. Dieses Verfahren wurde vor zirka 8 Jahren vom Verfasser maßgeblich entwickelt und ermöglicht einen minimalinvasiven einzeitigen Eingriff, der sowohl die Gewinnung als auch die Transplantation autogenen Knochens mit einer gleichzeitigen Implantatinsertion kombiniert.

Nach den bisherigen positiven experimentellen und klinischen Erfahrungen kann das Verfahren bei fast allen Indikationen zur Versorgung dreidimensionaler Alveolarkammdefekte mittels autogenen Knochens und Implantaten erfolgversprechend und vorhersehbar eingesetzt werden [7, 10].

Kieferkammaugmentation mittels der Knochenring-
Methode

Autogene Knochentransplantate stellen nach gängiger Sichtweise den Goldstandard zur Defektauffüllung und knöchernen Regeneration dar und führen zu vorhersagbaren Behandlungsergebnissen [2, 12, 19]. Da Spender und Empfänger dieselbe Person sind, birgt das Verfahren – neben seinen positiven Effekten auf die Heilung und der guten Integration des Transplantats in das Zielgewebe – jedoch auch gewisse Risiken und Nachteile. Die relativ geringe Verfügbarkeit von Spenderknochen und die Belastung des Patienten durch den zusätzlich zur eigentlichen chirurgischen Intervention notwendigen Spendersitus erhöhen das Risiko möglicher postoperativer Komplikationen und können zur sogenannten „Spendermorbidität“ führen, die sich durch Hämatome, Nachblutungen, Infektionen und Wundheilungsstörungen an der Entnahmestelle äußert [21]. Daher bestanden schon immer Bestrebungen, die Knochenentnahme möglichst schonend und ohne nach lingual perforierende Bohrungen durchzuführen. Ein Verfahren, das diese Forderungen erfüllt, ist die gebündelte Sacklochbohrung nach Lindorf, die jedoch lediglich zur Gewinnung von Knochenspänen führt, denen bei großen Defekten zwangsläufig zusätzliche Knochenersatzmaterialien beigemischt werden müssen [17].

Einen Schritt weiter geht die Knochenring-Methode, die gegenüber den gängigen Entnahmemethoden von blockförmigen Knochentransplantaten einige Vorteile hat [6].

Wie auch bei der Entnahme von Knochenblöcken eignet sich körpereigener Knochen aus der Retromolarregion und der Unterkiefer-Symphyse gut zur Gewinnung von Knochenringen und stellt ein Verfahren dar, das aufgrund seiner relativ geringen Invasivität im Allgemeinen von den Patienten gut akzeptiert wird und zu einer geringen Spendermorbidität bei gleichzeitig guten klinischen Ergebnissen führt [3, 19, 20, 25, 28]. Jedoch wird auch über Nebenwirkungen in Form von Parästhesien im Bereich der äußeren Haut, der Schleimhaut und der Zähne in der Entnahmeregion durch die Gewinnung des Knochens berichtet [4, 13, 15]. Daher sind grundlegende anatomische Kenntnisse speziell zu den Donorregionen und eine entsprechende klinische Erfahrung unabdingbar notwendig, um mögliche Komplikationen zu kennen und sicher beherrschen zu können. Das Risiko für Parästhesien des N. mentalis wird bei Knochenentnahme aus der Kinnregion durch eine Inzision 1–2 mm unterhalb der Mukogingivalgrenze von Eckzahn zu Eckzahn minimiert, da der N. mentalis in der Regel 3 Äste besitzt und der mesiale Ast bogenförmig weit nach mesial verläuft. Ein vertikaler Entlastungsschnitt kann zur besseren Mobilisierung und Übersichtlichkeit des Operationsfeldes im Bereich zwischen den beiden mittleren Schneidezähnen erfolgen.

Die nachfolgende Ringpräparation erfolgt mittels Trepanfräsen (Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht, Deutschland) und sollte bei bezahnten Patienten mindestens 3 mm von den Wurzelspitzen der unteren Schneide- und Eckzähne und ebenfalls 3 mm vom Kinnrand entfernt erfolgen. Bei der Knochenring-Bohrung bis zur Gegenkortikalis sollte eine Fenestration strikt vermieden werden. Eine Bestimmung der Bohrtiefe bis zur Gegenkortikalis ist präoperativ zwar nicht möglich, macht sich aber während der Präparation durch eine merkliche Veränderung des Bohrverhaltens bemerkbar, wenn die Trepanfräse an die Gegenkortikalis stößt.

Die Vorbereitung der Empfängerstelle für die Aufnahme des Transplantats geschieht ebenfalls mit einer Trepanfräse. Deren Durchmesser ist 1 mm geringer als der Durchmesser der Trepanfräse, mit der das Transplantat aus der Spenderregion entnommen wird, um eine gute Passung und einen engen Kontakt zwischen Implantatlager und Knochenring zu ermöglichen.

Um eine Überhitzung des Transplantats bei der Trepan-Kernbohrung zu vermeiden, muss die finale Bohrung intermittierend und mit langsamer Drehzahl (maximal 200 U/min) unter ständiger Kühlung vorgenommen werden.

Die standardisierte Knochenentnahme und die Präparation mit genormten Trepanbohrern führen nach den bisherigen klinischen Erfahrungen zu einem guten Interface zwischen Implantat und Knochenring. Weiterhin ermöglicht diese Technik eine absolut starre Fixierung des Knochenring-Transplantats sowie eine ausreichende Primärstabilität, die mithilfe der Verankerung des Implantats im basalen, ortsständigen Knochen erzeugt wird [6, 10, 31].

Im Zusammenhang mit der Operationsplanung sollte beachtet werden, dass sich aus der Kinnregion bei bezahnten Patienten 3–4 Knochenringe und bei zahnlosen Unterkiefern maximal 6 Knochenringe gewinnen lassen, während aus dem retromolaren Bereich die Gewinnung von jeweils nur einem Knochenring pro Seite möglich ist.

Ein weiterer Vorteil des Verfahrens ist, dass ein Zweiteingriff vermieden wird und ein früherer Beginn der definitiven prothetischen Therapie realisierbar ist. Für den Patienten bedeutet dies eine geringere Belastung, die unter anderem zu einem positiven psychologischen Effekt und somit zu einer höheren Akzeptanz der Therapie führen kann [22, 33]. Mittels der einzeitigen Knochenring-Methode kann nach den bisherigen Erfahrungen die Einheilzeit zusätzlich um 4–6 Monate reduziert werden.

Hohlräume zwischen Knochenlager und Transplantat werden mit Knochenchips oder mit Knochenersatzmaterial ausgefüllt, um die sogenannte Adaptationsatrophie zu verhindern, die meist in der Einheilphase zu Volumenverlusten bei den Knochentransplantaten führt [30]. Die Abdeckung des augmentierten Areals mittels einer Barrieremembran stellt einen zusätzlichen Schutz vor resorptiven Vorgängen dar [18].

Die Langzeitergebnisse zu diesem Verfahren sind durchweg positiv. Ein klinisches Follow-up, das durch den Autor bei 14 Patienten im hochgradig atrophierten Unterkieferfront- und Seitenzahnbereich nach Versorgung mit Knochenringen und Implantaten durchgeführt wurde, ergab nur geringe postoperative Komplikationen und eine Implantat-Überlebensrate von 100% nach 5 Jahren mit stabilen Knochenverhältnissen: Lediglich 5 der in die Untersuchung eingeschlossenen 24 Implantate zeigten geringen Knochenabbau, der aber ohne Einfluss auf die Ästhetik beziehungsweise die Implantatstabilität blieb. (Die Ergebnisse der Studie werden derzeit zur Publikation vorbereitet).

Der komplikationslose Verlauf während der Einheilphase wird dabei entscheidend durch ein gutes postoperatives Weichgewebsmanagement bestimmt, das sich in einer präzisen Adaptation der Inzisionsränder und einer spannungsfreien Reposition der Schleimhaut im Bereich der chirurgischen Intervention äußert [23]. Da diese Forderungen standardmäßig im Rahmen der Untersuchung bei der primären Wundversorgung beachtet wurden, waren bei nur 2 Patienten post-operative Komplikationen in Form leichter Nahtdehiszenzen zu beobachten. Bei den übrigen Patienten verlief die Einheilung völlig komplikationslos. Parästhesien des N. mentalis oder andere Symptome traten in der Einheilphase nicht auf.

Es wurden Implantate des Ankylos-Systems (DENTSPLY Implants, Mannheim, Deutschland) verwendet, da diese aufgrund ihrer internen Implantatgeometrie, in Form einer Konusverbindung, subkrestal inseriert werden können. Ein zusätzlicher Vorteil des Systems ist, dass über eine Fixierung des Knochenrings auf dem Implantat mittels einer Membranschraube eine sichere Befestigung des Transplantats bei Stabilitätsproblemen möglich ist.

Anhand zweier Fallbeispiele wird im Folgenden das chirurgische Vorgehen bei der Gewinnung der Knochenringe sowie bei der simultanen Transplantation und Implantatinsertion in unterschiedlichen Regionen der Mundhöhle vorgestellt.

Fallbeispiel 1:
Knochenringentnahme aus dem knöchernen Gaumen und einzeitige Versorgung im Oberkiefer-Frontzahnbereich

Präoperativer Befund und
Behandlungsplanung

Bei der hier vorgestellten 37-jährigen, gesunden Patientin sollte die Knochenringgewinnung am knöchernen Gaumen erfolgen. Da eine Implantatversorgung im Oberkiefer-Frontzahnbereich geplant war, konnte das operative Trauma durch die Nähe zum eigentlichen Operations-Situs gering gehalten werden. Die Patientin stellte sich zur Versorgung der beiden Lücken im Oberkiefer-Frontzahnbereich vor, die durch den parodontal bedingten Verlust der seitlichen Schneidezähne 12 und 22 entstanden waren. Die mittleren Schneidezähne 11 und 21 zeigten einen Lockerungsgrad III und kamen als Pfeilerzähne für eine festsitzende prothetische Versorgung nicht mehr infrage. Daher wurden der Patientin eine Extraktion beider Zähne und eine Implantatinsertion in regio 012 und 022 mit anschließender zweigliedriger Brückenversorgung mit 2 Ovate Pontics zum Ersatz der Zähne 11 und 21 empfohlen.

Aufgrund der starken horizontalen Resorption des Alveolarkamms im Bereich der beiden fehlenden Zähne waren zusätzliche augmentative Maßnahmen notwendig, um die Implantatinsertion sicher und vorhersehbar durchführen zu können (Abb. 1).

Kommt dabei wie in diesem Fall der knöcherne Gaumen als Spenderregion infrage, kann die Gewinnung der Knochenringe in Abhängigkeit von den anatomischen Verhältnissen im Bereich von Zahn 14 bis Zahn 24 erfolgen. Ziel ist es, den Sinus maxillaris und die Wurzeln der Nachbarzähne bei der Ringpräparation nicht zu verletzen. Während des operativen Eingriffs sollte besonderes Augenmerk auf den Austritt des Nerv-Gefäßbündels im Bereich des Foramen inzisivum gelegt werden. Eine Verletzung der Arteria nasopalatina kann zu größeren Blutungen führen, die jedoch relativ einfach zu stillen sind. Anhand dieses Fallbeispiels wird das standardmäßige Behandlungsprotokoll der einzeitigen Knochenring-Technik dargestellt.

Chirurgisches Vorgehen

Der Eingriff erfolgte unter Lokalanästhesie. Zunächst muss eine Trepanfräse mit einem geeigneten Durchmesser für die Präparation der Empfängerregion ausgesucht werden. Im vorliegenden Patientenfall betrug der größtmögliche Durchmesser im Bereich der Implantatinsertion 6 mm. Nach Freilegung der Spenderregion wurde mit dem Trepanbohrer für die Knochenring-Präparation zunächst eine zirka 1 mm tiefe Pilotbohrung durchgeführt, die als Markierung für den Spenderbereich dienen sollte. Ihr Durchmesser betrug 7 mm und war somit 1 mm größer als die spätere Bohrung in der Empfängerregion (Abb. 2). Durch den größeren Durchmesser des Knochenrings wird gewährleistet, dass das Transplantat dem Residualknochen im Empfängerbereich später spaltfrei anliegt. Nun erfolgte die Implantatbettpräparation im markierten Bereich mit dem Standard-Instrumentarium des Ankylos-Implantat-Systems (Abb. 3).

Nach Beendigung der Implantatbohrung wurde die endgültige Trepankernbohrung bis zur Gegenkortikalis durchgeführt. Anschließend wurden mit dem „Ringmesser“ am Boden der Knochenringe die spongiösen Knochenanteile von der Gegenkortikalis abgelöst, um die Ringe zu lockern und zu mobilisieren (Abb. 4). Mit dem „Ringbrecher“ wurden die Ringe nach ihrer Mobilisierung herausgehoben (Abb. 5). In diesem Fall war so die Gewinnung zweier Knochenringe mit einer Länge von 7 mm möglich. Bis zu ihrer Positionierung im Empfängerbereich empfiehlt es sich, die Ringe sicher im Eigenblut des Patienten zu lagern, um eine Austrocknung der Transplantate zu verhindern (Abb. 6).

Im Rahmen der anschließend folgenden Aufbereitung des Implantatbetts wurden die Ringe auf die Stelle der geplanten Implantatinsertion positioniert (Abb. 7). Die finale Präparation erfolgte durch die im Vorfeld präparierte zentrale Öffnung des Knochenrings hindurch. Abschließend wurden die Knochenringe mit je einer Membranschraube (DENTSPLY Implants) zusätzlich auf den Implantaten fixiert, um eine absolut stabile Verbindung zwischen Knochenring und ortsständigem Knochen zu erhalten (Abb. 8). Die Schleimhautränder wurden im Bereich des Transplantats dicht und spannungsfrei vernäht. Zum Erhalt der Weichgewebssituation in regio 11 und 21 nach der Extraktion wurde die Alveole im Sinne einer „Ridge-Preservation“ mittels bovinen Knochenersatzmaterials (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) aufgefüllt (Abb. 9). Zur Abdeckung dienten 2 Schleimhauttransplantate, die aus dem Gaumen gewonnen wurden. Dazu erfolgte zunächst eine vorsichtige Weichgewebspräparation unter Verwendung einer Trepanfräse, die in etwa dem Durchmesser der Extraktionsalveole entsprechen sollte (Abb. 10). Anschließend wurden die Schleimhauttransplantate mit einem Handinstrument abgelöst und dicht mit der umgebenden Schleimhaut vernäht (Abb. 11). Wichtig ist dabei, dass die Epithelränder am Empfängerort angefrischt werden, um ein Einheilen der Schleimhauttransplantate positiv zu steuern.

Nach 6 Monaten wurden die Implantate freigelegt und mit 2 Zirkonoxid-Abutments versorgt. Die Modellierung der Ovate Pontics erfolgte über ein laborgefertigtes Provisorium (Abb. 12). Die endgültige Restauration wurde 2 Monate später durchgeführt (Abb. 13). Der 2 Jahre nach der definitiven prothetischen Versorgung angefertigte Zahnfilm zeigte stabile knöcherne Verhältnisse ohne Anzeichen einer Resorption im Bereich der Implantatschultern (Abb. 14).

Fallbeispiel 2:
Knochenringentnahme aus der Kinnregion und
Versorgung des zahnlosen Ober- und Unterkiefers

Ausgangsbefund und
Behandlungsplanung

Bei einem 63-jährigen Patienten mit unauffälliger Allgemeinanamnese mussten aufgrund einer fortgeschrittenen chronischen Parodontitis alle Zähne entfernt werden.

Umfangreiche Resorptionsvorgänge hatten zu einer starken Kieferkammatrophie, die mit einer Expansion der Kieferhöhlen einherging, geführt, so dass eine Resthöhe des ortsständigen Knochens von lediglich 1–3 mm vorhanden und zahlreiche dreidimensionale Alveolarkammdefekte in Ober- und Unterkiefer entstanden waren (Abb. 15, 16). Da sich der Patient eine festsitzende prothetische Versorgung wünschte, sollten – nach einer entsprechenden sorgfältigen Aufklärung zu Chancen und Risiken der einzeitigen Therapie mittels Knochenringen – die augmentativen Verfahren mit der gleichzeitigen Implantatinsertion in Ober- und Unterkiefer kombiniert werden.

Im Oberkiefer wurde eine Planung mit insgesamt 8 Implantaten mit einer Länge von 14 mm und einem Durchmesser von 3,5 mm durchgeführt, für den Unterkiefer waren 6 Implantate vorgesehen. In regio 33 und 43 wurden Implantate mit einer Länge von 14 mm und einem Durchmesser von 3 mm ausgewählt, während im Bereich der zweiten Prämolaren und ersten Molaren mit 11 mm Länge und 4,5 mm Durchmesser deutlich kürzere und dickere Implantate vorgesehen waren.

Chirurgisches Vorgehen

Der chirurgische Eingriff wurde unter Allgemeinanästhesie vorgenommen. Im Oberkiefer-Seitenzahnbereich erfolgten auf beiden Seiten je eine Sinusbodenelevation und eine Augmentation unter Verwendung eines Gemischs aus Eigenblut – das dem Patienten präoperativ aus der Vene entnommen wurde – und bovinem Material (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG). Die Knochenringe für die Augmentation in Ober- und Unterkiefer wurden aus dem Oberkiefer und aus dem Bereich der Symphyse des Unterkiefers nach der beschriebenen Methode gewonnen (Abb. 17).

Knochenringe wurden im Oberkiefer in regio 16, 15, 13, 21, 26 simultan mit den Ankylos-Implantaten eingesetzt. Drei der insgesamt 5 Knochenringe wurden in regio 16, 21, 26 zusätzlich über Membranschrauben fixiert (Abb. 18). Um einer Adaptationsresorption entgegenzuwirken, wurde der gesamte augmentierte Bereich mit einer dünnen Schicht aus bovinem Knochenersatzmaterial und Eigenblut überzogen und mit resorbierbaren Membranen (Bio-Gide, Geistlich Pharma AG) abgedeckt. Befestigt wurden die Membranen mittels Titannägeln (FRIOS Membran-Nägel, DENTSPLY Implants), die auf dem postoperativ angefertigten Übersichtsröntgenbild gut zu erkennen sind (Abb. 19). Im Unterkiefer erfolgte ebenfalls eine einzeitige Augmentation mittels Knochenringen und Implantaten.

Während der sechsmonatigen Einheilzeit traten keine Komplikationen auf. Anschließend erfolgte die Freilegung der Implantate. Vier Wochen später wurde mit der prothetischen Therapie begonnen (Abb. 20). Mit Ausnahme der Implantate in regio 11 und 21, die aus ästhetischen Erwägungen mittels Zirkonoxid-Abutments versorgt wurden, kamen präfabrizierte Abutments aus Titan zur Anwendung (Abb. 21).

Der klinische und röntgenologische Befund 4 Jahre nach Eingliederung der Suprakonstruktion zeigt ein stabiles, entzündungsfreies Ergebnis und im Bereich der Implantatschultern waren keine Resorptionen des krestalen Knochens erkennbar. (Abb. 22, 23). Der Verdacht einer knöchernen Resorption im Bereich der Implantate 035 und 036 konnte anhand eines zusätzlichen Zahnfilms mit orthoradialem Strahlengang revidiert werden.

Diskussion

Zur Kieferkammaugmentation stehen die Gesteuerte Knochenregeneration, die Distraktionsosteogenese, Bone-Splitting-Verfahren und An- oder Auflagerungsosteoplastiken zur Verfügung. Auf der Grundlage der derzeit gültigen Evidenz besteht im direkten Vergleich für keines dieser 4 Verfahren ein klarer therapeutischer Vorteil, wie unter anderem ein systematischer Review der Cochrane Collaboration aus der Studiengruppe um Esposito ergab [3, 5, 8]. Einzeitige Verfahren, die eine Augmentation und eine Implantatinsertion in einer Sitzung miteinander verbinden, tragen zu einer geringeren Belastung des Patienten und einer größeren Akzeptanz gegenüber der chirurgischen Phase im Rahmen einer Implantattherapie bei. Einer einzeitigen Vorgehensweise sind jedoch bei den genannten Verfahren zur Kieferkammerhöhung Grenzen gesetzt. Da eine primärstabile Implantatverankerung nach den derzeitigen Erkenntnissen nur bei einer Mindeststärke eines ortsständigen Knochens von 4 mm möglich ist, muss mit einem erhöhten Risiko für einen Implantatverlust gerechnet werden [29]. Daher wird in Fällen mit ausgedehnten Resorptionen eine einzeitige Methode nicht empfohlen und eher selten angewendet [14, 16, 29]. Mittels der Knochenring-Methode ist jedoch eine primärstabile Implantatinsertion auch bei einem geringen Angebot an ortsständigem Knochen in einem einzeitigen Vorgehen zu erreichen. Ermöglicht wird dies, indem das ringförmige Knochentransplantat sowohl durch das Implantat als auch bei Bedarf durch die zusätzliche Verwendung von Membranschrauben fixiert werden kann. Die standardisierte Entnahme mittels Trepankernbohrern mit unterschiedlichen Durchmessern gestattet eine gute Passung in die ebenfalls mittels Trepanfräsen vorbereitete Empfängerregion. Auch zwischen Implantat und Knochenring ist eine spaltfreie Passung möglich, da vor Entnahme der Knochenringe eine normierte Implantatbohrung im Transplantat erfolgt. Das einzeitige Verfahren kann auch erfolgreich bei starker Kieferkammatrophie im Oberkiefer eingesetzt werden. Da auch hier die primäre Stabilität des Aufbaumaterials für die Knochenregeneration entscheidend ist [9, 11, 24, 26], wird der Einsatz von Membranen zur Stabilisierung des Hohlraums nach Sinusbodenelevation und anschließender Augmentation mithilfe von Knochenring-Transplantaten und Implantatinsertion empfohlen [32].

Vor allem für unerfahrene Chirurgen stellt die Gewinnung von Knochenaugmentaten aus den bevorzugten intraoralen Spenderregionen – der Retromolarregion und dem Kinn – eine Herausforderung dar, die nicht selten unkalkulierbare Risiken in sich birgt [6, 13, 17, 25].

Im Gegensatz zur Gewinnung von Knochenblöcken, bei der sich die Entnahme häufig schwierig gestaltet und bei der zum Teil größere Defekte entstehen, ist die Knochenring-Technik weniger invasiv und führt durch die standardisierte Vorgehensweise und das dazu gehörende Instrumentarium zu vorhersehbaren Ergebnissen und zu einer Risikoreduktion.

Verbleibende Risiken bestehen in der Kinnregion unter anderem in einer Schädigung des N. mentalis, während retromolar der N. buccalis traumatisiert werden kann, was den Verlust der Sensibilität der äußeren Haut und/oder Schleimhaut sowie der Zähne in den entsprechenden Regionen bedeutet [4, 13, 15].

Bei der Knochenring-Methode können diese Risiken jedoch weitestgehend durch die richtige Schnittführung bei der Freilegung der Spenderregion und die Knochenringpräparation umgangen werden. Neben der genauen Kenntnis der Anatomie ist die Vermeidung einer Nahtdehiszenz durch eine sorgfältige und korrekt durchgeführte Reponierung und Adaptation der Schleimhaut essenziell für den Erfolg dieses Therapiekonzepts.

Schlussfolgerung

Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass mittels der Knochenringtechnik sowohl eine minimalinvasive Entnahme ortsständigen Knochens mit einem einfach zu handhabenden, normierten Instrumentarium als auch eine einzeitige Augmentation und Implantatinsertion in der gleichen Sitzung möglich sind. Anhand der mittlerweile vorliegenden Ergebnisse ist ersichtlich, dass die hier vorgestellte Technik eine gute und praxistaugliche Alternative zu konventionellen augmentativen Verfahren mittels autogenen Knochens darstellt. Sie führt bei Beachtung des Standardprotokolls zu vorhersagbaren klinischen und röntgenologischen Ergebnissen und zu einer geringen Belastung des Patienten.

Die Durchführung der beschriebenen Technik ist elegant und vergleichsweise wenig invasiv, verlangt vom Anwender aber einiges an Erfahrung sowohl in theoretischer als auch in praktischer Hinsicht. Deswegen sollten vor der ersten Durchführung entsprechende Kurse besucht werden, beziehungsweise sollten im Zweifel Patienten, die für dieses Verfahren infrage kommen, an einen erfahrenen Kollegen überwiesen werden.

Interessenkonflikt: Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Zitierweise:

Giesenhagen B, Yüksel O, Pocebutas D: Dreidimensionale Alveolarkammaugmentation und gleichzeitige Implantatinsertion mittels autogener Knochenringe. Z Zahnärztl Implantol 2013; 29:244–254

DOI 10.3238/ZZI.2013.0244–0254

Korrespondenzadresse

Dr. Bernd Giesenhagen

Dentale Implantologie

Landgraf-Karl-Str. 1

34131 Kassel

Tel.: 0561 40085362

Fax: 0561 51083823

info@giesenhagen-kassel.de

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33. Toffler M: Minimally invasive sinus floor elevation procedures for simultaneous and staged implant placement. N Y State Dent J 2004;70:38–44

Fussnoten

1 Honorardozent, Goethe-Universität Frankfurt am Main; Praxis Frankfurt

2 Gemeinschaftspraxis Frankfurt Main

3 Kaunas, Litauen, Kooperationspraxis


(Stand: 17.06.2015)

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